勐腊县“318”坍塌事故调查报告docx

勐腊县“3.18”坍塌事故调查报告                       2016年3月18日16时04分，勐腊县关累镇勐远村委会勐远制胶厂围墙外的挡土墙施工工地发生高陡边坡坍塌，事故造成6人死亡，一人重伤，一人受轻微伤。按照省、州主要领导的指示，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，州人民政府成立了由州安全监监管局牵头，州监察局、州公安局、州总工会、州住建局、州国土局等单位组成，并聘请地质专业技术人员参加的事故调查组。州检察院介入事故调查。事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致的现场勘查，调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故责任人员和事故责任单位处理建议，针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施,现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）工程基本情况经调查，西双版纳凯鑫橡胶销售有限公司（以下简称“凯鑫公司”）法定代表人唐雪英（事故发生单位）从今后厂区建设需要考虑，拟购买陶林华一部分橡胶地(原勐远橡胶厂围墙外橡胶地，属勐醒农场管委会国有土地)修路，公司法人唐雪英多次找陶建荣（原勐醒橡胶厂围墙外橡胶地承包者陶林华的父亲）协商未果。吕建文、陶松华为使唐雪英获得陶林华的橡胶林地，并想得到承包修路工程，随后二人多次与陶建荣协商，并于2015年1月21日从勐醒农场一分场八队王寿荣处以23万元价格购买27余亩，种植817株已开割2年的橡胶林地与陶林华的橡胶地置换，同时补给6万元，林地置换后，吕建文、陶松林从唐雪英处承包到修路工程，双方合同约定平整土地工程52万元，砌挡墙300元/立方米。2016年1月22日，在未经任何部门许可的情况下，陶松华擅自雇请勐远村委会曼勒村村民砍伐橡胶树。当天南贡山生产队队长叶礼云向勐醒农场管委会进行了报告，管委会派出了工作人员责令陶松华停止砍伐橡胶林木行为。1月23日，在生产队干部劝阻无效情况下，陶松华雇佣罗天齐用装载机强行作业平整土地，在已平整土地的一侧形成了高15—20米，坡度70—80度的高陡边坡。1月28日勐醒农场管委会将情况以信息的方式报告勐腊县政法委，2月2日勐腊县政法委领导批示勐腊县林业局、勐腊县国土局研究办理。2月17日，勐腊县国土资源局执法监察大队工作人员与勐醒农场管委会工作人员到现场，由勐腊县国土资源局给陶松华下达了《责令停止违法行为通知书》，并代陶松华草拟了《承诺书》，要求陶松华在3月18日前以修筑挡墙、防排水沟和高陡边坡治理的方式，完成开挖土方可能导致边坡坍塌的隐患治理。2月19日勐腊县国土局以《勐腊县国土资源局关于南贡山生产队九组陶松华私自盗砍国有橡胶林木资源非法侵占国有地的处置情况报告》的形式，将处置情况向勐腊县人民政府办公室进行报告。    凯鑫公司计划修筑的挡土墙工程，长181米，底部宽3.5米，顶部宽2米，高约12米，总工程量约3000立方米，投资90万元。（二）事故相关单位及个人情况1、西双版纳凯鑫橡胶销售有限公司成立于2013年1月18日，公司地址位于勐腊县关累镇勐远村委会曼勒村民小组，法定代表人唐雪英，股东唐雪英、张译、萧云香，公司注册资本200万人民币，其中唐雪英出资100万元，持股比例50%；张译出资50万元，持股比例25%；萧云香出资50万元，持股比例25%。许可经营项目为天然橡胶销售、货物进出口。凯鑫公司为事故发生地高陡边坡治理挡土墙建设单位。2、吕建文，为事故发生地高陡边坡挡土墙建设项目承包人。经调查，吕建文不具有任何施工、承包资质，所聘请的施工人员也无任何与建筑施工有关的资质，没有为施工人员购买相应的商业保险和劳动防护用品。