关于甘肃百利创装饰工程有限公司“11·19”高处坠落一般事故的调查报告docx

关于甘肃百利创装饰工程有限公司“11·19”高处坠落一般事故的调查报告 一、事故有关单位和项目概况（一）事故有关单位概况1.专业分包单位：甘肃百利创装饰工程有限公司（以下简称甘肃百利创装饰公司），成立于2019年5月14日，注册于：兰州市市场监督管理局，统一社会信用代码：91620100MA74XGR090，注册地址：甘肃省兰州市城关区青白石银河国际A  区7幢111号，法定代表人：赵相华，注册资本：壹仟万元整，公司类型：有限责任公司，经营范围：建筑装饰装修工程、房屋建筑工程、机电安装工程、消防工程、国内各类广告的代理、制作及发布等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2.工程项目施工总承包单位：中铁建设集团有限公司（以下简称中铁建设公司），成立于1979年8月1日，注册于北京市工商行政管理局，公司类型:有限责任公司(法人独资)，统一社会信用代码：9111000010228709XY，住所：北京市石景山区石景山路20号，法定代表人:赵伟，注册资本：叁拾亿元整，营业期限：2001年8月27日至2101年8月26日，经营范围：施工总承包、专业承包；施工设备和模板架构租赁；房地产开发等多种经营项目（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。该公司取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》和北京市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，证书编号分别为D111003321和（京）JZ安许证字［2017］012689-01，该公司资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级;市政公用工程施工总承包特级（可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务）等多项资质，有效期至2020年12月9日，《安全生产许可证》有效期至2020年1月5日。    3.工程项目监理单位：甘肃省教育工程建设监理咨询有限公司（以下简称甘肃教育工程监理公司），成立于1994年3月31日，注册于兰州市市场监督管理局，统一社会信用代码：916201002243473963，住所：兰州市七里河区南滨河中路655号，法定代表人：徐广有，注册资本：叁佰万元整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：房屋建筑工程监理、建设项目工程代建、公路工程、房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、市政公用工程（不含燃气）等监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），有效期至2044年03月30日。该公司取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》，证书编号为E162004147-4/3，资质等级为房屋建筑工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。有效期至2024年4月29日。    4.工程项目建设单位：甘肃永坤置业有限公司（以下简称甘肃永坤置业公司），成立于2013年11月12日，注册于：兰州市工商行政管理局，统一社会信用代码：91620100082365424M，注册地址：甘肃省兰州市城关区天水北路3111号01层003室，法定代表人：安江红，注册资本：陆亿元整，公司类型：有限责任公司，经营范围：房地产开发，商品销售（以上项目凭资质证经营）；自有房屋和土地使用权租赁；车辆、机器设备租赁；物业管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）项目概况兰州银河居住区一期ABC项目，由甘肃永坤置业公司开发建设，项目建设地址位于兰州市青白石街道白道坪，施工总承包单位为中铁建设公司，该项目总建筑面积50811.03㎡，由3栋高层住宅和地下车库组成。该工程项目属于甘肃省非国有资金投资工程项目，甘肃永坤置业公司将该工程项目直接发包给中铁建设公司，经兰州市建设工程招标投标中心审批，取得了《甘肃省非国有资金投资工程项目直接发包备案表》，备案号：2018—054。项目前期的建设工程审批手续齐全，取得了兰州市国土资源局颁发的《中华人民共和国不动产权证书》（编号为D62001536800），兰州市城中村改造指挥部办公室颁发的《中华人民共和国建设工程规划许可证》（编号分别为：建字第棚（村）改工字2018-005号），兰州市城乡建设局颁发的《中华人民共和国建筑工程施工许可证》（编号6201012018009210101），兰州市建设工程安全质量监督管理站备案的《甘肃省建筑工程开工安全条件备案表》（编号：2018-070）和《甘肃省建设工程质量监督申报表》等工程项目行政许可文件。2019年8月4日，中铁建设公司兰州分公司与甘肃百利创装饰公司签订了《物资设备买卖合同》，中铁建设公司兰州分公司将兰州银河居住区一期ABC项目现场的标语标牌的制作安装发包给甘肃百利创装饰公司，合同金额约16万余元。    二、事故发生经过和事故救援情况2019年11月19日，在兰州银河居住区一期ABC项目现场（位于兰州市城关区青白石街道白道坪），该项目的标语标牌供货安装单位甘肃百利创装饰公司组织人员在该项目15号楼东北角高低跨侧墙墙面粘贴安全警示标语，8时40分许，陈连祖、魏周林、魏周秀（系魏周林妻子）等人在进行安全警示标语粘贴的前期准备工作过程中，普工魏周林站在挡土墙上清理墙面上的混凝土残留物时，不慎从高1.8米的挡土墙上坠落至地面，坠落高度1.8米。事故发生后，现场管理人员和施工人员立即组织施救，并将其送往甘肃和平医院进行抢救，魏周林因伤势严重，经抢救无效于当日死亡。    