武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司“6·15”触电事故调查报告docx

武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司“6·15”触电事故调查报告     2020年6月15日上午10时，武汉东湖新技术开发区蔡王村凤凰山114号武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司厂区内，发生一起生产安全事故，造成一人死亡。直接经济损失120万元。    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关规定，东湖高新区管委会成立了由安监局、建设局、公安分局、工会、滨湖街、中华园办、纪检办等单位组成的事故调查组，聘请有关专家参与事故技术分析。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、集体讨论，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，初步认定了事故性质。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了相应的防范措施及建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位及相关人员情况（一）事故单位情况武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司，成立于2017年11月14日，营业场所：武汉市东湖新技术开发区蔡王村凤凰山114号，公司类型：有限责任公司，负责人：龚某，经营范围：建筑材料批发兼零售。（依法须经审批的项目，经相关部门审批后方可开展经营活动）（二）相关人员信息庞某，系武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司实际负责人。吕某，系武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司生产经理。王某，系武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司生产部机修工。二、事故经过及善后处理情况（一）事故经过及救援情况6月15日上午7点左右，武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司生产经理吕某发现泥浆池搅拌机工作异常，怀疑是搅拌机叶片脱落，吕某从8:40时开始抽水，池中安装有一台三相无堵塞潜水排泥泵（80WQ40-1-4），9：30时左右，此时回收池水基本抽完，大约还有200mm淤泥，发现污水池内的搅拌叶片脱落，吕某安排王某进入污水池进行清理工作，另外两名作业人员徐某、张某在池边观察和辅助，此时王某用旁边一个清水池里的三相潜水泵对搅拌机脱落叶片周围的淤泥进行冲洗，大约10：15时左右，张某和徐某听到王某在池中喊“有电、有电”，后发生触电事故，徐某立即电话联系在物料仓的吕某，吕某随即跑去距离池边约32米远的调度室内关闭总闸，随后赶到污水池现场，看到王某靠在泥浆池墙边，吕某安排胡某和张某等人将王某从池子里救出放置在准备好的木板上，并进行心脏复苏，徐某拨打了120电话，因120需要半小时才能到达现场，吕某用自己的私车将王某送往武汉大学人民医院东院，10:40到达医院后送往急救室进行抢救，11点47分经急救医生诊断，王某电击伤抢救无效死亡。下午16时许公司报警。（二）善后处理情况2020年6月20日，武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司与段某家属签订《人民调解协议书》以及《承诺书》，赔付金额为115万元。三、现场调查情况东湖高新区公安部门接警后对此次事故展开了刑事侦查，对王某的死因排除他杀。在此情况下，东湖高新区管委会成立了事故调查组前往事故地点进行了现场取证调查和对事故相关人员进行了询问笔录。（一）作业现场情况作业环境：该搅拌站污水池，池深约3米，池上覆盖网状金属盖板，金属盖板上方安装了两台搅拌电机，通过连杆带动水池底部叶片工作，开关箱位于污水池旁边的墙面。污水池内还装有一台三相无堵塞潜水排泥泵（80WQ40-1-4），用于排污泥，开关箱设置较远（距离现场32米），作业人员下池作业时需揭开盖板通过池边金属梯进入。污水池旁还有一个清水池，池内安装有一台三相潜水泵，用于回收经沉淀的清水。（二）安全管理情况1. 武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司公司安全管理制度缺失，安全教育培训不到位,作业人员安全意识不强、缺乏安全知识，违规操作。2. 对危险作业场所隐患排查缺失，无隐患排查闭环管理，未对生产设施设备进行定期检修。3. 现场当班作业人员王某未经岗前安全培训，无上岗培训记录。4. 作业现场安全警示标识缺失。四、事故原因分析（一）直接原因三相无堵塞潜水排泥泵（80WQ40-1-4）漏电，导致进入池中的王某触电；王某防护意识不到位，未佩戴防电用品，违反操作规程带电作业，用三相潜水泵对池内淤泥进行冲洗；公司应急救援管理不到位。（二）间接原因漏电装置失灵，未对三相无堵塞潜水排泥泵进行定期检修，也未及时发现漏电并检修；用电开关箱距离设置较远（32米），导致救援不及时；公司安全教育培训不到位；作业人员安全意识不强、缺乏安全知识，违规操作。五、事故性质、责任区分及处理建议经调查认定，该事故是一起生产安全事故。依据相关法律、法规的规定，事故调查组建议对事故单位和人员进行如下处理：1. 武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司安全生产制度缺失，安全投入不到位，未开展针对性的安全教育培训，作业现场安全警示标识缺失，建议由安监部门依据《安全生产法》有关规定，对武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司实施行政处罚。2. 武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司负责人庞某未履行本岗位职责，安全管理措施不力，未对作业人员开展安全生产教育培训，未制定应急救援预案及定期组织演练，建议由安监部门依据《安全生产法》有关规定，对其进行处罚。3. 武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司王某未经安全生产教育培训合格违规上岗，未佩戴符合防电要求的防护用品，违规作业，因其死亡，建议对其免于处罚。4. 武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司吕某，作为分管安全负责人，未定期开展设施设备隐患排查，未督促作业人员严格按照操作规程作业，建议暂停分管与安全有关的工作，公司按内部条例严肃处理。六、事故防范及整改措施为切实落实企业安全生产主体责任，有效防范事故发生，针对事故暴露出来的问题，进一步细化工作措施，层层传导压力、压实责任，特提出以下工作建议：一是落实企业安全生产主体责任。武汉盛大长青建材有限公司凤凰山分公司要充分汲取“6·15”事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全管理工作。建立健全企业安全生产责任制，明确各级人员的安全生产责任，确保各项举措抓实抓细。建立健全生产安全事故隐患排查制度，安全管理人员对管辖范围内的事故隐患排查和整改工作负责，每个员工对本岗位的事故隐患排查和整改负责，一旦发现事故隐患，立即向相关部门和上级领导报告。建立健全安全生产管理制度，加强作业现场安全管理，定期对生产设备进行维护保养，做好日常巡检维护和年度检维修工作。二是进一步加强安全生产宣传教育培训。要加强员工安全教育培训，切实提高从业人员的安全生产意识及知识，上岗前对员工进行安全教育，并为员工发放国家标准和操作规程的安全劳动防护用品，督促和指导员工规范穿戴劳动防护用品，增强员工的安全意识。三是进一步强化应急预案保障措施的落实。要提高应对安全生产事故和突发性事件的能力，教育员工如何正确、准确、迅速处理突发事件。及时、准确报告生产安全事故。东湖高新区6·15事故调查组                                                        2020年8月7日