（三）工程承揽情况经调查，2016年1月21日和2月1日，凯鑫公司法人唐雪英与吕建文分别签订简易工程协议书和合同书，由吕建文承包挡土墙施工，双方对工程质量、安全责任、付款方式等进行了约定，挡土墙工程无施工设计。该挡土墙建设工程没有办理与施工活动有关的任何手续，属于“三无”建设工地，挡土墙建设施工中没有配备工程监理单位和安全管理人员对施工现场予以监督，挡土墙建设施工由凯鑫公司法人唐雪英及其家属在现场指挥监督，且不具备任何监理资质。该挡土墙工程于2016年2月18日由工程承包人吕建文带领施工队进场施工，到事故发生当日，挡土墙已完成工程量600立方米，建成长160米，高约5米的部分挡土墙工程。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2016年3月18日下午，胡汉开、杨长河、雷有秀、赵秀邦、赵付宽、赵才元、胡秀飞等7名工人进入勐腊县关累镇勐远村委会勐远制胶厂旁的挡土墙工地，并在长3米，宽3米的深基坑内砌挡土墙，周秀昌、李平在基坑外做辅助工。下午16时04分，工人李平给在基坑里施工人员递水喝的过程中，发现基坑上方有浮土掉落，并有发生坍塌的迹象，随即呼喊在深基坑内的施工人员赶快撤离，由于基坑较深，施工人员胡汉开、杨长河、雷有秀、赵秀邦、赵付宽、赵才元、胡秀飞等7人来不及撤离就被坍塌的1000多立方米土方瞬间掩埋。（二）应急救援情况事故发生后，州委、州政府高度重视，立即启动应急预案，并委派唐家华副州长率安监、国土、卫生等部门第一时间赶赴现场，成立了由州、县人民政府和相关职能部门组成的“勐腊县‘3.18’坍塌事故应急处理指挥部”，向公安、消防、边防武警、安监、国土和小磨高速公路改扩建指挥部等单位和部门调集160余人，调配4台挖掘机、2台装载机，按照省委李纪恒书记、省政府陈豪省长和其他省政府领导的指示、批示及州委、州政府主要领导要求，在地质专家的指导下，全面组织指挥应急救援工作。省安监局当晚指派应急救援专家赶赴事故现场，同时由州人民医院应急救援队、勐腊县人民医院、关累镇卫生院等24人、5辆救护车和1辆应急车组成救治小组在现场待命，保证第一时间抢救被埋压人员。截止3月19日零晨4时，经事故救援组12小时的全力搜救，7名被埋人员全部找到，除1名重伤者送勐腊县人民医院抢救外，其余6名被埋人员全部罹难。此外，在对事故进行全面排查过程中，发现还有一名在坍塌事故中受轻微伤的人员，当晚安排到勐腊县人民医院进行全面体检和观察治疗。（三）善后处理情况事故发生后，州委、州政府高度重视，迅速成立了勐腊县“3.18”坍塌事故处置领导小组，同时设立事故调查组、事故技术鉴定组、事故善后处理组、事故综合协调组、事故责任追究组五个工作组，积极开展事故调查及善后处理工作，稳控死者家属情绪，维护社会大局稳定。勐腊县委、县政府采取“一对一”的方式妥善处理事故善后工作，截至2016年3月25日所有遇难者家属均与事故发生单位签订了赔偿协议并领取了赔偿金，遇难者遗体全部火化，成为我州处置善后工作最快的安全事故。在事故中重伤的人员已无生命危险，现在勐腊县人民医院接受进一步治疗。事故发生后，勐腊县委、县政府深刻吸取此次事故教训，立即召开全县安全生产工作会议，对全县辖区建筑施工重点领域进行全面安全生产大检查。三、直接经济损失事故造成直接经济损失约450万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因在未消除安全隐患的情况下切坡开挖进行挡土墙施工是造成事故的直接原因，施工过程中未采取有效的安全防范措施是造成事故的重要原因。1、凯鑫公司在经济利益驱动下，违反国家的相关法律法规的规定，在没有申请及未取得橡胶树砍伐许可证、土地使用证和建设许可证的情况下，私自盗砍橡胶树，违法侵占国有土地，违法砍伐国有橡胶林地。在平整土地修建挡土墙中，违反规定将工程承包给没有资质的个人。修筑挡土墙施工过程中，施工技术人员配备不到位，管理混乱，未制定施工方案，挡墙南段曾有两处已明显发生过边坡坍塌，发现施工现场有安全隐患，未停止施工和撤出作业人员，是这起事故发生的直接原因。