邹平县鑫溢包装服务有限公司“12·17”一般火灾事故调查报告docx

邹平县鑫溢包装服务有限公司“12·17”一般火灾事故调查报告               根据滨州市应急管理局《关于开展生产安全事故统计数据比对核查工作的通知》（滨应急字[2024]19号）文件要求，邹平市应急局对2022年1月1日以来工伤事故、道路交通事故开展事故统计比对核查工作。在核查中发现：2023年12月17日邹平县鑫溢包装服务有限公司发生一起火灾事故，导致2人死亡。为查清事故原因，认定事故性质，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《滨州市火灾事故调查处理规定（试行）》等法律法规规定，2024年5月25日，邹平市人民政府成立了由邹平市消防救援大队、市应急管理局、市公安局、市总工会、韩店镇等单位有关负责同志参加的邹平县鑫溢包装服务有限公司“12·17”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，通过调阅资料、综合论证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查处理情况汇报如下：    一、事故基本情况（一）事故单位和事故死亡人员基本情况1、火灾发生单位邹平县鑫溢包装服务有限公司（家庭作坊），成立于2018年3月16日，法定代表人为王荣超，注册资本为100万元人民币，统一社会信用代码为91371626MA3MT65922，企业地址位于山东省滨州市邹平县韩店镇大位家村263号，所属行业为商务服务业，经营范围包含：纸制品分切包装；销售：日用百货、办公用品、塑料制品、纺织品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。邹平县鑫溢包装服务有限公司主要从事纸巾分切包装、销售。职工人数为2人，分别是王荣超和王情情，两人为兄妹关系。2、该起火灾事故造成两人死亡，分别为：王荣超，男，40周岁，邹平市韩店镇上口村人，邹平县鑫溢包装服务有限公司法人代表、实际控制人，员工；王情情，女，38周岁，山东省邹平市长山镇丁公村人，邹平县鑫溢包装服务有限公司纸巾包装工人，与王荣超为兄妹关系。（二）起火房间情况火灾发生处所位于邹平市韩店镇大位家村（263号）一处农村自建房内，院落为四方形布局，院落北部房屋（东西走向），由隔墙隔成东、中、西三间，中间部分用于餐巾纸切割包装，东、西部分为闲置房间。房屋有封闭式前廊（铝合金），院落内四分之三面积建有钢结构罩棚与北屋前廊相连。经查阅消防救援大队的火灾调查记录，起火部位为北部房屋中间部分，过火区域蔓延至东部闲置房间（见附件）。    （三）起火房间内电气线路勘验情况经对作业房屋内插排、取暖器供电线路、胶枪等进行专项勘验，取暖器供电线路熔痕金相组织存在细小的胞状晶，内部孔洞较小且数量较少，熔痕与导线基体分界线明显，符合一次短路熔痕特征。（四）火灾物证分析专家结论因事发现场无直接目击人及监控设备，依据火灾物证分析专家现场勘查及调查取证，起火原因排除雷击引发火灾的可能性；排除外来飞火引发火灾的可能性；不排除电气线路故障引燃附近可燃物引发火灾的可能性。二、事故发生经过及应急处置、报告情况（一）事故发生经过经调阅工伤认定和火灾现场勘验档案材料，结合对事故发生地村干部、群众调查询问，推断事故经过如下：2023年12月17日15时许，公司法定代表人王荣超发现院落北侧房屋（中间部分）内电取暖器发生短路故障，因处置时操作不当，发生触电倒地昏迷，其身上衣物被电火花引燃，引燃周边纸巾。因着火时气温较低（-10°C左右），为保暖所有门窗均处于关闭状态，导致房屋空气流通不畅，燃烧产生大量烟气，烟气蔓延至员工王情情休息的东侧闲置屋内，导致王情情窒息。17时许，王成华（王荣超、王情情父亲）因无法与事故死者取得电话联系，故前往该作坊查看情况，发现该情况后于18时52分拨打119报警，周边村民随后拨打了120急救电话。    （二）扑救处置情况接警后，邹平市消防救援大队指挥中心立即调派消防车、指战员赶赴现场处置，19时30分左右火灾被扑灭。救护车将火灾伤者王荣超、王情情拉往邹平市人民医院救治；21时08分，医院宣布王荣超、王情情死亡。（三）事故报告情况2023年12月17日15时许，事故发生；18时52分，滨州市消防救援支队指挥中心接到该起火灾报警；在此期间，无人员向政府相关职能部门报告事故情况。21时08分医院宣布王荣超、王情情死亡。三、事故发生原因和事故性质    （一）事故直接原因分析事故调查组综合分析认为：王荣超在农村民房内组织生产活动，作业场所与生活区域混用，王荣超使用生活设施操作不当，致使电取暖器发生短路故障，造成王荣超意外触电昏迷，短路故障产生的火花，引燃王荣超身上的衣物及附近可燃物，导致王荣超重度烧伤、窒息死亡，王情情窒息死亡。