大亚湾开发区西区街道惠州市二雷装饰工程有限公司“11·30”事故调查报告docx

大亚湾开发区西区街道惠州市二雷装饰工程有限公司“11·30”事故调查报告　　2020年11月30日18时20分，大亚湾西区街道润丰四季小区一房屋装修过程中发生一起坠落事故，造成1人死亡。　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，区管委会立即成立了大亚湾开发区西区街道惠州市二雷装饰工程有限公司“11·30”事故调查组（以下简称“调查组”），由区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任调查组组长，成员由区纪检监察机关、群团工作部、公安局、安监分局、住建局、人社局、西区街道办等部门人员组成，并聘请相关专家参与。　　调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、谈话笔录、事故原因分析、专家论证等多种方式进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：　　调查认定，大亚湾开发区西区街道惠州市二雷装饰工程有限公司“11·30”事故是一起一般生产安全责任事故。　　一、基本情况　　（一）小区基本情况    　　润丰四季小区备案名“润丰居”，地址为惠州市惠阳区龙山七路与新溪路交叉路口西侧，总建筑面积30213.73平方米，总户数231户，于2013年8月份通过协议选聘方式选聘深圳市彩生活物业管理有限公司，该小区于2015年9月交房。　　（二）相关单位情况　　1.装修公司：惠州市二雷装饰工程有限公司（以下简称二雷装饰公司）；法定代表人：雷勋清；统一社会信用代码：91441300MA4UMTPP4H；经营范围：室内外设计及装饰工程；水电安装工程；园林绿化工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）　　2.房屋产权人：陈习琴（以下简称户主）；户主2019年8月购买润丰居1栋2单元403房（以下简称403房），于2019年11月过户到其名下；户主丈夫为程国巨，是深圳市彩生活物业管理有限公司员工。　　3.物业管理公司：深圳市彩生活物业管理有限公司惠州大亚湾分公司（以下简称彩生活惠州大亚湾分公司）；负责人：王凤春；统一社会信用代码：91441300666506948Q；大亚湾区房管局是该物业管理公司的监管单位，主要职责是实施对物业的宏观管理。　　（三）工程施工基本情况　　2020年11月12日，户主经朋友介绍委托二雷装饰公司负责403房的装修工程，并与二雷装饰公司通过口头协商方式确定包含铺贴瓷砖、更换厨房窗户等的装修内容，然后陈习琴及其丈夫程国巨与二雷装饰公司负责人雷勋清一同到润丰居物业处进行口头报备，未书面报装、未缴纳押金和签订相关协议；    　　11月20日，二雷装修公司到市场商铺定制窗户并进行更换，窗户框架更换后未安装玻璃，现场未设置安全防护措施；　　11月22日，当事人汪应兰及其丈夫张际刚进场，进行瓷砖铺贴工作；11月30日当事人汪应兰在擦拭厨房瓷砖时，不慎从厨房窗户坠落至二楼架空层处发生事故。　　（四）死者基本情况　　死者：汪应兰，女，47岁，汉族，工种:瓦工，所属单位：惠州市二雷装饰工程有限公司。　　二、现场勘查情况　　（一）下坠位置　　当事人下坠位置位于西区街道润丰居小区403房厨房南侧窗边处。　　（二）下坠位置具体情况　　1.厨房及窗户情况　　经现场勘查，润丰居小区403房厨房整体长5.40m，宽1.50m，高2.88m。厨房目前正在装修，立面墙壁瓷砖铺贴已完成90%，地面未施工；厨房南侧临边处采用铝合金窗封闭，目前窗户未安装玻璃，窗户下层为两开口结构，窗口高约0.90m，宽约0.71m；中层为三开口结构，窗口高约1.20m，从左到右宽度分别约为0.51m、0.51m、0.25m；上层为两开口结构，窗口高约0.46m，宽约0.71m    　　2.厨房内其他情况　　经现场勘查，厨房东南角有一放置在地面水管上的涂料桶，桶高约0.40m，桶边距厨房窗边约0.25m，桶底部不稳；涂料桶西正北侧约0.28m处有一装有水泥的塑料桶。涂料桶正前方墙面瓷砖上有未擦净的水泥痕迹，右侧铝合金窗第二层横梁上有一散落状水泥痕迹。　　（三）下落高度及坠落位置　　1.下坠高度　　经现场勘查，当事人自润丰居小区403房厨房下坠至1栋2单元架空层花坛内，下坠高度约8.65m　　2.