金昌市金川区金川集团股份有限公司三矿区“716”一般冒顶片帮事故调查报告docx

金昌市金川区金川集团股份有限公司三矿区“7.16”一般冒顶片帮事故调查报告               2023年7月16日19时07分，金川集团股份有限公司三矿区采矿二工区凿岩台车在1330分段III盘区六分层22#进路打锚杆眼过程中，发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡。事故发生后，金川集团股份有限公司向金昌市应急管理局报告了事故情况。接报后，市应急管理局立即组织人员赶赴事故现场进行勘查。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），金昌市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会参加，相关安全专家参与的事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式进行综合研判分析，查明了事故经过、应急处置、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，经调查认定，金川集团股份有限公司三矿区“7.16”事故是一起因人员违章操作造成的一般生产安全责任事故，事故类型为冒顶片帮事故。一、事故基本情况（一）事故单位基本情况    金川集团股份有限公司三矿区（以下简称三矿区），成立于2002年1月，是一家集井下铜镍矿石开采、露天砂石、石英石开采的大型矿山企业，是金川集团公司下属二级单位，现有职工1312名，下设8个业务科室，13个工区。持有金昌市应急管理局颁发的《安全生产许可证》，编号为：（甘）FM安许证〔2021〕金0009号，三矿区日常安全生产工作由1名矿长、1名党委书记兼副矿长、1名副矿长，1名技术总工，3名技术副总工构成，主要负责人、安全管理人员均已取得安全管理人员资格证书，员工三级安全教育能够按照相关要求开展。（二）矿区地质概况事故发生地为1330分段III盘区六分层22#进路内，地质勘察表明，该区域工程地质条件相对复杂，进路末端靠近矿体下盘，或伴有岩体蚀变，事故发生处岩石节理发育，整体性较差，局部区域穿插的小岩体、薄层泥质岩体以及矿体以互层形式呈现，但未见明显的强蚀变现象。（三）回采设计及施工情况通过现场勘察，1330分段III盘区六分层22#进路靠近矿体下盘且与IV盘区相邻，因IV盘区正在回采第四分层，两个盘区高差约为9m，22#进路设计长度39m、目前已回采至19.5m处，进路掌子头顶板右侧拱角与IV盘区相邻处局部出现无假顶。事故发生时作业人员正在打锚杆眼准备进行喷锚网支护，在台车打眼作业期间，距进路掌子头1.2m处左侧岩体发生片帮，片帮体呈倒梯形、片帮量约1.5立方米。（四）现场支护情况    根据《机械化下向分层水平进路胶结充填采矿法技术标准》（Q/YSJC-GY06-2006）第5.8条规定，回采有假顶进路时，原则上不支护，若有假顶进路两帮矿石破碎、滑面大，则采取素喷或喷锚网支护。通过现场查勘，22#进路两帮已进行了素喷支护，现场垮落体新鲜面显示，22#进路左帮岩石较完整但岩体内部存在大型结构面、且其产状向进路掌子一侧展布，滑面隐蔽性强、辨识难度大。二、事故应急处置情况（一）事故经过2023年7月16日7时30分许，班长王军和带班长徐创金组织排班会，会后王军负责Ⅰ盘区的生产安排，徐创金负责对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ盘区的巡查检查，事故当日工区值班员是技术员侯凯，带班下井矿领导是副总工程师王军。17时许，王军和马斌到22号进路看安全状况，确认无异常后，王军驾驶凿岩台车进入22号进路右拱角打锚杆眼。刚开始王军在车下，马斌在车上，打了近20个眼，之后由王军驾驶凿岩台车打眼（马斌坐在车上）。19时许，王军作业时钎杆打滑，马斌就从左侧下车查看打滑情况（王军在车上看见马斌下车并未制止），在走到距掌子面1.2米处，马斌左帮矿石突然发生垮塌，将马斌埋住。（二）救援过程    马斌被埋住后，王军立即下车，试图救出马斌，但因矿石太大无法搬动，王军喊马斌，但没有应答。王军立即跑到Ⅲ盘硐室叫徐创金等人过来救人，并电话向工区报告事故情况，半个小时左右，工区主任王建军等人赶到现场，部署开展救援工作，之后金川公司矿山救援队也到达现场，救援人员使用工具搬开矿石，救出马斌后紧急送往医院急救。22时5分，马斌经金昌市中心医院抢救无效死亡。（三）事故现场情况1.片帮矿石描述。片帮点上部为超基性岩型硫化镍贫矿石（SN-A2），矿石有明显的蛇纹绿泥透闪石化蚀变现象，岩石稳定性较差，下部为辉绿岩脉穿插于超基性岩型硫化镍贫矿中（厚度0.5—1.0m），呈透镜状产出。2.构造破碎带描述。由于成矿后期辉绿岩脉侵入产生的蚀变，片帮点下部发育有一条宽度0.5m的构成破碎带，主要成分为蛇纹石、绿泥石。3.节理描述。矿岩节理发育，主要有两组：①走向压性节理：节理面光滑平直，一般呈闭合状态，延伸较远。②扭性节理：较发育，节理面平直，延伸较远。4.垮落体描述。现场垮落体由滑面失稳滑移所致，垮落量约1.5立方米，垮落岩石为贫矿石。垮落体呈倒梯形，稳定性差，滑面产状向进路掌子内侧展布，隐蔽性较强，辨识难度大。（四）人员伤亡和直接经济损失    事故造成1人死亡（马斌，男，汉族，26岁，金川集团有限公司三矿区职工），事故直接经济损失64万元。（五）事故应急处置评估事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后金川集团股份有限公司三矿区主要领导、带班领导能够第一时间到达现场指挥救援，市应急管理局主要领导在接到事故报告后迅速赶赴事故现场，科学应对做好应急处置和舆情管控工作，相关工作平稳有序。三、事故原因分析（一）事故直接原因作业人员违反金川集团股份有限公司三矿区《井下凿岩台车司机安全操作规程》（3.5：凿岩台车打眼过程中严禁他人在台车大臂下走动或停留）和《三矿区零伤害安全管控高压条款》第十六条红区作业保命条款（人动车不动，车动人不动），在凿岩台车打锚杆眼过程中，马斌违规下车，是导致事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1.III盘区下盘边缘接触带附近岩石条件复杂、稳定性差，矿岩破碎、节理发育，作业前安全检查不彻底，是导致事故发生的间接原因。2.二工区在督促落实师徒（王军和马斌签订有《基础入职导师带徒协议》）联保互保责任落实不到位，王军在发现马斌下车后，没有及时阻止，是导致事故发生的又一间接原因。    