上饶铅山沪昆高速“8·19”一般道路交通事故调查报告docx

上饶铅山沪昆高速“8·19”一般道路交通事故调查报告2024年8月19日01时07分，在沪昆高速公路545Km+913m处（铅山县境内）发生一起客车侧翻事故，造成1人死亡、2人受伤，经济损失约150万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定及《江西省生产安全事故报告和调查评估办法》（赣府厅字〔2022〕38号）要求，事故发生后，铅山县人民政府立即成立了由县应急管理局、县交通运输局、县公安局交管大队、县总工会和江西省公安厅交通管理局高速公路交通警察总队直属五支队第四大队（以下简称四大队）等部门组成的上饶铅山沪昆高速“8·19”一般道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查询问、调阅资料和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。经调查认定，上饶铅山沪昆“8·19”一般道路交通事故是一起因驾驶员雨天驾驶车辆超速行驶，且驾驶的车辆轮胎胎冠花纹磨损不均匀、制动片接触面龟裂具有安全隐患，引发的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及人员概况1.涉事驾驶员：陈某某，贵CT3546号大型普通客车驾驶员，男，汉族，197*年*月*日出生。驾驶证准驾车型为A1A2，初次领证日期1996年9月5日，审验有效期至2025年9月5日。取得经营性道路旅客运输驾驶员从业资格证，初次领证日期2005年9月13日，有效期限至2026年3月1日。2.涉事车辆。贵CT3546号大型普通客车，系宇通牌/ZK6126HQA9，车辆识别代号LZYTATF61F1062859，使用性质为旅游客运，核定载客人数54人（实载45人）。车辆所有人为遵义神鹿高速运输有限公司正安分公司，登记地址：贵州省遵义市正安县凤仪街道文昌社区汽车客运站第二平台。初次登记日期2015年12月28日，检验有效期至2024年12月31日，2023年10月17日取得车辆运输证（编号为黔交运管遵义字520324001835号）。在中国人寿财产保险股份有限公司投保车辆保险：承运责任险有效期至2024年9月25日、车辆商业险有效期至2024年9月25日、车辆交强险有效期至2025年2月14日。经查询，该车注册以来变更登记两次，有5条交通违法记录（其中未系安全带1条、超速未达20%3条、超速20%以上未达50%1条），其中2024年7月13日1条超速未达20%和1条超速20%以上未达50%违法行为未处理。贵CT3546号大型普通客车检验检测情况：贵CT3546号大型普通客车转向系、前照灯光未检见不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》相关要求的情形；制动系该车左后轮制动片接触面龟裂，事故前不符合GB/T18274-2017《汽车制动系统修理竣工技术规范》第4.2.3.1条要求；行驶系左后、右后外轮胎胎冠花纹磨损不均匀、部分位置处花纹深度小于1.6mm，轮胎的胎面和胎壁上不应有长度超过25mm或深度足以暴露出轮胎帘布层的破裂和割伤，事故前不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第9.1.8条、第9.1.6条要求。事故发生前，行驶速度为：99Km/h。3.遵义神鹿高速运输有限公司正安分公司。2019年8月14日成立，营业期限：2019年8月14日至2049年8月13日，统一社会信用代码：91520324MA6HX1C7XN，类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），负责人：陈沐，经营范围：法律法规、国务院决定规定禁止的不得经营；法律法规、国务院决定规定应当许可（审批）的，经审机关批准后凭许可（审批）文件经营；法律法规、国务院决定规定无需许可（审批）的市场主体自主选择经营，为法人公司服务。涉及许可经营项目，就取得相关部门许可后方可经营。《道路运输经营许可证》黔交运管许可遵义字520324002353号，证件有效期至2028年6月6日，经营范围：县内班车客运，县际班车客运，市际班车客运，省际班车客运，县内包车客运，县际包车客运，市际包车客运、省际包车客运，县内旅游客运，县际旅游客运，市际旅游客运，省际旅游客运。4.正安县汽车客运站。2005年6月17日成立，统一社会信用代码：91520324914870010J，营业期限：2005年6月17日至无固定期限，类型：全民所有制，法定代表人：陈强，经营范围：法律法规、国务院决定规定禁止的不得经营；法律法规、国务院决定规定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营；法律法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营。道路旅客运输站经营，旅客票务代理；运输代理（不含航空客货运代理服务和水路运输代理）；保险代理业务；电动汽车充电基础设施运营；国内货物运输代理；邮件寄递服务；仓储服务；运输货物打包服务；停车场服务；机动车修理和维护；人力资源服务（不含职业中介活动，劳务派遣服务）；广告设计、代理；烟草制品零售；餐饮服务；住宿服务、汽车销售；汽车零配件批发涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营。