北京祥瑞家和装饰中心“3·27”一般生产安全事故调查报告docx

北京祥瑞家和装饰中心“3·27”一般生产安全事故调查报告             　　2021年3月27日10时20分许，李**（北京祥瑞家和装饰中心）在石景山模式口中里安装窗户过程中，不慎坠落，经120现场抢救无效死亡，该起事故造成直接经济损失约10万元。　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的相关规定，区应急管理局会同石景山公安分局、区总工会、区人力社保局、区市场监管局等有关部门组成事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。 　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对该起事故的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：　　一、基本情况　　（一）事故人员相关情况　　洪**，男，安徽省人，身份证号：******************，业主；　　李**，男，山东省人，身份证号：******************，个体工商户。　　（二）事故相关单位情况　　北京祥瑞家和装饰中心，类型：个体，经营者：李**，组成形式：个人经营，注册日期：2010年3月4日，统一社会信用代码：92110107MA00H3QJ9Q。经营范围:家居装饰；销售塑钢门窗、五金交电、防盗门等。　　（三）现场勘验情况　　经现场勘查，事故地点位于金顶街模式口中里39号楼1单元501室主卧室阳台西侧窗户外，该阳台窗户尺寸长约5.8米，宽约1.1米，呈“L”型，断桥铝材质。窗户外侧设有防盗护栏，防盗护栏底部由护板连接护栏封盖，事故发生时，李**站在西侧窗户外的防盗栏底部的护板上（距离地面约11米）。　　二、事故的经过及救援情况　　2021年3月初，洪**计划将模式口中里39号楼1单元501室家中的窗户全部更换为断桥铝窗户，后经朋友介绍联系到李**，在3月13日双方约定3月27日8时到家中更换窗户。　　2021年3月27日上午8时许，李**带领宋**、叶**到石景山模式口中里39号楼1单元501室安装断桥铝窗户。李**、叶**负责拆除原有房屋窗户并安装新的断桥铝窗户，宋**负责将拆除的窗户搬运并回收。大约在10时20分左右，李**当时正在主卧阳台西侧窗户外，踩在防盗护栏上使用发泡胶枪进行打胶作业，叶**在主卧阳台北侧窗户外进行作业，突然听见“哐当”一声，以为是水泥掉落，后其从窗外进到阳台内，从西侧窗户探头向下看，发现李**坠落到地面上。    　　事故发生后，有关人员立即进行救援并拨打急救电话。120救护人员赶到事发现场对李**进行抢救，经抢救无效死亡。　　伤亡人员基本情况：　　死者李**，男，户籍地：山东省，身份证号：******************。　　三、事故的原因和性质　　事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问，查明了事故原因及性质。　　（一）事故的直接原因　　1.李**在未采取安全防护措施的情况下冒险站立在窗户外防盗护栏上进行高处作业（距地面约11米）。　　2.李**在使用发泡胶枪作业时，双脚站在西侧窗户外的防盗护栏处，防盗护栏承受不住人体的重量，导致防盗护栏底部断裂，致使李**同防盗护栏底部护板一同掉下。　　（二）事故的间接原因　　北京祥瑞家和装饰中心（经营者李**）未对从业人员进行安全生产教育和培训；未向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施等。　　（三）事故的性质　　鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。　　四、对事故责任单位的处理建议　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，提出如下处理建议：　　李**在未采取安全防护措施的情况下冒险站立在窗户外防盗护栏上进行高处作业，防盗护栏承受不住人体的重量，导致防盗护栏底部断裂，发生高处坠落事故。以上行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5：“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。”的规定。鉴于李**为个体工商户，已在事故中死亡，不予追究相关责任。　　五、预防事故发生的措施　　北京祥瑞家和装饰中心要吸取事故教训，加强安全教育培训工作，提高从业人员的安全意识和防范意识；要如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素，并为从业人员提供符合国家标准的劳动防护用品，监督教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，严防此类事故再次发生。                                                              石景山区“3·27”事故调查组　　                                                                 2021年5月7日