潍坊天歌酒店管理有限公司“727”高处坠落事故调查报告docx

潍坊天歌酒店管理有限公司“7.27”高处坠落事故调查报告     2017年7月27日11时左右，潍坊天歌酒店管理有限公司在外墙玻璃高空作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。事故发生后，高新开发区公安部门经过刑事侦查和调查取证，排除其为刑事案件。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)等有关法律法规的规定，市政府成立了由市安监局牵头，高新开发区安监、监察、工会、公安等部门单位派员组成的事故调查组, 聘请了有关专家开展事故调查工作，同时邀请高新开发区检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故企业主体、属地管理、主管部门监管和事故隐患排查、隐患整改、教育培训等方面的责任进行“一案六查”。调查人员本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位基本情况潍坊天歌酒店管理有限公司（以下简称天歌酒店），位于潍坊高新开发区健康东街9266号山东呼叫中心（潍坊）基地综合商务楼01（1-7层），成立于2016年9月26日。工商营业执照为91370700MA3CHD9E3R，主要从事酒店管理、保洁服务、会议以及展览服务、旅馆住宿服务、物业管理、房屋租赁、大型活动组织服务及销售预包装食品、酒店用品、日用品。该公司工商登记股东两名：周延清（占股份25%）和朱英杰（占股份75%），法定代表人周延清。    （二）工程发包情况2017年6月，潍坊天歌酒店管理有限公司管理人员张雷安排酒店后勤管理人员张隆隆联系保洁公司来酒店清扫室内卫生和擦外墙玻璃。张隆隆通过58同城网站，在网上联系到一名叫李学柱的男子。李学柱来到天歌酒店与张隆隆口头约定，擦外墙玻璃5800元，室内从4到7楼和一楼大厅的清扫8000元。李学柱带着10个左右的工人干了5天把室内清扫完后，7月23日酒店股东朱英杰通过手机微信转账支付给李学柱6000元，并口头约定剩余的2000元先押在酒店，等干完外墙玻璃一起结算。7月24日，李学柱联系张隆隆，说明天带人（张立伟）来干外墙玻璃。张隆隆让李学柱7月25早晨去联系都晓枫，让都晓枫给李学柱打开商务楼顶层天台，放工人上去擦外墙玻璃。二、事故发生经过、救援及死亡人员情况（一）事故发生经过2017年7月25日8时，李学柱带着张立伟来到天歌酒店，由都晓枫打开楼顶层天台门后，张立伟爬上天台，开工擦外墙玻璃。7月26日下午，张隆隆给李学柱打电话，抱怨擦外墙玻璃进度太慢，要求李学柱加人，赶赶进度。于是李学柱与张立伟商量，口头约定由李学柱帮张立伟在地面上看着车辆，顺便帮张立伟擦一楼的外墙玻璃。由于7月25日都晓枫打开天台门后一直没有关，7月27日早晨，李学柱像前两天一样，自己通过走商务楼的南门坐电梯上到顶层，爬上天台，继续擦外墙玻璃。张立伟干到10时左右的时候，对李学柱说玻璃上面有些东西需要用刀片刮一下，于是李学柱外出去五金店买刀片，离开了天歌酒店作业现场。    （二）事故救援情况当天11时左右，负责给天歌酒店供应瓷砖的吴彬彬在酒店一楼大厅，突然听到外面“砰”的一声，于是和朋友陈琪方出去看看发生了什么事，他们两个从三楼窗户爬出去，看到酒店一楼防雨平台上侧躺着一个男子（张立伟）。吴彬彬喊这个男子没有反应，于是吴彬彬喊人，并让人打120。120救护车赶到后，酒店人员找来一个梯子，众人顺着梯子到了男子跟前，发现张立伟头朝北，腿朝南，双手在胸前，头部和地上有血迹，经初步检查，发现心跳呼吸停止，口唇发绀，查瞳孔散大，头部有损伤，地面有明显血迹，上肢肢体有开放性伤口并畸形，双下肢软瘫表现，立即送往医院急救。高新开发区党工委、管委会接到报告后，立即组织医疗单位全力抢救，公安部门封锁现场进行侦查和调查取证，张立伟最终经抢救无效死亡。（三）事故死亡人员情况本次事故造成1人死亡，死者张立伟，男，39岁，昌乐人，家有父母、妻子、两个女儿，其中父亲65岁，母亲69岁，妻子44岁，大女儿14岁，小女儿6岁。三、事故原因和性质（一）直接原因张立伟在擦外墙玻璃高空作业时，未按规定佩戴安全帽，使用不合规范的工作绳，作业过程中工作绳达不到安全要求而断裂，未采取安全防范措施而发生坠落导致摔死是造成事故的直接原因。（二）间接原因    1.企业安全生产主体责任不落实（1）李学柱无资质、不具备安全生产条件承包项目，违规组织施工，违章指挥。（2）施工现场安全防护不到位。李学柱作为施工组织者，未按规定为从事高空作业的人员配备相应的安全绳、安全带、安全帽等安全防护设施，且在作业过程中离开现场，致使张立伟在没有佩戴安全帽，未采取安全防范措施，现场无人监护的情况下进行高空作业。（3）天歌酒店将项目违法发包。《安全生产法》第四十六条规定：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。天歌酒店在将室内清扫和擦外墙玻璃的项目发包给李学柱时，没有对李学柱是否具备法人资格、是否具备安全生产条件、高空作业人员是否具备上岗资格进行查验，造成李学柱违法违规组织施工，张立伟违规进行高空作业。    （4）企业安全教育培训不到位。天歌酒店未严格执行安全教育培训有关规定，对外来施工人员未按规定进行安全教育培训，致使施工人员未经培训合格进行作业，缺乏基本的安全知识和意识。（5）企业隐患排查治理不到位，现场安全生产管理缺失。《安全生产法》第四十六条规定生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。