广西桂康新材料有限公司“214”一般淹溺事故调查报告docx

广西桂康新材料有限公司“2.14”一般淹溺事故调查报告           2024年2月14日，位于灵川县三街镇桂康路1号的广西桂康新材料有限公司1名工人在往灰浆池铲料时，失足掉入灰浆池，经抢救无效死亡。县应急管理局接到报告后，第一时间赶往事发现场，进行勘查处理，同时上报县人民政府。根据《中华人民共和国安全生产法》（简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2024年2月19日，灵川县人民政府批准成立了由县政府办副主任蒋连春任组长，县应急局局长陆富勇任常务副组长，县应急管理局、县公安局、县工信和商贸局、县总工会、县人力资源和社会保障局、三街镇人民政府等有关负责同志为成员的广西桂康新材料有限公司“2·14”一般淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作，并邀请县纪委监委派员参加事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、视频分析、人员问询等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，评估应急处置工作，查明属地人民政府和相关部门在监管方面存在的问题以及上报事故情况，提出事故责任单位和人员的处理意见，提出事故防范及整改措施。事故调查组调查认定，广西桂康新材料有限公司“2·14”一般淹溺事故是一起由于企业主体责任落实不到位导致的一般生产安全责任事故。    一、事故基本情况（一）事故发生经过2024年2月14日14时24分，广西桂康新材料有限公司一分厂102炉炉前工全德文查看了灰浆池情况并进行了相关准备工作，14时26分，全德文背对着灰浆泵，在灰浆池盖板上用铁锹往灰浆泵投料口铲投生石灰，14时28分26秒，灰浆池盖板发生滑动，人连同盖板掉进灰浆池。14时30分30秒，炉前工秦威发现全德文掉进了灰浆池，于是立即关停灰浆搅拌机，并伸手去灰浆池打捞，打捞无果后赶紧呼叫附近工友，随后返回跳入灰浆池打捞，因水温太热，打捞失败后上岸，过20秒后秦威再次跳入池内打捞，14时32分20秒在工友的帮助下，把全德文从灰浆池打捞出来，工人持续按压全德文胸部对其实施心肺复苏施救。14时55分，县人民医院120救护车及医生赶到现场采取急救措施，并转运至县人民医院进一步抢救，全德文经抢救无效死亡。（二）事故现场情况事故发生在一分厂102炉浇筑机灰浆池，经勘察，灰浆池长5.2米，宽2.4米，深2.5米，正常使用时灰浆水深2.3米，发生事故盖板长0.9米，宽0.85米，详见事故现场示意图。    事故后灰浆池现状                      盖板恢复原状后现状               （三）人员伤亡和财产损失情况 1、人员伤亡情况事故造成1人死亡。死者全德文，男，汉族，36岁，身份证号：450323************，住址为灵川县灵田镇正义村委下山村。事故造成1人受伤。伤者秦威，男，汉族，39岁，身份证号：450323************，因施救全德文时烫伤。2、事故直接经济损失约200万元。二、事故发生原因和事故性质（一）事故直接原因1、人的因素：全德文安全意识淡薄，违反台式浇筑机操作规程第4和第5项，在搅拌机未停机的情况下，站在灰浆池盖板上添加石灰，造成盖板滑动，人与盖板一起掉入灰浆池，最终因异物吸入窒息死亡。2、物的因素：灰浆池盖板无限位装置，松动后会掉入灰浆池。（二）事故间接原因1、公司未认真落实全员安全生产责任制，对员工违反操作规程，不停机站在盖板上冒险作业的行为无人检查制止。2、公司未认真落实安全检查和隐患排查治理制度，未及时发现并整改灰浆池盖板无限位装置，松动后会掉入灰浆池隐患。3、公司未按规定配备专职安全生产管理人员。 （三）事故性质经事故调查组调查认定，广西桂康新材料有限公司“2.14”一般淹溺事故是一起企业主体责任落实不到位导致的一般生产安全责任事故。    三、事故应急处置情况（一）事故信息接报及响应情况14时35分，公司带班领导戴小洋接到现场安全员苏嗣伟的事故报告，并赶往现场进行处置。14时55分，县人民医院救护车及医生赶到现场抢救，全德文经抢救无效死亡。15时45分，灵川县应急管理局接到广西桂康新材料有限公司事故报告。17时22分，灵川县应急管理局向灵川县人民政府和桂林市应急指挥中心报告事故。（二）事故应急处置情况事故发生后，企业逐级上报事故，采取有效措施组织抢救，妥善保护事故现场。三街镇人民政府、县应急管理局接到企业事故报告后，按照国家有关规定上报事故情况，并按照生产安全事故应急救援预案的要求赶到事故现场，组织事故抢救。（三）事故应急处置评估结论调查组认为，企业逐级上报事故，现场救援处置措施得当，善后工作有序。三街镇人民政府、县应急管理局、县工信和商贸局接到信息报告后，及时赶到事故现场，组织事故抢救，逐级上报及时，善后处置得当，社会秩序稳定。    四、事故责任单位相关情况（一）事故发生企业基本情况广西桂康新材料有限公司成立于2002年，目前员工人数422人，类型：其他有限责任公司（港澳台法人独资）；注册地址：灵川县三街镇桂康路1号；公司法定代表人戴春益；公司任命副总经理史言为安全生产主要负责人，履行《安全生产法》关于主要负责人7项职责。公司统一社会信用代码：914503007420760472（1-1）。经营范围包括许可项目：生产和经营锰系合金及其深加工产品和其他与钢铁有关的锰产品，从事锰系生产经营循环中选矿，烧结，煤气和余热回收发电及水渣处理等业务(涉及许可审批的项目除外);国家允许经营的矿产品销售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。 一分厂#102炉浇筑机工艺流程：①确保浇筑机处于良好的工作状态，检查设备的各项部件是否正常。