武汉市第六医院“12·15”一般高坠事故调查报告docx

武汉市第六医院“12·15”一般高坠事故调查报告               2020年12月15日13时左右，武汉市第六医院(江岸区香港路168号)基础部行政楼加固项目，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。按照《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，区政府成立“12.15”一般高坠事故调查组，区应急管理局主要负责人任组长，区应急管理局、区监察委、区公安分局、区总工会等单位人员参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、查阅资料、询问调查有关人员，查清事故发生经过和原因，认定事故性质和责任，提出对事故相关责任单位和责任人处理意见，事故防范措施和整改建议。现将有关调查情况报告如下:一、事故发生单位概况(一)建设单位    江汉大学附属医院(武汉市第六医院):统一社会信用代码是12420100441355966B，法定代表人刘建华，住所是武汉市江岸区香港路168号。(二)施工单位1、中武建设集团有限公司:统一社会信用代码91420000695309169W，类型是有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人方艳平，注册资本5千万，成立日期2009年9月29日，住所是武汉市汉阳区琴断口朱家亭特1号(后襄河北路59号)，经营范围是建筑工程、建筑幕墙工程、建筑装饰工程等。2、武汉市蔡甸区谭运海建筑劳务工程队:个体工商户，统一社会信用代码是92420114MA4E2MGU5F，经营者谭运海，注册日期是2020年5月26日，经营范围是建筑劳务分包、园林绿化工程、园林景观工程、市政工程等。(三)监理单位圣弘建设股份有限公司:统一社会信用代码915105217469129705，类型是股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，法定代表人郭彬，注册资本6010万，住所是泸县方洞镇中心街92号，经营范围是工程勘察设计，工程造价咨询、工程监理、工程招标代理等。    二、事故经过及救援处置情况(一)事故经过12月15日13时左右，武汉市第六医院基础部行政楼加固项目工地，武汉市蔡甸区谭运海建筑劳务工程队的两名工人(郑某安、李某安)未遵守高处作业安全操作规程(未戴安全帽、系安全绳)，在高10米的楼板上用大锤进行拆除作业，施工过程中大锤敲击的楼板突然断裂，李某安后退躲闪时两脚踩空，身体从3楼约高度坠落到一楼地面石块上，头部出血，后被送往六医院急诊科进行救治，于12月15日13时40分抢救无效死亡。死者:李某安，男，56岁，湖北宜城人，系武汉市蔡甸区谭运海建筑劳务工程队工人，工资由谭运海按每天200元支付，李某安施工时未采取任何防护措施。工程概况:武汉市第六医院在2020年9月10日与中武建设集团有限公司签订《武汉市第六医院基础部行政楼加固项目合同》，与圣弘建设股份有限公司签订《建设工程监理合同》。中武建设集团有限公司将具体施工业务承包给武汉市蔡甸区谭运海建筑劳务工程队，由工程队负责人谭运海组织人员进行施工，双方于2020年9月12日签订《武汉市第六医院基础部行政楼加固项目劳务分包合同》。    武汉市第六医院基础部行政楼加固项目没有到区建设部门进行登记报备，此项目2020年9月20日开始施工，11月中旬全部完工，楼板拆除施工作业属于行政楼加固项目以外追加的施工作业，发生事故时施工现场未设置安全监理。(二)现场处置接到事故信息后，区应急管理局、西马街道办事处、西马派出所相关人员立即赶到现场，在对现场进行勘验、拍照和初步查验后，采取以下几项措施:一是西马街派出所立即控制相关人员，并展开前期调查询问;二是西马街道办事处积极督促该企业开展事故防范工作，防止同类事故重复发生;三是成立善后协调组，由西马街道办事处负责协调处理善后事宜;四是成立“12.15”事故调查组，全面开展事故调查，查清事故原因和责任，提出整改措施和处理意见。    (三)善后赔付经西马街司法所多次调解协商，施工方与死者家属于2020年12月25日达成赔偿协议，由施工方给死者家属一次性支付86万元赔偿金。目前，死者遗体已经火化并安葬。三、事故发生的原因和事故性质(一)事故发生原因1、直接原因死者李长安，未遵守高处作业安全操作规程(未戴安全帽、系安全绳)，在高10米的楼板上用大锤进行拆除作业，是导致本起高坠事故发生的直接原因。2、间接原因(1)武汉市蔡甸区谭运海建筑劳务工程队，未遵守《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定的职责，未检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，施工作业现场安全管理不到位，作业现场没有配备安全员，高处作业人员在没有戴安全帽、系安全绳的情况下使用大锤进行楼板拆除施工作业是本起高坠事故的间接原因。    (2)武汉市蔡甸区谭运海建筑劳务工程队负责人谭运海，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的职责，作为工程队的负责人未能督促检查本单位安全生产工作，及时排除生产安全事故隐患，致使施工现场管理混乱，在无安全员，无任何防护措施，使用大锤进行楼板拆除施工作业是导致本起高坠事故的间接原因。(3)中武建设集团有限公司，未遵守《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定的职责，施工前未检查本单位安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。作业现场没有配备安全员，高空作业人员在没有戴安全帽、系安全绳的情况下使用大锤进行楼板拆除施工作业是导致本起高坠事故的间接原因。(4)武汉市第六医院未认真履行职责，未对工程施工单位的安全生产工作进行监督管理，未督促施工单位及时排查生产安全事故隐患和加强安全防护工作是导致本起高坠事故的间接原因。(二)事故性质    事故调查组通过对事故的调查认定:这是一起致一人死亡的一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)武汉市蔡甸区谭运海建筑劳务工程队，未遵守《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定的职责，未检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，施工作业现场安全管理不到位，作业现场没有配备安全员，高处作业人员在没有戴安全帽、系安全绳的情况下使用大锤进行楼板拆除施工作业，对本起事故发生负有不可推卸的责任，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定对其予以处罚。(二)武汉市蔡甸区谭运海建筑劳务工程队的负责人谭运海，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的职责，作为工程队的负责人未能督促检查本单位安全生产工作，及时排除生产安全事故隐患，致使施工现场管理混乱，在无安全员，无任何防护措施，使用大锤进行楼板拆除施工作业，对本起事故的发生负有主要领导责任。建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，对其处上一年年收入30%的罚款。    (三)中武建设集团有限公司，未遵守《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定的职责，施工前未检查本单位安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。作业现场没有配备安全员，高空作业人员在没有戴安全帽、系安全绳的情况下使用大锤进行楼板拆除施工作业，对本起事故的发生负有领导责任。建议:一是由应急管理局对中武建设集团有限公司法定代表人方艳平进行约谈;二是责成中武建设集团有限公司对项目经理李源华作撤销职务的处理，并将本事故的整改报告和对李源华的处理情况在本报告批复后7个工作日内报区应急管理局。(四)武汉市第六医院未认真履行职责，未对工程施工单位的安全生产工作进行监督管理，未督促施工单位及时排查生产安全事故隐患和加强安全防护工作，对本起事故发生负有不可推卸的责任。建议:一是由区应急管理局对六医院院长刘建华进行约谈;二是责成该单位对分管副院长吕建明进行诫勉谈话;三是责成该单位对总务科科长陈莉作通报批评和调离工作岗位的处理。并在本报告批复后10个工作日内，将对相关人员的处理情况和整改报告报区应急管理局。    (五)相关街道和职能部门履职情况，建议移交区纪委监委进行调查处理。五、事故防范和整改措施(一)武汉市蔡甸区谭运海建筑劳务工程队应深刻吸取事故教训，认真履行主体责任，严格按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，加强施工现场的安全管理，加强员工劳动防护，加强对从业人员的宣传教育和培训力度，确保施工现场作业安全，坚决防止同类事故的再次发生。(二)中武建设集团有限公司应广泛开展对本起事故的警示教育，深刻吸取事故教训，进一步加强对分包单位的安全管理，并定期开展安全检查、及时发现承包单位现场作业时存在的安全问题，确保不再发生类似生产安全事故。(三)武汉市第六医院应深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任，以本起事故作为案例，认真组织开展《中华人民共和国安全生产法》的宣传学习，加强建筑、装修工程的安全管理，督促施工(承包)单位认真开展建筑施工和检维修施工作业的现场安全管理，确保本院不再发生亡人生产安全事故。