《道路运输经营许可证》黔交运管许可遵义字520324002363号，证件有效期至2026年8月25日，经营范围：道路旅客运输站（一级站）。（二）事故发生经过2024年8月19日01时07分，驾驶人陈某某驾驶贵CT3546号大型普通客车由西往东方向行驶，途经沪昆高速公路545Km+913m（南线，上饶市铅山县境内）处时，该车车头向左偏移，车尾向右先与右侧水泥护墩刮擦，随后车头依次碰撞中央隔离栅、中央护栏后向右侧翻，造成驾驶人陈某某死亡、乘车人简某、彭某某受伤、车辆及高速公路路产不同程度受损的道路交通事故。（三）事故现场情况事故现场位于沪昆高速公路545Km+913m处，该路段呈东西走向，东往上饶方向，西往鹰潭方向，双向四车道，该路段限速80Km/h，路外正在改扩建施工，使用水泥护墩封闭应急车道，快车道白实线至路沿石宽56cm，快车道白实线宽20cm，快车道宽为370cm，快慢车道分界虚线宽15cm，慢车道宽为350cm，慢车道白实线宽10cm，慢车道白实线至右侧水泥护墩宽11cm，道路左侧为波形钢性护栏，右侧为水泥护墩，中间设有中央隔离带。道路平直无应急车道，无影响视线障碍物，沥青路面，潮湿，天气雨，夜间，现场控制为标志标线，546Km+13m处（距离事故现场100m）中央隔离带内设置“80”限速标志牌，546Km+150m处（距离事故现场237m）中央隔离带内设置“禁止超车”标志牌，546Km+300m处（距离事故现场387m）跨线桥上设置“80”限速标志牌。该路段正在改扩建施工，经梨东改扩建项目双侧加宽段硬路肩铣刨处理方案专家论证会意见，施工区域保通车道不应小于350cm，故该施工方案为使用水泥护墩封闭应急车道及部分慢车道，慢车道宽度减少20cm，致使慢车道宽度为350cm，符合论证会意见。（四）人员伤亡和经济损失情况事故共造成1人死亡、2人受伤以及一辆大型普通客车和高速公路路产受损。事故造成经济损失约150万元。（五）天气情况根据铅山县气象局资料显示，事故发生当日铅山县天气为雨（降雨量5.6mm），能见度较好，最大风速2.5m/s，气温25摄氏度。事故发生时天气为雨，路湿。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况8月19日01时09分，四大队接路面巡逻民警电话报告，沪昆546KM往浙江发现有拥堵，巡逻车被堵在后方，请通知前方驻点交通维护人员先去排查情况。01时10分，四大队通知547KM驻点交通维护员前往拥堵点巡查，与此同时，路面巡逻民警步行到达现场，并电话报告四大队现场客车侧翻，有人员受伤被困，需要消防、救护部门增援。（二）事故现场应急处置情况01时09分，四大队接到报案，立即通知消防、卫生部门前往救援，并将客车事故情况及时上报县政府。铅山县委政府领导高度重视，迅速启动应急处置预案。各部门按救援指挥、现场管控、事故勘查、舆情信息等工作职责有序开展应急处置工作。　　事故整体应急处置稳妥有序，伤者得到及时救治，死伤者家属抚慰工作同步跟进。三、事故原因分析（一）直接原因分析驾驶人陈某某雨天驾驶车辆超速行驶（事发路段最高限速每小时80公里，车速每小时99公里），且驾驶的车辆轮胎胎冠花纹磨损不均匀、制动片接触面龟裂具有安全隐患，导致车辆发生失控打滑，车头向左偏移，车尾越过慢车道边线先与右侧水泥护墩刮擦，随后车头依次碰撞中央隔离栅、中央护栏后向右侧翻，其行为与事故发生存在因果关系，是造成此次道路交通事故的直接原因。（二）相关检验检测和鉴定情况1.碰撞痕迹鉴定：贵CT3546号大型普通客车主要颜色为上白下蓝；前围距地面50—140cm处自前向后碰撞变形、破损，并可见绿色刮擦痕，符合与现场中央开口栅及护栏碰撞所致，二者痕迹特征相符，有对应的物资交换；车身右侧可见大面积摩擦痕，符合该车向右侧翻所形成的痕迹特征；车身右侧后部距地面44—102cm处可见横向擦碰变形、破损，与事故现场起始位置右侧新泽西墙擦碰痕迹在距地高度及空间上处于可接触范围，二者痕迹特征相符，有对应的物资交换；车身右侧后部上方最后一个车窗框下部自上向下变形，上部自下向上变形，并可见泥灰附着，符合该车向右侧翻时与现场新泽西墙碰撞挤压所形成；车身未检见新近其它车辆刮碰痕迹。综合车辆及车体痕迹勘验，可以确定该事故为一起发生在高速公路单方向右侧翻的道路交通事故。2.提取视频情况：共提取2段视频和1份GPS后台数据，查实事发前涉事车辆运行状态和事发时情况如下：（1）提取贵CT3546号大型普通客车视频数据反映：该车突然失控，车头向左偏移，指向中央护栏，驾驶人同时向右大幅度打方向。（2）提取贵CT3546号大型普通客车视频数据反映：事故发生时该车在慢车道行驶中向左偏移，未与其它车辆剐碰。（3）提取贵CT3546号大型普通客车视频数据反映：事发前驾驶人精神状态无异常。（4）调取贵CT3546号大型普通客车行驶轨迹数据，反映以下事实：贵CT3546号大型普通客车事发时处于行驶状态，事发车速为每小时99公里。（三）间接原因分析一是遵义神鹿高速运输有限公司正安分公司落实主体责任不实，对驾驶人安全教育和车辆日常安全运行监管不力；二是正安县汽车客运站对车辆出站检查形同虚设，未落实安全检查责任；三是客运车辆公司对车辆动态运行监管不力，未能及时发现车辆实时运行安全隐患并发出预警。（四）其他可能因素排除1.