（二）事故发生的间接原因    1.王荣超、王情情安全意识淡薄，自我保护意识差，未对取暖器等电器设备、线路定期检查、维护，未及时发现取暖器供电线路故障是造成此次事故的主要原因。2.邹平县鑫溢包装服务有限公司法定代表人、实际控制人王荣超安全意识不强，生活区域与生产区域混用，现场物品乱堆乱放，安全管理混乱也是造成此次事故的重要原因。（三）事故性质经事故调查组综合分析认定，邹平县鑫溢包装服务有限公司“12·17”火灾事故是一起因使用生活设施操作不当，引发的一起一般火灾事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议按照《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，对有关单位和人员处理建议如下：（一）对有关责任人员的处理建议1.王荣超，邹平县鑫溢包装服务有限公司法人代表、实际控制人，事故死者。安全意识淡薄，自我保护意识差，对作业场所与生活场所混用危险有害因素辨识及防范不到位，未对取暖器等电器设备、线路定期检查、维护，未及时发现取暖器供电线路故障，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。    2.王情情，邹平县鑫溢包装服务有限公司纸巾包装车间工人。安全意识淡薄，自我保护意识差，对作业场所与生活场所共用缺乏风险认知，对事故的发生负有重要责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。（二）对责任单位的处理建议邹平县鑫溢包装服务有限公司。对作业现场安全隐患进行排查辨识不到位，对设置在易燃场所的电器（线路）、设备检查维护不到位，特别是对容易发生火灾的生产车间未采取有效的隔离、警示、防护、扑救等安全防护措施。对从业人员进行安全教育培训不到位，职工安全意识和自我保护能力差。对事故的发生负有主要责任，鉴于法人代表、实际控制人在事故中死亡，事故后，邹平县鑫溢包装服务有限公司已申请注销，免于责任追究。（三）其他处理意见责成韩店镇人民政府向邹平市人民政府作出深刻书面检查。五、事故主要教训（一）属地安全隐患排查存在漏洞。韩店镇人民政府落实属地监管职责存在不足，安全生产日常监督检查力度不够，存在疏漏，对辖区内家庭作坊式土小企业摸排不到位，对群众在自建房内组织生产活动的情况缺乏了解，隐患排查未实现全覆盖。    （二）作业人员安全意识淡薄，应急处置能力低下。该公司员工盲目追求生产，缺乏安全意识，未定期进行教育培训和应急演练，设施发生故障时作业人员缺乏科学处置能力，缺乏有效安全防护措施，导致事态扩大。（三）群众消防知识匮乏，防火意识较差。面向群众开展安全知识宣传教育不够，群众消防安全意识淡薄，不重视火灾预防，对可能引起火灾的情况辨识不清。特别是家庭作坊式生产经营户，消防观念淡薄，生产时存在侥幸心理，对消防设施投入不足，缺乏基本的自救、互救和逃生知识。    六、下步工作措施针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实属地监管及企业安全生产主体责任，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议：一是深刻汲取教训，强化监管责任。各级各部门要认真汲取此次事故教训，严格落实“三管三必须”工作要求。各镇街、开发区强化属地监管责任，认真研究此类企业在安全生产方面存在的突出问题和薄弱环节，细致摸排辖区内家庭式作坊企业，做到不留死角，全面彻底排查整改问题隐患，切实堵塞安全漏洞，杜绝此类事故再次发生。二是突出教育培训，强化应急处置能力。各生产经营单位应落实安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，以安全生产教育为抓手,强化员工安全意识,提高应急处置能力。组织开展一次火灾专项全员教育培训，一次火灾专项应急演练，做到人人“四懂四会”（即懂本岗位的火灾危险性、懂得预防火灾的措施、懂得扑救火灾的方法、懂得逃生的方法；会使用消防器材、会报火警、会扑救初起火灾、会组织疏散逃生）。    三是强化消防知识宣贯，提升群众防火意识。各级各部门应广泛利用广播、电视等传统媒体和微信、微博、抖音等移动互联网新媒体，宣传普及消防知识，要按照贴近群众、符合实际、靠近生活的宣传要求，集中宣传当前消防热点问题，让事实说话，以案例服人，用具有典型教育意义的火灾案例教育群众，带动社会群众积极主动的投入到消防知识的学习之中，提升自身防火意识。