山海关造船重工有限责任公司“9·11”触电事故调查报告docx

山海关造船重工有限责任公司“9·11”触电事故调查报告 2016年9月11日10时06分，秦皇岛永拓防腐工程有限公司职工在山海关造船重工有限责任公司“CJ50-2#”平台总装场地进行平底打磨作业过程中发生触电事故，造成1人死亡，直接经济损失99万元。事故发生后，秦皇岛市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，深刻剖析事故原因，切实用事故教训推动安全生产工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，秦皇岛市人民政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等有关部门人员组成的“山海关造船重工有限责任公司“9·11”触电事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，聘请3名专家组成专家组，对事故展开全面调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问有关人员、专家技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范整改措施。    一、事故基本概况（一）事故相关单位情况。1、山海关造船重工有限责任公司（简称山造重工公司）。成立于2007年5月30日，工商注册号130351000000314，经营类型为有限责任公司，营业期限至2057年5月29日，注册资本1240979039.01元，住所为秦皇岛市山海关经济技术开发区船厂路1号，经营范围是金属船舶、海洋工程装备的制造、修理及技术服务；金属结构制造、修理与安装；机械加工；工业产品（危险化学品除外）的存储、分装；货物进出口、技术进出口业务。已通过了DNV、CCS的职业健康安全管理体系认证，并获得安全生产标准化二级认证证书 。总经理李泽恩，公司下设20个部门，员工2061，安全监察部有安全管理人员52名。2、秦皇岛永拓防腐工程有限公司（以下简称永拓公司）。成立于2014年3月13日，营业期限至2024年3月12日，工商注册号130351000006715，类型有限责任公司，住所河北省秦皇岛市山海关经济技术开发区东海滨付2号楼41号。经营范围：船舶及钢结构的防腐、脚手架搭拆；涂防锈工程及服务；船舶机械设备、建材、五金交电销售等。公司总经理张军，现有职工200人，安全管理人员9人。        （二）项目建设情况及临时用电线路敷设情况。    2014年3月4日，山造重工公司与新加坡FTS DERRICKS PTE LTD公司签订CJ50-2#平台建造合同（以下简称2#平台），2014年3月8日开工建设，目前钢结构工程基本完成，准备滑道下水。永拓公司负责2#平台防腐涂装工程，山造重工公司服务车间负责2#平台公用照明安装与维护。2016年8月24日15时30分，山造重工公司服务车间船电二工段副班长张杨接搭载部主管王钒通知，需在2#平台总装场地平台下接6个临时照明探照灯，用于安装平台下水滑动轨道（以下简称轨道）照明。当日张杨和电工刘洋敷设了临时照明线路并安装了探照灯，电缆高挂在支撑2#平台支撑架中间的木墩上，线路连接在2#平台西侧外的灯塔电源箱内的断路器开关电缆上（断路器型号：RMM1-100S，以下简称断路器），连接前张扬确认断路器有效。（三）事发当天天气情况及2#平台下积水情况。9月11日，中雨到大雨，温度16-22℃，天气潮湿。事故发生时，2#平台外仍持续大雨，雨水顺着平台三个桩腿灌入平台底部地面，平台下积水最深处达6-8厘米。（四）现场勘验情况事故发生部位在2#平台下第4根轨道。2#平台下光线昏暗，有积水。现场有一条为铺设轨道敷设的临时照明电缆，连接着6个探照灯，用于平台下铺设轨道照明，有一处绿色胶带包扎电缆接头搭在第4根轨道边棱上；2#平台西侧外的灯塔电源箱用于临时照明供电，临时照明电缆的一根红色芯线（火线）接入灯塔电源箱内断路器上，另一根蓝色芯线接在灯塔电源箱铁质外壳上，采用380伏一火一地照明电接线方式；现场没有其它用电设备及导线与第4根轨道有接触；第4根轨道铺设在枕木上，与地面隔离；永拓公司现场平底打磨作业不使用电气设备，工人携带头灯进行手工打磨作业；在现场临时照明线路上没有发现漏电保护器。    （五）漏电部位及漏电原因1、漏电部位认定 。经调查询问，事发现场搭在第4根轨道上的临时照明的电缆原接头，被山造重工公司船电二工段班长郭亚勋和刘洋检查漏电原因时拆解，现有的接头是拆解后又重新用电工胶布包扎的，已无法进行技术鉴定。结合现场勘察情况，认定导致第4根轨道带电的部位是搭在第4根轨道上的临时照明线受折电缆接头。2、漏电原因的认定。9月11日，中雨到大雨，天气潮湿，事故发生时2#平台下积水最深处达6-8厘米。2#平台下作业现场，为铺设轨道敷设的临时照明电缆带电，电缆一部分已掉入水中且电缆接头处受折搭在第4根轨道边棱上。    综合以上因素，认定漏电原因是搭在第4根轨道上的临时照明电缆受折接头处受潮漏电，且由于临时照明电缆没有安装漏电保护器，漏电后不能自动切断电路。二、事故经过及救援情况（一）事故发生经过2016年9月11日，永拓公司计划上午对2#平台进行平底打磨，下午进行第二次报验。