天歌酒店未按照规定对施工现场的安全生产进行安全检查，现场安全协调管理不到位，未及时发现施工人员未采取安全防护就进行施工作业的违规行为，对张立伟违章作业时无人监护等问题和安全隐患安全管理缺失。2．属地安全生产监管责任落实不力    潍坊软件服务中心作为辖区内企业安全生产属地监管部门，未按照《潍坊高新开发区安全生产“一岗双责”职责分工》规定的职责对天歌酒店的安全生产情况进行监督检查，未督促企业落实生产安全防范措施，对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力。（三）事故性质经调查认定，潍坊天歌酒店管理有限公司“7.27”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）建议移交司法机关处理人员李学柱，天歌酒店擦外墙玻璃工程施工组织者，不具备法人资格，不具备安全生产条件，非法承包工程项目，违规组织施工，违章指挥，现场安全监护不力，导致发生死亡一人的一般生产安全事故，对事故的发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法处理。（二）建议给予纪律处分和组织处理措施的人员1、张忠东，潍坊软件服务中心园区部安全生产直接责任人，工作失职，未按规定履行监督检查职责，对园区未落实监管职责负有直接责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局第 11 号令）第八条规定，建议给予警告处分。2、李福德，潍坊软件服务中心副主任（正科），分管安全生产工作。作为分管负责人，未认真落实安全生产“一岗双责”责任制，对分管范围内的安全生产工作疏于管理，对天歌酒店存在的安全问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议对李福德进行诫勉谈话。    3、董玉伦，潍坊软件服务中心主任，全面主持园区工作。作为园区安全生产第一责任人，未认真落实安全生产“一岗双责”责任制，对辖区内的安全生产工作疏于管理，对天歌酒店存在的安全问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议责令董玉伦作出书面检查。（三）对有关单位及人员的处罚处理建议1．潍坊天歌酒店管理有限公司。企业安全生产主体责任不落实，违规进行项目发包、安全教育培训不到位、隐患排查治理不到位，将擦外墙玻璃的项目发包不具备安全生产条件或者相应资质的个人李学柱，未对李学柱是否具备法人资格、是否具备安全生产条件、高空作业人员是否具备上岗资格进行查验，对李学柱的施工行为和张立伟的作业行为统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查，未安排专人对作业现场进行监护，导致发生死亡一人一般生产安全责任事故。建议由市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对其作出行政处罚。2．朱英杰，天歌酒店的实际负责人，为安全生产工作主要负责人，未依法履行企业主要负责人安全生产管理职责，导致发生死亡一人一般生产安全责任事故。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由市安监局对朱英杰处以上一年年收入30%的罚款。3．责成潍坊软件服务中心向高新开发区管委会作出深刻检查。五、事故防范和整改措施建议针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步推进安全大检查工作深入开展，确保安全生产形势持续稳定，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：（一）坚持安全发展，严防事故发生各级各部门、单位要切实提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立安全发展理念，树立正确的政绩观，强化红线意识和底线思维。要坚持发展必须安全、不安全不发展，真正把安全生产纳入经济社会发展的总体布局中去谋划、去推进、去落实。各级各有关部门和企业要深刻吸取事故沉痛教训，举一反三，下大力气加强安全生产尤其是工程施工安全监管工作。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全以及谁主管谁负责、谁审批谁负责、谁监管谁负责”的要求，加强各行业领域的安全监管，切实落实安全监管责任。要定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，严厉查处企业非法违法生产经营行为，严防各类事故发生。    （二）严格落实企业安全生产主体责任各级各部门、单位要切实履行行业和属地安全监管职责，督促各生产经营单位全面落实企业安全生产主体责任，特别是要加强对企业主要负责人履职情况的监督检查，督促其依法履职。要以安全标准化和“两个体系”建设为抓手，持续改进企业安全管理水平，提升本质安全水平。要切实加强施工现场的安全管理，加强项目承包单位的安全管理，督促施工作业人员认真履行各项安全管理规定，认真遵守各项作业安全规程，及时发现安全隐患和制止施工人员的违章违规行为，严禁违章作业，严禁违章指挥。（三）加强项目施工安全检查各级各部门、单位要结合正在开展的“大快严”集中行动和安全大检查活动，对本行业、本辖区内的项目施工进行全面排查，特别要对项目发包、施工现场安全条件、危险作业审批、施工人员安全教育培训要重点检查，发现违法违规行为要及时采取有效措施，消除安全隐患。对隐患拒不整改或久拖不改的单位，要依法采取行政处罚、停产停业整顿、停止供电、提请关闭等刚性措施，严防事故发生。对检查中未发现的明显隐患或对发现的隐患整改不到位而导致发生事故的，要严肃追究有关责任人的责任。