坠落位置情况　　经现场勘查，当事人坠落位置位于1栋2单元架空层花坛内。花坛宽约1.85m，长约3.20m，花坛栏杆高约1.35m。花坛地面铺有鹅卵石，地面左前方有一摊血迹，血迹距左侧墙面约0.75m，距花坛边约1.04m，血迹旁有一水平尺，水平尺上有水泥痕迹。　　三、事故经过、应急救援和善后处置情况　　（一）事故经过　　2020年11月30日18点20分，二雷装饰公司员工张际刚在大亚湾西区润丰居小区403房厨房进行墙面瓷砖铺贴作业，汪应兰（当事人）在其背后4m左右的地方踩着涂料桶，使用水平尺顶着毛巾进行瓷砖擦拭作业。突然张际刚听到重物摔下的声音，其转头看去发现汪应兰不见了，随后其跑到楼下，在架空层发现了还有意识的汪应兰，看到她额头处有一处明显创伤，随后张际刚拨打了120急救电话，120到达后将汪应兰送往了惠亚医院，经抢救无效后宣布当事人死亡。    　　（二）应急救援情况　　11月30日20:27，区110指挥中心报告：18:20，一工人在西区润丰居1栋2单元403房擦拭玻璃过程中摔下受伤，送往中大惠亚医院抢救无效后死亡。区总值班室立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区安监分局、房管局、住建局、网信办及西区街道办等单位赶赴现场处置。　　（三）应急处置评估　　经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时，各部门反应迅速、响应及时、处置有效。　　（四）事故的善后处理情况　　目前，善后工作已处理完毕。　　（五）事故直接经济损失　　事故造成1人死亡，直接经济损失人民币15万元。　　四、事故原因　　（一）直接原因    　　经调查认定：汪应兰安全意识不足，站在放置不牢的涂料桶上进行擦拭作业，失稳从未装玻璃的窗口坠落至架空层，经抢救无效死亡是本次事故的直接原因。　　（二）间接原因　　1.当事人汪应兰风险隐患辨识能力不足，未采用专用登高用具作业，存在冒险作业行为。　　2.二雷装饰公司企业安全生产主体责任不落实，未对汪应兰和张际刚进行安全生产教育和培训，保证他们具备必要的安全生产知识，掌握其岗位安全操作技能；未建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除润丰居403房厨房窗户未安装玻璃存在高坠的事故隐患；未为汪应兰和张际刚提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。　　3.二雷装饰公司主要负责人雷勋清履职不到位，未建立本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未能检查发现并消除润丰居403房厨房窗户未安装玻璃存在高坠的事故隐患。　　4.彩生活惠州大亚湾分公司内部管理混乱，内部员工程国巨及其妻子陈习琴未经申报登记，私自委托装饰装修公司进行润丰居403房的装饰装修工程；日常检查巡查不到位，未检查发现403房正在进行装饰装修工程，导致未组织开展对润丰居403房安全隐患排查。　　五、监管部门履职情况    　　根据惠州大亚湾经济技术开发区房产管理局“三定方案”，区房管局是润丰居小区物业管理活动的监督管理单位。　　2016年以来，区房管局每年度均与物业项目负责人签订安全生产责任书，自2020年起，根据《关于全面清理规范“一票否决”和签订责任状事项的通知》的文件要求不再与物业公司签订安全生产责任书；2020年会同区公安局、消防大队、文明办、督查办等部门组织区内物业服务企业负责人、项目负责人召开安全生产会议11次；聘请第三方专业安全评估机构制定了《大亚湾区物业小区小散工程和零星作业安全监管工作指引》；为指导和规范物业企业做好小区内装饰装修活动，制定了《大亚湾区物业小区小散工程或零星作业开工申请表》、《小散工程或零星作业安全生产告知书》等文件。　　调查组认定大亚湾区房管局监管工作履职基本到位。　　六、事故的性质　　经事故调查组调查后，认定该起事故是属于一般生产安全责任事故。　　七、预防措施　　为吸取事故教训，教育和警示事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：　　（一）对责任单位的认定和处理建议    　　1.