8时，永拓公司安排45名工人在2#平台下使用塑料风管和帆布跨越地面6根轨道进行通风、防护作业和对2#平台平底进行手工打磨作业。9时40分，永拓公司主管、2#平台现场负责人李志明、班组长王锡昌为提高工作效率，对现场作业人员重新分配。打磨一、五班组14人在第1、2根轨道间施工，打磨二班组15人在第3、4根轨道间施工，预涂四班组16人在第5、6根轨道施工，分别有打磨工庄永军、班长王锡昌和李志明对三个区域的施工质量进行检验。此时2#平台外面仍下大雨，施工区域地面的水深已达6-8厘米。约10时，王锡昌右脚踩上第4根轨道，准备用手电照明抬头检查平底打磨的质量时触电，身体被电击弹开后摔倒地，起来后立即大喊轨道有电，提醒工人不要触碰该轨道，喊完后10时02分给李志明打电话告诉他轨道有电。此时李志明在王锡昌北面约9米处，正在第4根轨道东侧行进中抬头检查平底打磨质量情况，接电话过程中碰到带电的第4根轨道，随后趴倒在第4根轨道上。    （二）事故救援情况在李志明身后约5米位置巡查的经理助理庄涛听到了他触电后的叫声，跑过去看见他趴在轨道上。庄涛把手缩进雨衣，搂住李志明的脖子猛一下用力把他带离了轨道。随后跑来的庄永军、李志勇给李志明做胸部按压和人工呼吸，并拨打了120急救电话。因情况紧急，永拓公司于10时25分派车把李志明送到山海关工人医院抢救，李志明经抢救无效死亡。事故发生后，11时38分山造重工公司向秦皇岛市安监局上报了事故情况。三、事故原因和性质（一）直接原因。2#平台下搭在第4根轨道上的临时照明电缆受折接头受潮漏电，李志明在检查平底打磨质量时，触碰到带电的第4根轨道发生触电。（二）间接原因。    1、永拓公司现场安全管理不到位。片面追求施工进度，施工现场管理混乱，管理人员没有认真进行安全检查和隐患排查，未能及时发现和处理现场掉入雨水中并搭在轨道上的电缆。2、永拓公司安全防护措施不到位。没有根据作业环境和天气变化采取有效的防护措施，雨天作业未组织现场作业人员穿戴雨衣、雨靴等防护用品。3、永拓公司安全教育培训不到位。现场管理人员和从业人员风险辨识能力差，安全意识淡薄。4、山造重工公司服务车间船电二工段副班长张杨在敷设照明线时，未经允许连接在2#平台西侧外非本车间的灯塔电源箱内断路器电缆上，违反公司《船舶供电电工安全操作规程》2.3.6；采用380伏一火一地照明电接线方式，违反公司《船舶照明电工安全操作规程》2.4.16；未安装漏电保护器，违反公司《车间各种设施使用管理规定》2.1.1的规定。5、山造重工公司安全检查和教育培训不到位。没有认真落实安全检查和隐患排除制度，未及时发现2#平台下张杨敷设的临时用电照明线路存在的安全隐患。对用电操作规程、用电管理规定和电气设备性能等培训教育不到位。6、山造重工公司用电安全规章制度不完善，公司对临时用电线路的申请程序及使用规定、电气设备的使用审批不完善。    7、山造重工公司班组互保联保制度落实不到位。刘洋在监护张杨敷设照明线路过程中，没有及时发现并纠正张杨的违章行为。（三）事故性质。这是一起因违章操作、安全管理不到位引发的一般生产安全责任事故。四、对事故责任人员和责任单位的处理建议（一）免予追究责任人员1、 李志明，永拓公司主管、2#平台现场负责人。对现场没有进行安全检查和隐患排查，未能及时发现和处理现场掉入雨水中及搭在轨道上的电缆，未组织现场工人穿戴雨衣、雨靴等防护用品，违反公司安全管理规章制度，对事故发生负有重要责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。（三）建议公司内部处理人员。2、郭亚勋，山造重工公司服务车间电工二段电工班长，班组安全生产第一责任人。未尽到安全管理职责，对2#平台底下的临时照明线路检查不彻底，隐患排查不力，对事故发生负有重要责任。且在事故发生后，违反操作规程在未切断电源时检查线路漏电情况，建议由山造重工公司依照企业管理规定给予其 2000元处罚，并撤销班长职务，处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。    3、朱永强，山造重工公司服务车间安全员，未尽到安全管理职责，现场安全检查和隐患排查不力，对事故发生负有重要责任。建议由山造重工公司依照公司管理规定给予其  2000 元处罚，处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。4、陈春明，山造重工公司服务车间主任助理，分管车间的安全生产工作。未尽到安全管理职责，现场安全检查和隐患排查不力，未严格教育和督促工人严格执行岗位安全操作规程，对事故发生负有重要责任。建议由山造重工公司依照公司管理规定给予其 2000 元处罚，处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。5、张守军，山造重工公司服务车间主任，车间安全生产第一责任人。未尽到安全管理职责，安全检查和隐患排查不力，未严格教育和督促工人严格执行岗位安全操作规程，对事故发生负有重要责任，建议由山造重工公司依照公司管理规定给予其2000 元处罚，处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。6、丛勇，山造重工公司安全监察部海工项目安全经理、2#平台单船安全经理，负责2#平台的安全生产工作。