关于玖龙纸业（北海）有限公司“6·15”机械伤害一般事故调查报告docx

关于玖龙纸业（北海）有限公司“6·15”机械伤害一般事故调查报告  2024年6月15日凌晨2:40左右，在铁山港区兴港镇辖区内，玖龙纸业（北海）有限公司PM50纸芯车间1号精切机区域发生1起机械伤害生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约200万元。为查清事故原因，吸取事故教训，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，2024年6月19日，铁山港区人民政府成立了由区应急管理局、总工会、公安分局、科技工信局和铁管委应急管理中心、兴港镇政府等单位派员组成的玖龙纸业（北海）有限公司“6·15”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议以及事故防范和整改措施。经调查认定，玖龙纸业（北海）有限公司“6·15”机械伤害事故是一起切管工人违反操作规程，未佩戴安全帽，现场安全监管缺失和设备安装使用存在漏洞导致的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位基本情况玖龙纸业（北海）有限公司（以下简称玖龙公司），位于北海市铁山港区兴港镇，成立于2020年12月1日，公司统一社会信用代码为：91450500MA5Q45NX1X,经济类型：有限责任公司（港澳台法人独资）；法人代表：张茵；注册资本：100亿人民币；注册住所：北海市铁山港区兴港镇铁山港口岸联检楼三楼19号。公司主要生产纸浆（含漂白浆、本色浆、化机浆）及相关产品；木材经营及收购；食品级白卡纸、纸袋纸、食品包装纸的生产销售；高档纸及纸板（不含新闻纸）的生产销售；保障装潢印刷品印刷，生产和销售瓦楞纸板及瓦楞纸制品、瓦楞纸箱的设计、制作和包装服务等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。公司目前已投产，现有人员约3000人。（二）纸芯车间基本情况事故发生地点在玖龙纸业（北海）有限公司林浆纸一体化项目PM50厂房纸芯车间1号精切机（46轴-52轴）交（B54轴-H54轴）位置。纸芯车间主要安装了PM50复卷配套切管设备，设备安装工程由浙江环龙机械有限公司于2023年10-12月负责组织安装调试完成，2024年春节后投入正常生产。（三）涉事精切机生产及安装单位基本情况浙江环龙机器有限公司（以下简称环龙机器公司）是纸芯车间1号精切机的供应商，也是1号精切机的设计、生产及安装单位，成立于2013年1月18日。公司统一社会信用代码：91330521060592853Ｌ，经济类型：有限责任公司；法人代表：赵远龙；注册资本：捌仟万元人民币；注册住所：浙江省浙江德清经济开发区低丘缓坡二期。公司经营范围主要有：纸管成套设备、环卫成套设备及成套设备的生产、技术研发及技术服务。货物进出口，技术进出口、汽车销售，一般货物仓储，道路保洁、河道保洁，城市生活垃圾收集、清运，环卫设备安装服务，电工机械专用设备制造，电子工业专用设备制造。（四）涉事精切机基本情况涉事精切机（见图1）位于PM50纸芯车间中央，呈南北方向放置。精切机于2023年9月中旬开始安装，同年12月试机，2024年春节过后开始投入使用，设计、生产及安装单位均为环龙机器公司。精切机工作流程：切管工先根据二楼复卷机车间提供的规格，设定精切机对纸芯进行裁切，裁切后的纸芯通过精切机横运架输送并提升到二楼复卷机车间，复卷机车间再用纸芯卷大纸，最后通过机器把大纸输送给下一个工序打包车间。   二、事故发生经过和事故救援、善后处理情况（一）事故发生经过2024年6月14日23:30的班前会上，PM50二楼复卷机车间副值长颜世洋安排木工邓锡兵到一楼纸芯车间精切机岗位协助切管工邓图福的工作。6月15日凌晨0:30，邓锡兵来到纸芯车间找到邓图福，邓图福把邓锡兵带到手动精切机区域，并教会邓锡兵使用卷尺丈量纸芯及如何把丈量的纸芯长度进行分类。0:40，邓图福交接好工作后离开手动精切机区域。02:20,二楼复卷机操作工杨中原发现复卷机设备没有纸芯输送上来。02:31，杨中原在微信工作群里发信息给邓图福，催促邓图福继续上纸芯，但没见邓图福回复。随后，杨中原拨打了几次邓图福的微信电话，邓图福依然没有接听。