播州区三合镇“3·21”一般道路交通事故调查报告docx

播州区三合镇“3·21”一般道路交通事故调查报告                      2023年3月21日9时49分，三合镇播南大道毛坪路口发生一起重型半挂牵引车碰撞行人的一般道路交通事故，造成1人死亡，直接经济损失35万元。事故发生后，市公安交管局城市五大队五中队、三合镇人民政府等有关单位立即到现场开展应急处置。依据有关法律法规，2023年4月7日，播州区人民政府成立了由区政府牵头，区应急局、区交通运输局、市公安交管局城市五大队、区总工会等有关单位人员组成的播州区三合镇“3·21”一般道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），对事故进行调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，查清了事故企业存在的问题及有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，并针对事故原因暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。事故性质：事故调查组认定，播州区三合镇“3·21”一般道路交通事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况1.事故车辆情况    贵CF01**豪沃牌ZZ4257V324G**重型半挂牵引车（以下简称重挂车），车辆识别代号LZZICLWB9LD6229**,发动机号2007172057**，整备质量8800kg（8.8吨）,准牵引总质量40000kg（40吨）。该车初次登记日期为2020年9月17日，登记所有人为贵州铁龙物流有限公司，行驶证登记的使用性质为“货运”。该车出厂以来共检验2次，最新检验有效期至2023年9月。机动车交强险参保公司为华安财产保险股份有限公司，保险单号：629020103012022002****，有效期至2023年9月19日，机动车商业险参保公司为中国太平洋财产保险股份有限公司，保险单号为AGYAKFFY2022B006****，保险有效期至2023年10月13日。2.事故当事人情况黄某良，男，49岁，事故车辆驾驶人，住址为贵州省遵义市播州区三合镇堰河村红光组。驾驶证档案编号为520302039***，初次领证日期2011年3月14日，准驾车型A2，有效期至2027年3月14日，当前状态正常。取得道路运输从业资格证，证号为522121********0852，有效期至2026年8月31日。2023年1月1日到贵州铁龙物流有限公司工作并签订《2023年度驾驶员聘用合同》，开始驾驶贵CF01**车辆。黄某友，女，78岁，汉族，行人（在该事故中死亡），身份证号码：522121********204X，户籍住址：贵州省遵义市播州区团溪镇**村**组，现住：贵州省遵义市播州区三合镇****看护中心。3.事故企业情况贵州铁龙物流有限公司，事故车辆所属企业，统一社会信用代码为91520321MAAJPH****，成立于2020年6月10日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），位于贵州省遵义市播州区芶江镇义源村，营业执照登记的经营范围为普通货物道路运输，登记机关为遵义市播州区市场监督管理局，登记日期2020年6月10日。《道路运输经营许可证》发证机关为遵义市播州区交通运输局，有效期2020年7月29日至2024年7月28日。公司现有人员22人，其中管理人员6人，驾驶员16人，车辆16台。企业法定代表人：包某南。    2023年3月22日，贵州铁龙物流有限公司在太平财产保险有限公司购买了安全生产责任保险，有效期至2024年3月22日。（二）事故发生单位安全管理情况2023年1月1日，贵州铁龙物流有限公司成立了安全生产领导小组，组长：包某南，成员：王某毛、周某红、王某均、周某燕。包某南为公司主要负责人，全面负责公司安全生产工作，持有道路运输企业主要负责人安全考核合格证，有效期至2023年9月8日；王某毛为安全管理人员，协助主要负责人开展公司安全生产工作，持有道路运输企业安全管理人员考核合格证，有效期至2023年9月8日；周某红为车辆技术管理人员，王某均为公司会计，周和燕为公司文员。（三）事故发生经过2023年3月21日7时39分，黄某良驾驶贵CF01**重挂车从播州区四方报废车场出发，沿和平大道到深溪镇赛德水泥厂运水泥熟料到息峰县小寨坝，8时26分到达赛德水泥厂装料，8时36分装车完毕沿原路返回。9时23分，因尿素泵不喷尿素到四方报废车场附近的小吴电路汽修处修车，维修结束后，黄某良继续驾驶该车往三合镇方向行驶。9时49分，黄某良驾车行驶至播南大道接近毛坪路口约50米处时，发现前方人行横道斑马线慢车道有一老人（死者黄某友）正在拄拐杖过马路，黄某良鸣笛示意。该老人看见车辆驶来，后退一步。黄某良未停车避让，超速行经人行横道，将行人撞离人行横道斑马线18米外的中间车道上，致其经抢救无效死亡。    （四）事故路段及现场情况事故现场位于遵义市播州区三合镇堰河村毛坪路口（播南大道k2+100）人行横道处，道路呈南北走向，南往三合方向，北往南白方向，西侧为老年看护中心，东侧为田土。