②检查锭模，如果锭模有开裂、过薄等安全风险的浇筑前要及时联系相关人员更换，在没有完成更换之前禁止使用浇筑机。③检查垄沟，垄沟内的石英砂要铺平整，垄沟深度要足够，避免浇筑过程中铁水溢出引发安全事故和烧损设备。④浇筑开始要检查龙沟的干燥情况，垄沟不能有潮湿和积水的情况。⑤检查浇筑口烧损情况，及时修补。⑥检查石灰浆池，石灰浆浓度要足够，以免影响到锭模的脱模。检查石灰浆池或加石灰的过程中，要注意安全，禁止踩踏石灰浆池盖板。⑦确认浇筑机周边安全后，启动浇筑机。⑧机尾脱模，合金脱模到铁斗中，机尾操作工要控制好铁斗中合金的量，避免超重。操作人员的站位要足够远，避免合金碎块飞溅伤人。⑨成品过磅。⑩清理和整理：对浇筑机和工作场地进行清理和整理，准备下一次的浇筑作业。    一厂浇铸机布置图（二）日常监管情况1、灵川县应急管理局2023年对广西桂康新材料有限公司开展了三次检查：1月16日对公司开展节前检查，7月4日邀请灵川县应急管理协会专家对公司进行隐患排查，10月24日陪同自治区应急管理厅、桂林市应急管理局对公司进行了监督检查。    2、灵川县工信和商贸局对广西桂康新材料有限公司进行安全专项检查3次（1月13日、1月30日、10月24日），结合其他工作检查17次（2月24日、3月1日、3月10日、4月17日、4月25日、5月5日、5月25日、6月14日、7月4日、7月12日、8月3日、8月4日、9月9日、10月27日、11月1日、12月13日、12月25日）。 3、2023年，灵川县三街镇人民政府到桂康公司开展安全检查8次，排除安全隐患12处，不断提醒桂康公司树牢安全发展理念、落实企业安全生产主体责任；积极协助桂康公司开展安全隐患大排查，每月要求桂康公司上交安全生产台帐到镇安委办。五、有关责任单位存在的主要问题 该起事故的发生，暴露出广西桂康新材料有限公司全员安全生产责任制落实不到位、安全检查和隐患排查治理制度落实不到位、每班每天工作时间超过《中华人民共和国劳动法》规定的最长时间和未按规定配备专职安全员等问题。六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见事故调查组认为，广西桂康新材料有限公司对“2·14”一般淹溺事故发生负有责任。为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对该事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：（一）事故发生企业（3人）1.免于责任追究人员全德文，公司一分厂102炉炉前工，安全意识淡薄、安全防范意识不强，违反操作规程，在搅拌机未停机的情况下，站在灰浆池盖板上添加生石灰，造成盖板滑动，掉入灰浆池无力爬出，造成因吸入异物导致窒息，经抢救无效死亡，对本次事故的发生负有直接责任。因其在本起事故中死亡，建议免于责任追究。    2.事故责任人员的处理建议 戴春益，公司法定代表人，未履行《安全生产法》第二十一条中关于生产经营单位主要负责人建立健全并落实本单位全员安全生产责任制等职责，对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依照《安全生产法》第九十五条进行处罚。曾青柏，公司一分厂一班班长，未认真履行公司班组长岗位安全职责，未及时制止和纠正员工违章操作行为，建议公司按照规章制度对其进行处理。付锡虹，公司一分厂101和102炉炉长，未认真履行炉长岗位安全职责，未及时制止和纠正员工违章操作行为，建议公司按照规章制度对其进行处理。（二）建议给予行政处罚的单位（1个）广西桂康新材料有限公司全员安全生产责任制落实不到位，未认真开展安全风险辨识和隐患排查治理，未按规定设置专职安全员，对事故发生负有责任，建议由县应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第一项和规定给予行政处罚。七、事故防范和整改措施建议为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产工作，提出如下措施建议：    （一）广西桂康新材料有限公司1、进一步明确从企业主要负责人到一线从业人员的安全生产岗位责任，落实落细全员安全生产责任制。2、严格按照《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》（安监总局令第91号）配备不少于3名专职安全生产管理人员。3、进一步完善安全生产规章制度和操作规程，并督促从业人员严格执行到位。4、进一步加强现场安全管理，明确责任，制止和纠正从业人员“三违”行为。5、严格按照《劳动法》第三十六条“国家实行劳动者每日工作时间不超过八小时、平均每周工作时间不超过四十四小时的工时制度”的规定，执行8小时工作制。（二）乡镇人民政府和有关部门1、切实履行《桂林市党政领导干部安全生产责任制实施细则》安全生产责任和《安全生产法》“管行业必须管安全”规定，履行好领导责任和监管责任。2、进一步推动企业落实安全生产主体责任，督促企业建立健全并落实和岗位设置相匹配的全员安全生产责任制、制定并落实安全生产规章制度、岗位操作规程；督促企业构建和实施安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，切实辨识和管控风险，排查治理生产安全事故隐患；督促企业开展从业人员三级安全教育培训，提高员工安全意识；要把查人的不安全行为与查物的不安全状态并重，发现企业员工违章操作，要倒查安全教育培训、监管责任落实情况；要督促企业依法配足配强专兼职安全员。检查发现问题要跟踪整改，形成闭环，防范事故发生。                附件：广西桂康新材料有限公司“2.14”一般淹溺事故调查报告审核意见表           广西桂康新材料有限公司“2.14”一般淹溺事故调查组2024年3月14日