二雷装饰公司企业安全生产主体责任不落实，未对汪应兰和张际刚进行安全生产教育和培训，保证他们具备必要的安全生产知识，掌握其岗位安全操作技能；未建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除润丰居403房厨房窗户未安装玻璃存在高坠的事故隐患；未为汪应兰和张际刚提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。对事故的发生负有责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序报请惠州市应急管理局对该公司依法进行行政处罚。　　2.彩生活惠州大亚湾分公司内部管理混乱，内部员工程国巨及其妻子陈习琴未经申报登记，私自委托装饰装修公司进行润丰居403房的装饰装修工程；日常检查巡查不到位，未检查发现403房正在进行装饰装修工程，导致未组织开展对润丰居403房的安全隐患排查。建议由惠州大亚湾经济技术开发区房产管理局给予该公司批评警告，并向全区物业管理企业进行通报。　　（二）对责任个人的责任认定和处理建议　　1.汪应兰，女，47岁，二雷装饰公司瓦工，安全生产意识不足，未采用专用登高用具作业，存在冒险作业行为。对事故的发生负有责任，鉴于汪应兰已死，不再追究其责任。　　2.雷勋清，男，48岁，二雷装饰公司法定代表人及主要负责人，履职不到位，未建立本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未能检查发现并消除润丰居403房厨房窗户未安装玻璃存在高坠的事故隐患。对事故的发生负有责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序报请惠州市应急管理局对其依法进行行政处罚。    　　八、事故防范措施及建议　　本次事故反映了装饰装修施工企业安全生产主体责任不落实，企业从业人员安全意识淡薄存在冒险作业，为了深刻吸取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任，倒逼企业切实履行主体责任，严防事故发生，针对此类问题建议如下：　　（一）二雷装饰公司　　一是要强化企业安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产责任制，确保企业安全生产主体责任的落实。二是要建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，加强本单位安全生产管理。三是要建立本单位的安全生产教育培训制度，按法律规定的培训学时对工人进行安全教育培训，使工人全面了解自身的作业环境安全，提高安全防范意识。四是要为施工作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育作业人员按照使用规范佩戴使用。五是要加强施工检查，检查施工现场劳动条件、安全设施等是否符合安全生产法的要求，及时发现和制止作业人员违反操作规程、违章作业的行为，确保施工安全。　　（二）彩生活惠州大亚湾分公司　　彩生活惠州大亚湾分公司要严格按照中华人民共和国建设部令第110号《住宅室内装饰装修管理办法》加强小区住宅室内装饰装修管理，确保装饰装修工程的安全。一是要强化公司内部管理制度的执行力度，禁止再次出现内部员工“走后门”的情况发生。二是要全面梳理企业管理制度存在的漏洞，强化小区业主自行装饰装修的管理工作，严格审核相关资质材料。三是要加强对所辖小区日常检查巡查人员的培训教育，提高巡查人员的业务能力。四是要采取有效措施制止小区业主未经申报登记，擅自组织装饰装修工程的行为。    　　（三）区房管局　　一是要将此次事故通报全区小区物业管理企业，深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故的发生，确保安全生产形势稳定。二是要全面排查区内小区是否有未向物业管理企业申报登记，私自装饰装修的情况，督促业主完善相关申报手续，确保安全。三是要督促区内物业管理企业在发现小区业主未经申报登记擅自组织装饰装修工程时要采取有效措施进行制止。四是要加强小散工程、零星作业的安全监督管理，督促大亚湾区内物业服务企业根据《大亚湾区物业小区小散工程和零星作业安全监管工作指引》落实小散工程和零星作业安全生产主体责任，不定时抽查区内物业服务企业落实《大亚湾区物业小区小散工程和零星作业安全监管工作指引》工作情况；五是要加强宣传教育，积极引导小区业主在开展装饰装修前主动向所在物业进行申报登记，强化装饰装修安全意识。