该路段由播州区综合行政执法局管理养护，设有限速标志，小型车限速60km/h,其他车限速50km/h。肇事路段为平直、干燥的沥青路面，单幅四车道，视距200米，事故当天天气阴、无雨，路况良好。人行横道斑马线距南白来车方向52米处设置有人行横道和岔路警告标志牌，距人行横道斑马线14米处设置有减速带。贵CF01**车辆撞人后驶过人行道，行人倒在车头前方约4米位置中间车道上。（五）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成1人死亡，直接经济损失35万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报事故发生后，黄某良当即拨打110报警，市公安交管局城市五大队五中队于10时05分到达事故现场，贵州铁龙物流有限公司向区交通运输局上报了事故信息。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，黄某良拨打110报警，同时请路过的其他车辆驾驶人帮忙拨打120急救电话。接事故报告后，市公安交管局城市五大队、三合镇人民政府、贵州铁龙物流有限公司分别派人到现场配合处理相关情况。（三）医疗救治和善后情况10时10分左右，播州区人民医院120急救车到达事故现场，经现场抢救检查伤者后确定已死亡，并将死者送往播州区殡仪馆。2023年4月24日，当事双方达成善后处理协议。（四）事故应急处置评估    本次事故应急反应迅速，处置及时，未造成事故后果扩大和其他社会负面影响。相关善后工作处置得当，群众生产生活稳定。三、事故原因分析事故直接原因是黄某良驾驶贵CF01**重型号挂车遇行人通过人行横道时未停车避让，超速行经人行横道导致行人黄某友被碰撞身亡。（一）直接原因分析经调查，事发前黄某良驾驶车辆行驶过程中超速行驶（事故类车辆播南大道最高限速为50km/h，事发前的1分20秒时间内车辆均处于超速行驶状态，最高速度达59km/h），遇行人经人行横道时，未停车避让行人，超速行经人行横道导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条、第四十七条之规定，是造成本次事故的直接原因。（二）事故相关检验检测和鉴定情况根据公安交通管理部门出具的道路交通事故认定书证明：当事人黄某良在本次道路交通事故中承担全部责任，当事人黄某友在本次道路交通事故中无责任。（三）其他可能因素排除事故当天天气阴、无雨、干燥沥青路面，道路宽阔平直，路况视线良好，排除其他可能因素。四、有关责任单位存在的主要问题（一）贵州铁龙物流有限公司存在问题。一是隐患排查治理不到位，对车辆驾驶人黄某良长期违法行为处理不到位,对驾驶人存在的不安全行为隐患排查整治管理措施不力。经调查，该事故车辆驾驶人黄某良自2023年来因超载等违法行为被交警部门处罚达20次，动态监控提示有多条超速信息，贵州铁龙物流有限公司对该车驾驶员多次违法行为未采取有效措施予以纠正，导致该车3月21日又因超速发生事故。贵州铁龙物流有限公司未采取有效措施及时消除驾驶人存在的不安全行为隐患和车辆超速等违法行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条。    二是未如实记录安全生产教育和培训情况。经调查，贵州铁龙物流有限公司对驾驶员黄某良的安全考核试卷中无文明驾驶、礼让行人等内容，黄某良安全考核试卷的姓名签字不是黄某良本人所签。三是未按规定落实生产经营单位的安全生产保障。贵州铁龙物流有限公司属于《中华人民共和国安全生产法》规定的高危行业，未投保安全生产责任保险（投保安全生产责任保险的时间为2023年3月22日，事故发生时未投保），未落实生产经营单位安全生产保障措施。四是安全生产规章制度落实不到位。贵州铁龙物流有限公司制定了安全生产奖惩制度，明确了根据违章情节轻重程度，及时采取相应的惩罚措施。黄某良自2023年以来因超载等违法行为被交警部门处罚达20次，企业未按照公司奖惩制度进行惩罚，落实公司安全管理制度不到位。(二）有关部门存在问题1.区交通运输局。一是未按要求督促贵州铁龙物流运输有限公司投保安全生产责任保险；二是监督检查不规范，区交通运输局运输事业服务中心2022年4月8日对贵州铁龙物流有限公司开展检查，只有检查内容和工作要求，未指出检查发现的具体隐患和问题，也未见复查的相关记录。2.三合镇公共管理办公室。未针对辖区重点时段、重点路段开展风险隐患会商研判和制定具体管控措施。未完善镇级道路交通安全网格化包保责任制，未制定辖区道路交通安全网格化包保方案。辖区道路隐患排查治理台账登记不全面，无具体工作开展情况。交通安全宣传教育覆盖面不广，对辖区“一老一小”等重点人群开展交通安全宣传工作力度不足。公共管理办公室对村级道路交通安全工作指导力度不够，镇村两级联动工作机制不够完善，未针对辖区道路点多面广的特点加强巡查，及时发现道路上的不安全行为。村级道路交通安全考核形式单一，未将村(支)两委负责人道路交通安全工作履职情况纳入考核。    3.芶江镇公共管理办公室。未规范建立道路运输企业隐患排查治理台账，对辖区道路运输企业日常监督管理力度不够，公共管理办公室作为具体负责道路交通安全的部门，对道路运输企业的日常监督管理和督促运输企业落实企业安全主体责任不够，针对贵州铁龙物流有限公司下达的部分检查文书缺失，部分检查文书隐患未闭环管理。