未尽到安全管理职责，安全检查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由山造重工公司依照公司管理规定给予其2000 元处罚，处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。    7、王锡昌，永拓公司涂装班班长，对作业现场隐患排查不到位，未及时发现和处理现场掉入雨水中并搭在轨道边棱上受折的电缆，对事故发生负有重要责任，，建议由永拓公司依照公司管理规定给予其2000 元处罚，处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。8、李志勇，永拓公司现场经理，未认真履行安全生产管理职责，对作业现场隐患排查不到位，未及时发现和处理现场掉入雨水中并搭在轨道边棱上受折的电缆，对事故发生负有重要责任，建议由永拓公司依照公司管理规定给予其 2000 元处罚，处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。（四）建议给予行政处罚人员。9、刘洋，山造重工公司服务车间电工二段电工，和张杨共同敷设2#平台平底下临时用电线路，监护不到位，未制止张扬使用非本车间电源开关和发现未安装漏电保护器的行为，违反《班组安全达标管理规定》；事故发生后，在未切断电源时检查线路漏电情况，违反公司《船舶供电电工安全操作规程》，对事故发生负有重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条第一款的规定，建议吊销其电工特种作业操作证。        10、张杨，山造重工公司服务车间船电二工段副班长， 2#平台临时用电工作负责人。在敷设照明线时，擅自连接在2#平台西侧外非本车间的灯塔电源箱内断路器电缆上，违反了公司《船舶供电电工安全操作规程》2.3.6；采用380伏一火一地照明电接线方式，违反了公司《船舶照明电工安全操作规程》2.4.16；未安装漏电保护器，违反了公司《车间各种设施使用管理规定》2.1.1的规定，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条第一款的规定，建议吊销其电工特种作业操作证，由山造重工公司对其予以开除。11、李泽恩，山造重工公司总经理，负责公司全面工作。未认真履行安全管理职责，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第（一）项的规定，建议由秦皇岛市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%罚款，计1.2万元。12、张军，永拓公司总经理，负责公司全面工作。未认真履行安全管理职责，公司作业现场组织不力，安全检查和隐患排查不到位，对事故发生负有重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第（一）项的规定，建议由秦皇岛市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%罚款，计1.35万元。    （五）对事故责任单位的行政处罚建议。1、山造重工公司，未认真落实企业安全生产主体责任，安全生产管理不到位，隐患排查不力，未正确敷设2#平台下临时用电照明电路，且未及时发现并改正；安全教育培训不到位，未严格教育和督促工人执行岗位安全操作规程，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由秦皇岛市安全生产监督管理局对其处以25万元的罚款。2、永拓公司，未认真落实企业安全生产主体责任，现场作业组织混乱，没有认真进行安全检查和隐患排查，未能及时发现和处理现场掉入雨水中及搭在轨道上的电缆，现场作业人员未正确穿戴防护用品，从业人员风险辨识能力差，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由秦皇岛市安全生产监督管理局对其处以25万元的罚款。五、事故防范和整改措施建议（一）山造重工公司要认真吸取事故教训，加强对外协队伍的监管，立即对本单位开展一次安全生产大检查，全面排查和消除用电及其它事故隐患，特别是雨天作业时临时用电线路及用电设备的安全检查，把用电作业双人监护制度切实落到实处，严厉查处各种“三违”行为，杜绝同类事故的发生。    （二）山造重工公司要重点开展一次全员的安全教育培训，进一步提高工人的素质和实际操作能力。从学习安全生产各项检查制度和隐患排查制度入手，掌握生产工作中隐患排查的方法并能熟练应用，切实提高公司对事故防范能力。（三）山造重工公司要进一步落实安全生产责任制，加强对协作单位生产安全的统一协调，根据实际情况进一步完善各工种的岗位操作规程和作业审批制度，建议对《船舶供电电工安全操作规程》进行修改，增加使用非本部门电气设备设施等的审批内容，使之具有更强的可操作性。（四）永拓公司要认真吸取事故教训，要切实加强作业现场的隐患排查和管理。加强对特殊天气条件下现场作业的过程管理，立即对本单位开展一次全面的风险辨识和安全培训教育，切实做好安全检查和隐患排查工作，有效提高作业现场的管控能力。（五）永拓公司，要进一步完善公司管理制度，增加应对雨天等特殊天气下作业的施工作业办法，根据作业环境和条件变化，正确穿戴劳动防护用品，不盲目施工作业。     山海关造船重工有限责任公司“9·11”触电事故调查组2016年11月28日