兰州市城关区应急管理局接到事故信息后，立即安排安全监察人员进行调查核实，及时向区政府、兰州市应急管理局报送了事故信息快报，并开展前期调查工作。11月21日，由区应急局牵头，成立了由区住建局、区监察委、市公安局城关分局、区总工会、青白石街道办事处等单位为成员，并聘请区政府有关安全生产专家参加的事故调查组，对该起事故依法进行了调查，按照事故调查处理“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依法成立了兰州市城关区人民政府关于甘肃百利创装饰工程有限公司“11·19”高处坠落一般事故调查组，对该起事故依法进行了立案调查。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故严重级别：一般事故（1人死亡）。（二）死亡人员情况（三）事故直接经济损失及损失工作日事故直接经济损失:90万元事故损失工作日：6000日四、事故发生的原因和事故性质（一）事故类别：高处坠落（二）事故性质：责任事故    （三）事故原因分析1.直接原因经现场勘查分析，甘肃百利创装饰公司组织人员在该项目15号楼东北角高低跨侧墙墙面粘贴安全警示标语作业时，未搭设作业平台，未采取必要的安全防护措施，作业人员借助相临高低跨侧墙墙面的挡土墙进行作业，其对作业现场的危险性认识不够，作业过程中，未系挂安全带，未采取有效的个人安全防护措施，身体失稳，不慎从挡土墙上坠落至地面，导致高处坠落事故发生，这是造成本起事故的直接原因。2.间接原因（1）甘肃百利创装饰公司，企业的安全生产主体责任落实不到位。一是该公司安全责任制不落实，安全生产管理制度不健全，施工现场未配备安全管理人员。二是施工现场安全管理缺失，安全巡查检查不到位，风险辨识和管控措施不落实，隐患排查治理不到位，对作业现场安全防护措施不到位等事故隐患未及时采取有效措施和予以整改。三是对作业作业人员的安全教育不落实，未进行有针对性的安全教育和技术交底，未按规定配备安全防护用品，对现场存在的安全生产隐患和违章违规行为熟视无睹，听之任之，任其发展，未及时进行有效整改和制止。（2）施工总承包单位、监理单位和建设单位，未严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等有关法规和标准规范规定的施工总承包单位、监理单位和项目建设单位的安全管理职责和义务来履行，现场安全监督管理缺失，对施工现场存在的诸多生产安全事故隐患及安全生产违法违规行为，未及时督促责任单位进行有效整改。    总之，专业分包单位企业的安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位，风险管控和隐患排查治理不到位，安全教育不落实，项目有关参建方安全职责履行不到位，是造成本起事故的主要原因。五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议1.魏周林，甘肃百利创装饰公司兰州银河居住区一期ABC项目标语标牌安装项目现场作业人员，对作业现场的危险性认识不够，在进行高处作业过程中，未系挂安全带，未采取有效的个人安全防护措施，导致高处坠落事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。2.陈连祖，甘肃百利创装饰公司兰州银河居住区一期ABC项目标语标牌安装项目现场负责人，岗位职责不履行，擅自安排未经安全培训教育和技术交底的施工人员入场作业，现场未搭设作业平台，作业人员未使用安全防护用品，盲目组织人员从事高处作业，未尽到安全提醒、安全确认和安全监护的安全管理职责，对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项和第四十三条第一款之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号，第77号令修正）第四十五条第一款第三项之规定，建议对其处以4000元人民币罚款的行政处罚。    3.赵相华，甘肃百利创装饰公司法定代表人，作为公司安全生产工作第一责任人,对国家有关安全生产的法律法规和技术标准、规范执行不力，督促不够，对公司安全生产管理制度不完善，组织机构不健全等问题未落实整改，未依法有效履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作职责，对本起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第一项、第二项、第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局令第42号，第77号令修正）第十八条第一款第一项之规定，建议对其处以上一年年度收60000元30％的罚款，即处以18000元人民币罚款的行政处罚。4.王龙江，中铁建设公司兰州银河居住区一期ABC项目部副经理，作为该项目部日常工作的主要负责人，对专业分包单位管理失控，隐患排查治理不到位，未严格履行施工总承包单位的安全管理职责，对现场存在的安全隐患和问题未督促整改，对本起事故的发生负有安全生产监督管理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项和第四十三条第一款之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号，2015年4月2日第77号令修正）第四十五条第一款第一项之规定，建议对其处以5000人民币罚款的行政处罚。    5.李鹏，甘肃教育工程监理公司兰州银河居住区一期ABC项目部总监理工程师代表，对施工现场存在的人员安全培训教育不落实，施工现场安全防护措施不到位等诸多的问题和事故隐患，未及时督促责任单位进行有效整改，未有效履行安全监理职责，对本起事故负有安全监理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项和第四十三条第一款之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号，第77号令修正）第四十五条第一款第一项之规定，建议对其处以5000元人民币罚款的行政处罚。