2、吕建文作为施工队的负责人，明知自己没有资质，违规承包平整土地修建挡土墙工程，缺乏施工现场安全管理能力，安全生产责任不落实，盲目听从建设单位指挥，组织施工不科学，不规范，聘请无资质人员参与工程施工，施工过程中对周边环境监测工作不到位，未采取安全防范措施，是这起事故发生的重要原因。（二）间接原因1、勐腊县人民政府贯彻落实安全生产监管责任不力，对相关单位工作开展要求不力，对有关部门履行职责监督不到位。2、勐腊县国土资源局对举报非法侵占国有土地行为处置不力，执法工作不到位，下达的行政指令书告知内容不全面，对安全隐患处置不及时。3、勐醒农场管理委员会，属地监管责任落实不到位，对所属站所履职情况监督指导不力，对非法盗伐国有林木、侵占国有土地等违法违规行为处置不力，安全管理不到位，检查工作走过场，发现问题没有采取措施及时制止。4、勐腊县农垦局没有严格落实“管行业必须管安全”的规定，对辖区内的农场管理委员会工作和业务指导检查不够，对举报非法侵占国有土地，盗伐橡胶等行为监管不力、处理不及时。（三）事故性质经调查认定，勐腊县凯鑫橡胶销售有限责任公司“3.18”坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）事故责任单位1、西双版纳凯鑫橡胶销售有限责任公司，非法侵占国有土地，未得到任何部门许可的情况下，聘请“三无”施工队违法组织项目施工；在施工过程中安全生产责任制不落实，安全管理混乱，对事故的发生负有直接责任。建议由州安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规对西双版纳凯鑫橡胶销售有限责任公司给予80万元行政处罚。2、勐腊县人民政府作为辖区土地和安全生产监督管理的责任主体，没有认真履行法律法规规定的安全生产监管职责，领导和督促查处土地违规行为不力，导致发生上述事故。根据《云南省安全生产监管问责办法》第六条第九项之规定，建议给予勐腊县人民政府向州人民政府作出书面检查的处理。3、勐腊县国土资源局作为辖区国土管理的职能部门，履行法律法规规定的安全生产监管职责不到位，对土地违规问题整治不力，监管制度不落实，导致发生上述事故。根据《云南省安全生产监管问责办法》第七条第八项之规定，建议给予勐腊县国土资源局向勐腊县人民政府作出书面检查的处理。4、勐腊县农垦局没有认真履行法律法规规定的安全生产监管职责，对安全生产重视不够，督促检查不到位，导致发生上述事故。根据《云南省安全生产监管问责办法》第七条第八项之规定，建议给予勐腊县农垦局向勐腊县人民政府作出书面检查的处理。5、勐醒农场管理委员会没有认真履行法律法规规定的安全生产监管职责，安全生产制度不落实，督促检查不到位，对违规问题整治不力，导致发生上述事故。根据《云南省安全生产监管问责办法》第七条第八项之规定，建议给予勐醒农场管理委员会向勐腊县人民政府作出书面检查的处理。（二）事故责任人1、唐雪英，西双版纳凯鑫橡胶销售有限公司法人代表，非法侵占国有土地资源，在未得到任何部门许可的情况下擅自建设工程项目，并聘请“三无”施工队盲目施工，对事故发生负有直接责任。建议由司法机关依法追究相应的法律责任。2、吕建文，项目施工队负责人，对施工现场安全管理不力，安全生产责任落实不到位，盲目听从施工单位指挥，组织施工不科学，不规范，聘请无资质人员参与工程施工，施工过程中对周边环境监测工作不到位，对事故发生负有责任。建议由司法机关依法追究相应的法律责任。3、陶松华，勐腊县勐醒农场一分场八队职工，项目部分工程的参与者，在未经任何部门许可的情况下，擅自雇请村民砍伐国有橡胶林木，并雇佣装载机强行平整国有土地。建议由勐腊县森林公安局依据相关法律法规对陶松华予以追究相应的法律责任。4、王志平，勐腊县人民政府常务副县长，作为分管国土资源、安全生产等工作的领导。没有充分发挥安全生产的领导作用，督促查处土地违规行为不力，安全生产工作责任制不落实，对事故发生负有领导责任。