3.二工区在事故作业面凿岩台车进入前，前一班次作业人员进行了检撬和水泥素喷加固，但是素喷后不到12小时在就对面的43#进路进行了爆破作业（与事故掌子面相距不到20米），加剧了矿石结构面分裂，是导致事故发生的又一间接原因。四、有关责任单位存在的主要问题事故的发生暴露出企业在主体责任落实上还存在短板，对新入职员工的导师带徒教育上还存在现场监护作用发挥不明显，对岩体破碎区域回采时还存在隐患问题分析不透彻，防范措施落实不到位，人员“三违”行为禁而不绝等问题。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议1.马斌，金川集团股份有限公司三矿区二工区凿岩台车驾驶员，违反《井下凿岩台车司机安全操作规程》和《三矿区零伤害安全管控高压条款》的有关规定，作业期间擅自下车，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。2.王军，金川集团股份有限公司三矿区二工区班长，违反《井下凿岩台车司机安全操作规程》和《三矿区零伤害安全管控高压条款》的有关规定，落实《基础入职导师带徒协议》中联保互保责任不到位，发现马斌违规下车未及时制止，对事故的发生负有直接领导责任，建议金川集团股份有限公司三矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，对王军给予行政记过处分。    3.王建军，金川集团股份有限公司三矿区二工区主任，对《井下凿岩台车司机安全操作规程》和《三矿区零伤害安全管控高压条款》制度落实不严格，未严格执行红区管控的相关措施，对事故的发生负有领导责任，建议金川集团股份有限公司三矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，对王建军给予行政记过处分。4.徐创金，金川集团股份有限公司三矿区二工区值班长，事发当日对进路凿岩和爆破现场安全风险辨识不到位，对凿岩台车作业现场督促检查不到位，对事故的发生负有责任，建议金川集团股份有限公司三矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，对徐创金给予行政警告处分。5.何鹏，金川集团股份有限公司三矿区二工区副主任，分管安全生产、安全培训、充填等工作，对《井下凿岩台车司机安全操作规程》和《三矿区零伤害安全管控高压条款》制度落实不严格，未严格执行红区管控的相关措施，对事故的发生负有领导责任，建议金川集团股份有限公司三矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，对何鹏给予行政警告处分。6.朱正泽，金川集团股份有限公司三矿区副总工程师，包抓采矿二工区，对1330分段施工过程中地质条件复杂的情况重视不足，监督检查不到位，对事故的发生负有领导责任，建议金川集团股份有限公司三矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，对朱正泽给予行政警告处分。    7.王小平，金川集团股份有限公司三矿区矿长，企业安全生产第一责任人，督促落实矿山安全规章制度不严格，开展安全教育培训不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条，对事故的发生负有重要领导责任。建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，对王小平给予2022年度收入40%罚款的行政处罚。（二）对事故责任单位的处理建议金川集团股份有限公司三矿区，落实企业安全生产主体责任不到位，未严格执行红区管控的相关措施，对人员“三违”行为纠治不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条，对事故的发生负有主体责任。建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，对金川集团股份有限公司三矿区给予行政处罚。六、事故整改和防范措施为强化企业安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，深刻吸取教训，着力强化企业安全生产主体责任堵塞安全管理漏洞，提出以下建议：（一）全面落实企业主体责任。金川集团公司三矿区要严格履行安全生产管理职责，进一步树牢安全发展理念，加强对班长、值班长、工区值班员等一线管理人员的教育培训，不断提升一线管理人员的隐患辨识能力和应急处置能力，将事故隐患发现在前处置在前。    （二）全面提升人员安全意识。在全矿范围就红区管控措施进行强化学习，在抓好对人的不安全行为管控的同时，加强对物的不安全状态和作业环境的管理，进一步细化和规范高风险作业区域凿岩台车作业流程，明确台车司机安全风险辨识要素，对矿体素喷前的用料配比、固化时间、保护措施、检查要求进行明确和细化，确保防范措施取得应有的成效。（三）全面改进技术防范措施。三矿区要认真剖析事故教训，有针对性的开展地质条件监测，对岩石破碎、节理发育、节理面大、蚀变强烈的地段进行重点管控，加强对地质条件复杂区域工程质量的有效管控。在每个循环作业开始前，先对作业点进行安全风险评估，实时观察进路两帮岩体变化情况，在严格执行“三检三撬”要求的同时，还要在采场岔口等暴露面较大、矿岩条件复杂区域，同步采用喷锚网和U型钢拱架支护，在岔口两侧分别架设钢拱架托顶，减弱或消除应力集中现象，尽最大限度保障作业安全。                                                                                                                                                                                                                                                                       金昌市政府事故调查组                                                                                                                                                                     2023年8月24日