6.甘肃百利创装饰公司，作为兰州银河居住区一期ABC项目标语标牌制作安装的专业承包单位，企业的安全生产主体责任不落实，公司安全生产管理制度不完善，安全管理组织机构不健全，现场安全管理不到位，安全培训教育不落实，在作业中未能严格执行国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范，发生了导致1人死亡的生产安全责任事故，对本起事故的发生负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款和第四十二条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局令第42号，第77号令修正）第十四条第一款之规定，建议对其处以200000元人民币罚款的行政处罚。    7.中铁建设公司，作为兰州银河居住区一期ABC项目施工总承包单位，现场安全生产管理不到位，隐患排查治理不到位，对专业承包单位安全生产监督管理不力，施工总承包单位的现场安全管理职责履行不到位，未及时督促责任单位进行有效整改，对本起事故负有安全生产管理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八第一款之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号，第77号修正）第四十五条第一款第一项之规定，建议对其处以20000元人民币罚款的行政处罚。8.甘肃教育工程监理公司，作为兰州银河居住区一期ABC项目监理单位，安全监理工作不到位，现场安全监理缺失，未有效履行安全监理职责，对施工现场存在的人员安全培训教育不落实、安全防护措施不到位等诸多生产安全事故隐患、问题和安全生产违法违规行为，未及时作出相应处理，督促责任单位进行有效整改，对本起事故的发生负有安全监理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修正）第四十五条第一款第一项之规定，建议对其处以10000元人民币罚款的行政处罚。    9.对于其他相关责任人员的处理，建议甘肃百利创装饰公司、中铁建设集团公司、甘肃教育工程监理公司和甘肃永坤置业公司，要按照本单位的有关规定进行严肃处理，并将处理结果报城关区应急管理局备案。六、事故防范和整改措施1.甘肃百利创装饰公司，要认真总结并深刻吸取这起事故的沉痛教训，认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》和《建筑施工易发事故防治安全标准》（JGJ/T429-2018）等国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范，严格落实企业的安全生产主体责任，健全完善各项安全管理规章制度，加强现场安全管理和作业人员的安全培训教育工作。一是要建立健全安全管理组织机构，完善公司各项安全生产管理规章制度，其主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。二是要加强安全生产培训教育工作，建立健全作业现场安全培训教育制度，明确教育岗位、教育人员、教育内容，安全教育内容必须具体而有针对性。让每一位从业人员懂得安全知识，掌握安全技能，明确自己的安全行为责任。三是要强化作业现场安全管理，落实各项安全措施，认真开展隐患排查治理，杜绝类似事故再次发生。2.中铁建设集团公司，要加强对各专业分包单位的安全管理，一是要对施工现场的安全生产负总责，切实履行施工总承包单位的安全生产工作职责，严格审核各专业承包单位的安全生产条件、相应施工资质和施工能力，依法与其签订专门的安全生产管理协议，明确并落实各自的安全生产管理职责。二是要强化建设工程项目全过程管理、全员管理和全面管理，强化隐患排查治理和监督检查，及时发现和纠正各类隐患和问题，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。三是要围绕施工现场重点场所、要害部位和关键环节，制度化、常态化地开展隐患排查治理工作，严格落实企业负责人隐患排查整治“三个亲自”要求，对排查出的隐患、问题要建立台账，落实整改措施、责任、资金、时限和预案，并及时向有关主管部门报告。    3.甘肃教育工程监理公司，要严格履行监理职责，要按照法律、法规和工程建设强制性标准进行监理，健全监理单位安全监理责任制，完善监理单位安全生产管理制度，加强现场的监督检查力度，定期召开工地例会，针对薄弱环节，提出整改意见，并督促落实。一是在实施监理过程中，要严格监督落实施工单位执行施工安全标准规范和人员安全教育培训制度，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向有关主管部门报告。二是要规范安全监理程序，树立安全监理权威，加强建设工程全过程安全监理，提高安全监理水平。    4.甘肃永坤置业公司，要强化建设工程项目安全生产管理，全面履行建设单位应尽的安全管理职责，充分发挥建设单位是项目管理的核心这一作用，加强对项目各参建方的协调、指导和监督管理，落实项目各参建方的安全生产主体责任和各项安全防范措施，认真组织开展隐患排查治理，确保建设工程安全生产。七、附件1.事故调查组成员名单及签字。2.事故单位事故报告、事故统计报表。3.事故现场勘验笔录。4.事故调查询问笔录。5.死者身份证、医院诊断证明。6.善后处理协议。7.各相关单位主要负责人、安全管理人员及特种作业人员上岗资质证书复印件。8.人员“三级”安全培训记录、安全技术交底等。9.施工单位主要负责人身份证复印件、上年度收入证明。10.事故相关单位营业执照、相关资质证书、安全管理规章制度、安全检查记录和施工合同等。11.建设工程项目有关规划、国土、建设等部门的审批、安全备案手续。12.事故技术分析报告。       兰州市城关区人民政府关于甘肃百利创装饰工程有限公司“11·19”高处坠落一般事故调查组                                                                                 2020年4月13日