满洲里装卸服务有限公司“2·9”一般高处坠落事故调查报告docx

满洲里**装卸服务有限公司“2·9”一般高处坠落事故调查报告           2023年2月9日23时许，满洲里**装卸服务有限公司在内蒙古**生态农业有限公司原料仓北偏东侧散货区准备进行菜籽装车作业时，发生一起一般高处坠落事故，造成一人死亡，事故直接经济损失壹佰万元（100万元）。事故发生后，满洲里市委、市政府高度重视，满洲里市委书记于伟东针对事故做出批示，要求相关责任部门深入排查发生的原因，加强对有登高作业的企业、从事登高工作的人员加强培训，提高安全意识，尽可能避免此类事故的发生。市委副书记，市政府市长岳国栋要求迅速成立事故调查组，认真做好事故调查工作，积极推进家属赔偿等善后处置工作。市委常委，常务副市长李志东要求深刻汲取事故教训，依法依规开展事故调查工作，对负有事故责任的有关单位严肃处理，做到警示全市。2023年2月10日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经满洲里市人民政府批准，成立由市政府办公室副主任任组长，市应急管理局牵头，公安局、工会、交通局、合作区、兴华街道办事处为成员的事故调查组，全面负责事故调查工作。同时，聘请三名事故调查专家组成技术调查组。    事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。共进行现场勘查3次、调查取证资料900余页、问询谈话相关人员27人次。通过现场勘查、调查取证、过程论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。一、事故发生经过、抢险救援及现场处置情况（一）事故发生地点及作业人员情况事故发生地点：内蒙古**生态农业有限公司原料仓北偏东侧散货区。作业人员情况：事故发生位置现场共有5名作业人员，其中地面人员3名，车上人员2名（含事故死者），均为满洲里**装卸服务有限公司工人。装卸作业流程为地表工人将已打包装袋的菜籽放置在皮带输送机上，皮带输送机将袋装菜籽传送到车厢上部，车厢上的2名装卸工人负责规整码装。（二）事故发生经过    2023年2月9日下午，内蒙古**生态科技有限公司业务经理给内蒙古**生态农业有限公司储运管理中心仓储业务经理蒋*打电话请求装货，蒋*经内蒙古**生态农业有限公司储运管理中心主任苏**同意，将辽PB99**车辆信息及装货信息发送至内蒙古**生态农业有限公司与满洲里**装卸服务有限公司的“储运车辆进厂信息发布群”内部微信工作群，满洲里**装卸服务有限公司根据群内发布的信息进行装车工作[①]。9日晚20时左右，事故车辆进入内蒙古**生态农业有限公司准备装货，20时30分左右，满洲里**装卸服务有限公司孙**、吴*（死者）、江**、李*、马**等五人开始装车。22时26分左右装车结束后，车辆驶离进行过磅，经过磅显示车辆货物装载量不足，22时45分左右车辆重新抵达装车现场准备进行二次补装，车头向南停放。22时50分左右，江**、李*、马**三人正在地面进行准备作业，孙**、吴*（死者）在车厢上整理码垛，吴*不慎从车厢内袋装菜籽上掉落至车辆西侧地面。9日20时--10日1时气象情况：主风为西南和偏西风，平均风速2.15m/s（2级轻风）。满洲里市公安局出具《关于吴强死亡的调查意见书》，没有证据证明此事系刑事案件。（三）现场救援及事故报告情况    事故发生后，孙**发现有人从车上掉落并呼喊，在地面的马**等3人先后跑到事故位置，查看确定吴*（死者）坠落至车辆西侧，随即向满洲里**装卸服务有限公司的赵**打电话报告情况。赵**与王**（赵**妻子）赶赴现场。23时左右，王**（赵**妻子）拨打120急救电话，因120急救车辆未找到事故准确位置，赵**组织将吴*抬上私家车辆送往医院，行至三发木业处遇到了前来的120急救车辆，将吴*交给急救人员。23时50分左右，满洲里**装卸服务有限公司总经理丛**接到事故发生情况报告。24时左右，医院宣布吴*经抢救无效死亡。10日0时45分，满洲里**装卸服务有限公司总经理丛**向满洲里市应急管理局值班电话报告事故情况，接报后满洲里市应急管理局执法人员立即赶赴现场进行事故情况核查。10日2时30分，满洲里市应急管理局对事故初步核实后，向呼伦贝尔市应急管理局报告事故信息。（四）事故善后处置情况2月16日，事故死者家属与事故单位签订了《赔偿协议》并公证，事故单位向死者家属支付了赔偿金100万元整。死者尸体于2月16日火化。二、事故造成人员伤亡和直接经济损失    人员伤亡情况：事故造成一人死亡，死亡原因为：脑和颅神经损伤，伴有颈水平的神经和脊髓损伤（满洲里市人民医院：居民死亡医学证明/推断书，编号46045054720230145）。直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）统计，核定事故直接经济损失壹佰万元（100.00万元），包含一次性工亡补助金、死亡赔偿金、丧葬费等。 事故死亡人员信息 三、事故原因分析和性质（一）直接原因吴*（死者）未佩戴必要的劳动防护用品（如安全绳）违规从事高处作业[②]，导致本次高处坠落事故发生。（二）间接原因1、苏**（内蒙古**生态农业有限公司储运管理中心主任），未按照管理程序及时将满洲里**装卸服务有限公司作业人员信息报送内蒙古**生态农业有限公司安全管理部门，导致未经安全培训合格的人员擅自上岗作业，对本业务范围内的安全生产工作疏忽大意，没有落实“管业务必须管安全”的规定。    2、满洲里**装卸服务有限公司，对装卸作业人员没有严格执行岗位安全教育培训和风险告知程序，没有按照《中华人民共和国安全生产法》的规定为从业人员配备劳动防护用品，没有落实隐患排查治理工作。（三）事故性质认定经调查认定，满洲里**装卸服务有限公司“2·9”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见（一）建议给予行政处罚人员苏**，内蒙古**生态农业有限公司储运中心主任。在此次事故中履行本业务范围内的安全管理职责不到位，没有认真履行“管业务必须管安全”的要求，对事故发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定[③]予以行政罚款，并由内蒙古**生态农业有限公司免除其相应岗位职务。（二）建议给予行政处罚的单位满洲里**装卸服务有限公司。对本单位装卸作业人员岗位存在的安全风险没有进行告知，没有为从业人员配备符合岗位要求的劳动防护用品，没有认真执行作业人员经培训合格后方可上岗作业的规定，对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定[④]，由应急管理部门给予行政罚款。    五、事故防范和整改措施建议（一）满洲里**装卸服务有限公司：要严格落实企业安全生产主体责任，提高责任意识，把落实安全生产责任贯穿到运营活动的全过程、各环节，完善教育培训、人员安全防护设施配备及管理等安全生产管理制度。（二）内蒙古**生态农业有限公司。要认真梳理本单位安全生产管理体系，进一步加强对“管业务必须管安全”的责任落实，强化对外包单位的全方位、全过程、全体系管理。