从纸芯车间监控视频发现：02:39许，邓图福从纸芯车间东门突然奔跑向1号精切机区域，因监控未覆盖到1号精切机区域，此后监控视频中未再出现邓图福活动身影。3:08，邓锡兵从手动精切机区域去上厕所，路经自动精切机区域，看到邓图福呈站立姿势，头部和双手挂在1号精切机下方横运架上，脚尖地面有血迹，1号精切机已经停下来，邓锡兵急忙呼喊邓图福，邓图福没有反应，邓锡兵立即拿出手机拍照。因车间内手机信号差，邓锡兵赶紧跑到车间门口并拨通副值长颜世洋的电话，向颜世洋报告事故。（二）应急救援情况3:10，副值长颜世洋接到邓锡兵电话报告，立即从二楼复卷机车间赶到一楼纸芯车间，看到邓图福已经呈跪仰姿势躺在精切机横运架下方地面上，额头和脸上有血迹，颜世洋呼喊几声，没见邓图福反应，于是试着用手指探了邓图福呼吸和摸脉搏，发现邓图福已经没有呼吸和脉搏，颜世洋让邓锡兵马上拨打120急救电话。3:13，邓锡兵拨通120急救电话请求救援，颜世洋同步打电话给二分厂安全员庞子博，时电话连通但庞子博未接听来电。3:15，颜世洋拨通公司安消部的值班电话报告事故；安消部主管文安定遂分别向安消部负责人谭志强、分管安全生产工作的副总经理徐宝海报告事故（谭志强和徐宝海时均在玖龙纸业公司宿舍休息）。谭志强接到报告后也向公司分管安全生产工作的副总经理徐宝海和总经理姚继飞报告事故情况，随后谭志强驾车与徐宝海从玖龙纸业公司宿舍赶往事故现场，途中谭志强分别给二分厂厂长赵立波、高级经理刘军拨打电话询问了解事故的基本情况，并要求全力组织抢救和保护事故现场。3:18，颜世洋拨打微信电话给纸芯车间的副值长李昌进，时电话连通但李昌进未接听来电。3:22，颜世洋拨通厂长赵立波电话并报告事故，赵立波当即询问了解伤者情况和报120急救情况，并随后动身赶赴现场。3:25，公司安消部工作人员赶到现场，拉警戒线保护现场。3:33，120急救车抵达现场，医生迅即对邓图福展开现场急救。3:40，厂长赵立波边开车边向二分厂高级经理刘军报告事故，随后刘军立即赶到事故现场。3:44，厂长赵立波到达事故现场。3:51，安消部安全主管文安定向铁山港区应急局报告事故。接报后，铁山港区应急局第一时间与涉事企业和相关单位联系，局主要领导立即带队前往现场核实有关情况，要求企业妥善保护事故现场以及相关证据，做好死者善后处置和家属安抚服务等工作；同时按规定时限程序将事故情况分别报告市应急管理局、区政府总值班室和区委区政府有关领导。4:10，120急救医生现场宣布邓图福已无生命体征,随后急救医生离开事故现场。5:00，兴港镇值班民警赶到事故现场并进行警戒、勘查与取证等。（三）善后处理情况邓图福（死者），男，汉族，38岁，身份证号码为：450******，户籍地址：广西北海市******，系玖龙纸业公司二分厂纸芯车间切管工，根据北海市铁山港区人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书，邓图福死亡时间为2024年6月15日凌晨4时10分，死亡原因为挤压伤致死。2024年6月17日，玖龙纸业（北海）有限公司与邓图福的家属达成赔偿协议并签订了《协议书》，赔偿138万元，善后处理工作结束，事故没有造成社会稳定问题。三、事故的人员伤亡和直接经济损失玖龙纸业（北海）有限公司“6·15”机械伤害事故造成1人死亡，直接经济损失约200万元人民币（其中人身伤亡后支出的赔偿费用138万元，事故单位罚款均暂按最低限30万元计算）。四、现场勘察情况事故发生地点在玖龙纸业（北海）有限公司二分厂纸芯车间1号精切机横运架下方区域，据目击者现场拍照和指认，邓图福头部被夹在精切机横运架的一根传动拉杆与防护网金属横杆之间（见图2）。经现场勘察：涉事精切机横运架的传动拉杆属于输送传动部件，距离地面高度约1.5米，传动拉杆裸露区域未全覆盖设置安全防护网①（见图3）；事发前，精切机横运架下方有人员可穿行的通道，未见在通道两侧设置防护栏或隔离装置防止人员随意穿行，精切机作业区域未见设置“当心机械伤人”的警示标志②（见图4、图5）。    —————————①《生产设备安全卫生设计总则》 GB5083-1999第6.1.6条：以操作人员的操作位置所在平面为基准，凡高度在2m之内在所有传动带、转轴、传动链、联轴节、带轮、齿轮、飞轮、链轮、电锯等外露零部件及危险部位，都必须设置安全防护装置。