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）事故责任人员1.包某南，男，40岁，贵州铁龙物流有限公司主要负责人。未按规定履行生产经营单位主要负责人管理职责，未按要求组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对驾驶人黄某良教育培训不到位；督促、检查本单位安全生产工作不到位，企业车辆驾驶人违法违规行为隐患较多，对驾驶人存在的不安全行为隐患排查整治措施、及时消除事故隐患措施不力；事发前企业未按规定要求投保安全生产责任保险，对本次事故发生负主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，建议由遵义市播州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定予以处罚。2.王某毛，男，50岁，贵州铁龙物流有限公司安全管理人员，协助公司主要负责人开展安全生产工作。未按规定履行安全生产管理人员职责，未如实记录安全生产教育和培训情况；对驾驶人存在的不安全行为隐患排查整治管理措施不力，对本次事故发生负重要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，建议由遵义市播州区应急管理局和遵义市播州区交通运输局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以处罚。    3.黄某良，男，49岁，贵CF01**重型半挂牵引车驾驶人。驾驶贵CF01**重型号挂车遇行人通过人行横道时，未停车避让，超速行经人行横道导致行人被撞身亡，是事故的直接责任者，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条、第四十七条规定，负直接责任，其行为涉嫌交通肇事罪，建议由遵义市公安交管局城市五大队对其存在的道路交通违法行为依法处理，对其违反本单位规章制度或操作规程的行为由贵州铁龙物流有限公司依照有关规章制度进行处理。（二）事故责任单位贵州铁龙物流有限公司安全生产主体责任落实不到位，对该起事故的发生负有责任，应依法承担企业安全生产主体责任。建议由播州区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项进行处罚。（三）其他部门责任1.区交通运输局。对道路运输企业监管不力、责任落实不到位，未及时督促企业按要求购买安全生产责任保险。建议责成其向播州区安委会作出书面检查。2.三合镇公共管理办公室。未针对辖区重点时段、重点路段开展风险隐患会商研判和制定具体管控措施，交通安全宣传教育覆盖面不广，对辖区“一老一小”等重点人群开展交通安全宣传工作力度不足，负有管理责任。建议责成其向三合镇人民政府作出书面检查。3.芶江镇公共管理办公室。对道路运输企业的日常监督管理和督促运输企业落实企业安全生产主体责任不够，负有管理责任。建议责成其向芶江镇人民政府作出书面检查。六、事故整改和防范措施（一）认真汲取教训，举一反三全面开展排查整治。播州区交通运输局、遵义市公安交通管理局城市五大队、三合镇、芶江镇要认真汲取此次事故教训，举一反三抓好安全生产工作，做好安全防范，防止事故发生。一是遵义市公安交通管理局城市五大队、区综合行政执法局、三合镇开展联合检查，对播南大道交通运输情况进行充分研判，找准原因，精准施策，对超速等违法行为加大打击力度，扭转因超速诱发的各类交通安全事故。二是播州区交通运输局、遵义市公安交通管理局城市五大队、三合镇持续深化安全生产“打非治违”专项行动，加强各类交通违法行为整治，有效遏制道路交通安全事故发生。三是播州区交通运输局、芶江镇要加强对道路运输企业的监督管理，督促企业切实履行安全生产主体责任，从根本上消除事故隐患，从根本上解决企业安全生产工作中存在的问题；督促道路运输企业依照《中华人民共和国安全生产法》和相关行业规定购买安全生产责任保险。    （二）强化管控措施，全面落实企业安全生产主体责任。贵州铁龙物流有限公司要时刻树牢“两个至上”理念，清醒认识本单位安全生产工作中存在的突出问题，加大对货运车辆的管理力度，及时发现生产安全隐患问题，有效消除运营车辆不安全状况和驾驶人存在的不安全行为；加强车辆驾驶人的教育培训和管理，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，确保规范操作、文明驾驶；加大驾驶人存在的不安全行为隐患排查整治力度，采取有力有效的手段措施防止车辆驾驶人违法违规行为。（三）加强宣传引导，进一步提高群众安全意识。三合镇、芶江镇要严格履行属地安全管理责任，督促本级交通运输管理部门和村（社）落实道路交通安全责任制，开展道路交通安全教育、培训，强化道路交通安全协管员的管理，组织开展道路交通安全检查、劝导，督促企业认真从源头上防范化解重大安全风险；加强道路交通安全宣传工作，重点以安全宣传“五进”活动为抓手，深入开展各类道路交通安全宣传教育活动，努力营造交通安全宣传氛围，切实提升人民群众安全意识。