海口龙华椰海大道美君仓储部“319”物体打击一般生产安全责任事故调查报告docx

海口龙华椰海大道美君仓储部“3.19”物体打击一般生产安全责任事故调查报告2023年3月19日17时24分左右，在海南省海口市龙华区城西镇苍西村美君仓储部发生一起物体打击事故，造成1名工人死亡，直接经济损失90万。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，区政府成立了由区应急管理局牵头，区纪委、区总工会、区政府办、城西镇人民政府、区住建局、市市场监督管理局龙华分局、市综合行政执法局龙华分局、市公安分局龙华分局、城西派出所等相关部门人员组成的“3.19”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。邀请龙华区人民检察院参加事故调查工作。现将调查有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况1.海口龙华椰海大道美君仓储部（以下简称“美君仓储部”），类型：个体工商户，成立日期：2014年04月11日，营业期限至：无固定期限，营业地址：海口市龙华区椰海大道南侧椰海粮油加油站旁5号，统一社会信用代码：92460106MA5RYB604Q，经营者：朱秀英(身份证：33252**********523)，经营范围：仓储服务。2.海南中叉机械设备有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2014年04月11日，营业期限至：2034年04月10日，营业地址：海南省海口市秀英区椰海大道景山学校南侧，统一社会信用代码：914601000964043085，法定代表人：叶清松，经营范围：叉车配件销售。（二）设备情况设备概况：该叉车由安徽全柴动力公分有限公司制造，为平衡重式叉车，发动机型号为中联FD30-C,产品编号为Q150876463H,额定载重量3吨，出厂日期：2015年06月01日，出厂编号为6010520090。朱秀英与海南中叉机械设备有限公司于2016年01月20日在海口签订购销合同。该叉车于2021年03月11日办理非道路移动机械备案登记证，登记单位为海南省生态环境厅，机械环保代码为2-MA001002,事发时未办理特种设备使用登记，无年检记录。事故发生后，叉车于2023年4月14日取得叉车定期（首次）检验报告（报告编号：00ZYCJ-202304-0072），下次检验日期为2025年4月13日；2023年5月6日办理特种设备使用登记证（编号为车11琼B00900（23））。（三）涉事门框情况门框品牌：百年明牌；工艺名称：四开子母；款式：CX-201立体拼接加高块；宽边方向：平面内右平边；规格：3240毫米x2900毫米， 墙体260毫米；单个重量约为100千克。（四）现场勘查情况事故发生道路：024乡道宽约6米，南北走向；事故地点位于城西镇苍西村024乡道与美君仓储部仓库拐角处约6平米的砂石地面上；距路口矮房墙体东侧约0.95米处有一扇蓝色门框倒放，门框长3240毫米，宽2900毫米，门框宽边位于西侧，宽260毫米；门框西北角约0.8米处有一直径为20厘米的电线杆，门框东北角约1米处有一直径约为18厘米的树木，电线杆与树木间相距约为3米；门框西南角距矮房墙体约1.5米。（五）事故有关人员情况1.李富灵，男，汉族，1977年5月6日出生，四川宣汉人，身份证号：51302**********393，是美君仓储部的货物搬运工人，主要负责货物搬运工作，事故死者。2.叶长孝，男，汉族，1989年5月28日出生，海南定安人，身份证号：46002**********617，是美君仓储部的搬运工人，主要负责货物搬运工作、驾驶叉车，未持有驾驶机动工业车辆的操作证，现场目击者。3.卢安候，男，汉族，1986年10月5日出生，广西靖西人，身份证号：45262**********410，是美君仓储部的搬运工人，主要负责货物搬运工作。4.朱秀英，女，汉族，1968年6月21日出生，浙江前仓人，身份证号：33252**********523，是美君仓储部的经营者。5.钟燕，女，汉族，1992年12月22日出生，重庆渝北人，身份证号：50011**********981，是美君仓储部的前台。