②《生产设备安全卫生设计总则》GB5083-1999第7.1条：生产设备易发生危险的部位必须有安全标志。安全标志的图形、符号、文字、颜色等均必须符合GB2894、GB6527.2、GB15052等标准规定。和《安全标志及其使用导则》GB2894-2008第4.2.3条“警告标志”编号为2-10：在易发生机械卷入、轧压、碾压、剪切等机械伤害的作业地点设置“当心机械伤人”的警示标志。五、事故发生的原因和事故性质按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的反复勘察，收集和掌握了大量的第一手材料，查明了事故原因、性质和类型。（一）直接原因经调查认定事故直接原因：切管工邓图福在未停机状态下违规进入精切机横运架下方区域，头部被精切机横运架的传动拉杆与防护网横杆夹住，导致挤压受伤致死。直接原因分析：精切机下方的横运架由数根金属传动拉杆组成，距离地面垂直高度约1.5米，传动拉杆输送纸芯时，与上层的一块安全防护网横杆形成“剪刀口”。事发时，邓图福违规从精切机下方穿行，头部被夹在精切机横运架的传动拉杆与防护网横杆“剪刀口”里，导致挤压受伤致死，是事故发生的直接原因。（二）间接原因（管理原因）经调查认定事故间接原因是：1.玖龙纸业（北海）有限公司不正确履行安全生产主体责任，未采取技术、管理措施及时发现并消除从业人员从精切机横运架下方随意穿行和横运架下方未全覆盖安装安全防护网的事故隐患；劳动组织不合理，晚班现场安全管理缺失，“一人一岗”的从业人员未佩戴安全帽、违反操作规程的行为未得到及时发现和制止；安全教育和培训不到位，从业人员未经班组级安全教育和培训合格上岗作业，未保证从业人员熟悉本岗位的安全操作规程和掌握本岗位的安全操作技能；未在较大危险因素的作业场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志。   2.浙江环龙机器有限公司不正确履行安全生产主体责任，在精切机安装、使用后，派驻的技术人员已发现精切机使用单位的从业人员从精切机横运架下方随意穿行和横运架下方未全覆盖安装安全防护网的事故隐患，未采取有效的安全防护措施及时消除精切机的事故隐患；对新设备精切机使用单位的从业人员进行专门的安全生产教育和培训不到位，未保证精切机使用单位的从业人员掌握精切机的安全技术特性。（三）事故性质根据事故原因分析，玖龙纸业（北海）有限公司“6·15”机械伤害事故是一起切管工人未佩戴安全帽，违反精切机安全操作规程，现场安全监管缺失和设备安装使用存在漏洞，造成1人被机械设备挤压受伤致死的生产安全责任事故。按照有关标准分级，属于一般生产安全责任事故。六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）相关单位主要问题1.玖龙纸业（北海）有限公司不正确履行安全生产主体责任，未采取技术、管理措施及时发现并消除从业人员从精切机横运架下方随意穿行和横运架下方未全覆盖安装安全防护网的事故隐患；劳动组织不合理，晚班现场安全管理缺失，“一人一岗”的从业人员未佩戴安全帽、违反操作规程的行为未得到及时发现和制止；安全教育和培训不到位，从业人员未经班组级安全教育和培训合格上岗作业，未保证从业人员熟悉本岗位的安全操作规程和掌握本岗位的安全操作技能；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，对事故发生负主要责任。2.浙江环龙机器有限公司不正确履行安全生产主体责任，设计、安装涉事的精切机未符合国家标准或者行业标准；派驻的技术人员已发现精切机使用单位的从业人员从精切机横运架下方随意穿行和横运架下方未全覆盖安装安全防护网的事故隐患，未采取有效的安全防护措施及时消除精切机的事故隐患；对新设备精切机使用单位的从业人员进行专门的安全生产教育和培训不到位，未保证精切机使用单位的从业人员了解、掌握精切机的安全技术特性，对事故的发生负次要责任。（二）对事故责任单位及责任人的处理建议1.