根据JTGH30-2016《公路养护安全作业规程》、JTG/T3392—2022《高速公路改扩建交通组织设计规范》和《梨东改扩建项目双侧加宽段硬路肩铣刨处理方案专家论证会意见》，虽然该路段交通组织符合施工道路技术标准要求，取得行政许可，并依法进行公示，但车道变窄，且在慢车道边线上立有反光锥桶，不可避免对行车造成一定影响。2.陈某某，近三年来未发生较大以上道路交通事故，经走访调查客运公司相关人员，陈某某生前无不良嗜好，经检测，排除陈某某酒驾、毒驾，经调查，对本次驾驶行程中无疲劳驾驶。四、有关责任单位存在的主要问题（一）遵义神鹿高速运输有限公司正安分公司。该公司未配备专职安全员；未依法建立全员安全生产责任制，安全生产制度不健全；公司安全例会形同虚设，企业负责人缺席安全生产例会；企业专职动态监控人员未按规定配备，客运车辆动态信息处理制度缺失、动态监控流于形式；未认真开展客运车辆、客运驾驶员、运营过程等安全生产各要素和环节的安全隐患排查，未建立安全隐患排查治理台账；管理不到位，出现报班驾驶员与实际当班驾驶员不相符，私自更换驾驶员，公司未落实安全生产主体责任。（二）正安县汽车客运站。该客运站负责人陈强未取得《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》；客运站管理不到位，出站口安全检查人员未认真履行出站客车安全检查职责，本次出车未认真核对贵CT3546客车驾驶员信息。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追究责任人员陈某某，贵CT3546客车驾驶员，在雨天驾驶机件不符合技术标准的车辆超速行驶，导致车辆发生失控打滑侧翻，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。（二）建议给予行政处罚的单位　　1.遵义神鹿高速运输有限公司正安分公司。公司未配备专职安全员，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款；未建立安全隐患排查治理台账，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款。对事故的发生负有重要责任，建议正安县人民政府有关部门依据相关法律法规对其进行行政处罚。2.正安县汽车客运站。该客运站负责人陈强未取得《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款，对事故的发生负有重要责任，建议正安县人民政府有关部门依据相关法律法规对其进行行政处罚；客运站车辆安全检查人员王某、余某未认真履行出站客车安全检查职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款。建议责成正安县汽车客运站按照汽车客运站相关管理规定，对其进行内部处理。六、事故防范和整改措施（一）深刻吸取教训，提高抓好道路交通安全的政治站位各相关部门和企业要深刻吸取该起道路交通事故教训，进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，充分认识抓好道路交通安全工作的重要性，严格落实“党政同责、一岗双责”要求，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各有关部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，守土有责、履职尽责，形成共治合力。（二）强化安全理念，进一步健全道路交通安全责任体系　　各相关部门和企业要时刻牢记并践行“人民至上、生命至上”的安全发展理念，加快跨省客运道路交通安全责任体系建设。要进一步厘清道路交通安全相关职能部门的安全管理职责，定期通报研究部署道路交通安全工作，做到守土有责、履职尽责，形成齐抓共管的良好局面。（三）坚持问题导向，全面落实道路交通安全各项措施各相关部门和企业要坚持问题导向，举一反三，聚焦“人车路企”风险隐患，全面落实“三个一律”要求，全力自查整改事故暴露出的有关问题，持续筑牢道路交通安全防线。交通运输部门要强化源头管理，严查严管客运企业存在的驾驶员安全培训教育不到位、安全隐患排查治理不彻底、安全管理缺位等问题。要督促客运站点严格落实“三不进站，六不出站”制度，加强对车辆动态监控、安全例检的管理检查。公安交警部门要强化路面交通秩序管控，加强重点违法行为整治力度。道路运输企业要建立健全安全生产管理机构和制度，全面落实安全教育培训、隐患排查治理、车辆动态监控预警等安全措施。因施工导致路面通行发生变化，要在设计规划时着重考虑通行安全措施，最大程度增加诱导提醒设施，业主、养护部门要加强巡查，及时排查隐患。要加强安全管理，坚决杜绝放任车辆不按规定路线行驶和超范围经营问题发生。（四）突出宣传教育，持续营造我要安全的交通安全氛围　　各相关部门要结合此次事故教训，加大宣传警示教育力度，组织辖区内运输企业、重点人员进行学习，增强安全意识。同时，结合精神文明创建、“三个一律”风险隐患治理等，针对不同层次、不同地域、不同群体开展安全文明出行宣传，内化于心、外化于行，推动“要我安全”理念自觉转变为“我要安全”理念，让安全文明交通在全社会蔚然成风。上饶铅山沪昆高速“8·19”一般道路交通事故调查组 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