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2023年3月19日，叶长孝与李富灵从客户的半挂货车上将5扇门框卸货，并将5扇门框一同竖立靠放在城西镇苍西村024乡道与美君仓储部仓库拐角处约6平米的砂石地面的电线杆与桃花心木一侧，涉事门框为靠放在最里面的一扇门框，其宽边倚靠电线杆，另一边倚靠树木。2023年3月19日17时22分，在海口市龙华区椰海大道苍西村美君仓储部仓库，李富灵与叶长孝正在进行门框搬运工作。事故发生前，叶长孝已驾驶叉车将靠放在电线杆与树一侧5扇门框中的最外侧一扇装上货车，随后将第二和第三扇门框移动到一旁运输货车的后门堆放。17时23分33秒，叶长孝驾驶叉车向美君仓储部仓库与乡道024的交界路口处靠放有门框的地点行驶，李富灵步行跟随在叉车一旁，共同前往门框靠放处。17时24分，叶长孝将靠在树木与电线杆一侧的第四扇门框叉起，李富灵站在电线杆与树木后辅助叶长孝作业。叶长孝倒车回仓库时忽然听到有声响传来，后头查看发现靠放门框处一扇蓝色门框倾倒，站在附近的李富灵被砸倒，头部流血倒在门框内。（二）事故救援情况事发后，叶长孝立即将情况告知工友卢安侯与前台钟燕，随后拨打了120急救电话。约20分钟后120赶到现场将李富灵送往海南医学院第二附属医院，经抢救无效死亡。城西镇政府、区应急管理局、城西派出所等先后赶到事故现场进行调查处理。事发后，美君仓储部与李富灵家属就其死亡赔偿问题达成一致并签订人民调解协议书，向其家属支付90万元整,李富灵家属情绪稳定，善后工作顺利完成。三、事故原因和性质调查组调取了美君仓储部与024乡道交界路口处摄像头的事发监控录像，以及海口市120急救中心急救病历载明：右眼上眶可见长约5cm挫裂伤；海南医学院第二附属医院24小时内入院死亡记录的死亡诊断载明：1.失血性休克 2.心脏停搏复苏成功 3.凝血功能障碍 4.呼吸心跳骤停 5.开放性颅脑伤特重型 6.脑脊液鼻漏 7.脑脊液耳漏 8.鼻出血。调查组对事故现场进行了勘验，并对目击者、经营者、工友等进行了询问。查明事故发生原因如下：（一）事故原因1.直接原因门框货物靠放状态不稳定存在安全隐患，且李富灵安全意识淡薄，在辅助叶长孝使用叉车搬运门框时未注意剩余门框叠放情况，且站立位置不当，未能及时避让倾倒的门框，导致其被倾倒的门框砸中头部，经送医抢救无效死亡。2.间接原因美君仓储部未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。（二）事故性质 经调查认定，“3.19”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议（一）事故责任单位及处理建议海口龙华椰海大道美君仓储部未能严格督促李富灵等作业人员严格执行本单位的安全生产操作规程，对作业过程中存在的事故隐患未能及时发现并排除，对此次事故的发生负有间接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议海口市综合行政执法局龙华分局对其进行行政处罚。（二）事故责任人及处理建议1.李富灵，男，46岁，安全意识淡薄，对辅助搬运作业过程中产生的安全隐患辨识不足，且没有采取有效的安全防范措施，导致其被倾倒的门框砸中头部身亡。李富灵对此次事故的发生负有主要责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究其责任。2.叶长孝，男，33岁，在未取得驾驶机动工业车辆操作证的情况下驾驶叉车进行作业。以上行为违反了《机动工业车辆安全规范》（GB 10827－1999）第14.2.1条第一款之规定，建议移交海口市市场监管局龙华分局依法处理。（三）有关处理建议建议调查组各有关部门按照相关法律、法规对相关责任单位、责任人进行行政处罚和责任追究。五、事故防范和整改措施1.海口龙华椰海大道美君仓储部应从这起事故中深刻吸取教训，切实履行安全生产主体责任，加强相关法律法规学习，严禁无操作证人员驾驶机动工业车辆，大力提高从业人员安全生产意识和事故防范能力，杜绝类似事故发生。2.海口市市场监督管理局龙华分局要加大对特种设备的安全管理和监督，举一反三，对排查发现的安全隐患问题要及时督促企业或个体工商户整改，对存在的违法违规行为要依法依规进行处置。3.城西镇政府要积极开展工作巡查，联合行业部门开展各类专项整治，加强辖区安全生产宣传教育，通过发放宣传资料、悬挂宣传条幅、现场警示等多种形式，普及特种作业及特种设备知识，提高企业及群众防范意识。“3.19”物体打击事故调查组