玖龙纸业（北海）有限公司不正确履行安全生产主体责任，未采取技术、管理措施及时发现并消除从业人员从精切机横运架下方随意穿行和横运架下方未全覆盖安装安全防护网的事故隐患；劳动组织不合理，晚班现场安全管理缺失，“一人一岗”的从业人员未佩戴安全帽、违反操作规程的行为未得到及时发现和制止；安全教育和培训不到位，从业人员未经班组级安全教育和培训合格上岗作业，未保证从业人员熟悉本岗位的安全操作规程和掌握本岗位的安全操作技能；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，对事故发生负主要责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条、第二十五条第（六）项、第二十八条第一款、第三十五条的规定，建议由北海市铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。2.浙江环龙机器有限公司不正确履行安全生产主体责任，设计、安装涉事的精切机未符合国家标准或者行业标准；派驻的技术人员已发现精切机使用单位的从业人员从精切机横运架下方随意穿行和横运架下方未全覆盖安装安全防护网的事故隐患，未采取有效的安全防护措施及时消除精切机的事故隐患；对新设备精切机使用单位的从业人员进行专门的安全生产教育和培训不到位，未保证精切机使用单位的从业人员了解、掌握精切机的安全技术特性，对事故的发生负次要责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款、第三十六条第一款、第四十一条第二款、第二十九条的规定，建议由北海市铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。3.姚继飞，玖龙纸业（北海）有限公司总经理，未依法履行好安全生产管理主要负责人职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除从业人员从精切机横运架下方随意穿行和横运架下方未全覆盖安装安全防护网的事故隐患，对事故的发生负有领导和管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由北海市铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对姚继飞处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。4.赵立波，玖龙纸业（北海）有限公司二分厂厂长，二分厂安全生产第一责任人，未依法履行好安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；未跟踪落实在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志，对事故的发生负有领导和管理责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第三十五条的规定，建议由北海市铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其进行立案处罚。5.庞子博，玖龙纸业（北海）有限公司二分厂专职安全员，未依法履行好安全生产管理人员职责，事故隐患排查不彻底，未及时发现并消除从业人员从精切机横运架下方随意穿行和横运架下方未全覆盖安装安全防护网的事故隐患，对事故的发生负有监管责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由北海市铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其进行立案处罚。6.李昌进，玖龙纸业（北海）有限公司二分厂纸芯车间副值长，班组安全第一责任人，未依法履行好安全生产管理人员职责，在精切机使用后，李昌进曾发现有从业人员从精切机横运架下方随意穿行的事故隐患，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未跟踪落实在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志，对事故的发生负有监管责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款、第三十五条的规定，建议由北海市铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其进行立案处罚。7.余略庆，浙江环龙机器有限公司派驻玖龙纸业（北海）有限公司项目负责人兼技术人员，未依法履行好安全生产管理职责，在精切机安装、使用后，余略庆曾发现精切机使用单位的从业人员从精切机横运架下方随意穿行和横运架下方未全覆盖安装安全防护网的事故隐患，未采取有效的安全防护措施及时消除精切机的事故隐患；对新设备精切机使用单位的从业人员进行专门的安全生产教育和培训不到位，未保证精切机使用单位的从业人员了解、掌握精切机的安全技术特性，对事故的发生负管理责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第二十九条的规定，建议由北海市铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其进行立案处罚。8.邓图福，玖龙纸业（北海）有限公司切管工,安全意识淡薄，未严格落实岗位安全责任，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，未佩戴和使用劳动防护用品，违规从精切机横运架下方穿行，头部被夹在横运架传动拉杆和防护网之间，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，免于追究责任。9.徐宝海，玖龙纸业（北海）有限公司分管安全生产工作副总经理，自2024年6月2日从玖龙纸业（太仓）有限公司支援调入到玖龙纸业（北海）有限公司，直至6月15日事发期间，徐宝海组织建立健全公司“一带一帽一票”工作机制；重新修订四大作业票制度；要求主管以上干部、安全员履行主体责任；要求主管级干部一个月内出两个处理通报、两个违章通报、四个较大风险隐患整改、一场安全教育培训、一场安全演练；要求一个月开展一次公司级全员安全会议；要求各部门违章当事故性质处理，全面通报；要求安消部每周一次专项安全检查；组织各部门相关技术人员成立专家技术评估小组，评估工艺、仪表设备方面的安全情况；每天一次到车间例行安全巡查，基本履行安全生产管理人员职责，为促进其更好履行专职安全生产分管负责人职责，建议由玖龙纸业（北海）有限公司按该公司有关规定对其进行处理。10.谭志强，玖龙纸业（北海）有限公司监管会经理，2024年3月初接手代管公司安消部，直至6月15日事发期间，谭志强组织完善了全员安全生产责任制；组织公司各部门各分厂编写安全生产操作规程；完善安全生产标准化、三同时；要求公司各部门各分厂一岗双责设立隐患排查机制考核；组织对生产安全隐患治理考核机制；制定安全教育培训计划；对现场安全警示标志排查与完善；组织各区域安全员、区域领导到现场进行安全生产检查工作，基本履行安全生产管理人员职责，为促进其更好履行安全生产管理机构以及安全生产管理人员职责，建议由玖龙纸业（北海）有限公司按该公司有关规定对其进行处理。七、事故防范和整改措施本起事故是一起由于切管工人未佩戴安全帽，违反精切机安全操作规程，现场安全监管缺失和设备安装使用存在漏洞，造成1人被机械设备挤压受伤致死的生产安全责任事故。（一）责成玖龙纸业（北海）有限公司深刻吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任，加强晚班安全监管，合理优化现行部分岗位“一人一岗”的劳动组织；全面排查事故隐患，采取技术、管理措施，主动消除生产安全事故隐患；进一步加强从业人员安全生产教育和培训，提高从业人员安全素质、增强职工的自我保护意识和能力；督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；全面落实在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，杜绝作业人员违章作业行为，防止类似责任事故再次发生。（二）浙江环龙机器有限公司要汲取事故教训，重点抓好机械设备设计、生产、安装和使用等环节必须严格执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准；采取有效的安全防护措施及时消除机械设备的安全隐患；对机械设备使用单位从业人员进行专门的安全生产教育和培训，保证机械设备操作人员了解、掌握其安全技术特性，坚决杜绝同类事故再次发生。附件：《中华人民共和国安全生产法》等法律法规部分条款（摘录）玖龙纸业（北海）有限公司                “6·15”事故调查组2024年10月12日