根据《云南省党政领导干部问责办法（试行）》第十四条第三项、第十五条之规定，建议给予王志平同志责令作出书面检查并取消当年评优评先资格的问责处理。5、岩温龙，勐腊县国土资源局党组书记、局长，主持局全面工作。没有认真履行工作职责，落实安全生产隐患检查不到位，排查和整治不力，对土地违规行为失察，工作作风不实，对事故发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》第十六条之规定，建议予以岩温龙党纪立案调查。6、彭智勇，勐腊县国土资源局执法监察大队大队长，负责对辖区内国土违法用地行为的巡查、发现、制止和查处。工作履职不到位，监管不力，对查处用地违法违规行为制止不力，跟踪落实不到位，工作作风不实，对事故的发生负有直接责任。州检察院指定勐腊县检察院于2016年5月6日以涉嫌滥用职权罪将其立案侦查。根据《中华人民共和国行政监察法》第三十一条第一项之规定，给予彭智勇政纪立案调查。7、方伯仲，勐腊县国土资源局执法监察大队科员，主要对辖区内国土违法用地行为的巡查、发现、制止和查处。没有正确行使监督职能，对查处土地违规行为制止不力，跟踪督促整改不到位，工作作风不实，对事故的发生负有直接责任。根据《中华人民共和国行政监察法》第三十一条第一项之规定，给予方伯仲政纪立案调查。8、王成明，勐腊县农垦局副局长，协助局长工作，负责信访综治、安全生产等工作。履职不到位，对安全生产工作重视不够，督促不力，对事故的发生负有领导责任。根据《云南省党政领导干部问责办法（试行）》第十四条第三项和第十五条之规定，建议给予责令王成明同志向勐腊县人民政府作出书面检查，并取消当年评优评先资格的问责处理。9、禹金虎，勐醒农场党委书记、管委会主任，主持农场党委、管委会全面工作，分管财政统计站、农林水综合服务中心工作。工作不够尽职，主体责任落实不到位，对安全生产工作重视不够，对事故的发生负有领导责任。根据《云南省党政领导干部问责办法（试行）》第十四条第三项和第十五条之规定，建议给予责令禹金虎同志向勐腊县人民政府作出书面检查，并取消当年评优评先资格的问责处理。10、曾学文，勐醒农场党委副书记，协助党委书记、管委会主任工作，负责社会治安综合治理办公室、治安巡防队等工作，代管安全生产工作。没有充分发挥安全生产的领导作用，履职不到位，对安全工作督导监管不力，对事故的发生负有领导责任。根据《云南省党政领导干部问责办法（试行）》第十四条第三项和第十五条之规定，建议给予责令曾学文同志向勐腊县人民政府作出书面检查，并取消当年评优评先资格的问责处理。11、薛荣华，勐醒农场管委会规划建设环保土地所所长，负责勐醒农场辖区内的规划、建设、环保、土地等工作。没有尽好守土之责，摆位不正，监督不到位，工作作风不扎实，对辖区的土地违规问题整治不力，对事故的发生负有直接责任。根据《中华人民共和国行政监察法》第三十一条第一项之规定，给予薛荣华政纪立案调查。六、事故防范和整改措施勐腊县“3.18”坍塌事故发生后，暴露出在国土资源管理、项目施工安全等方面存在着违法违规、监管不力等突出问题，要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化安全生产管理，提出如下措施建议：    （一）勐腊县党委、政府要进一步强化安全发展理念，健全完善党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系建设，强化工作作风和责任落实。    （二）勐腊县要认真吸取教训，对全县范围内建设项目施工现场进行全面排查，防止类似事故的发生，按照“四不放过”的原则，举一反三，加强对安全生产工作的领导，杜绝各类安全事故的发生，确保人民生命财产安全。    （三）要加强建设项目和地质灾害的监管，严格按照国家有关规定和要求办理建设工程用地、规划、报建等行政许可事项，加强建设项目的审批和管理，加大查处力度，杜绝未批先建，违建不管的非法违法建设行为。（四）要进一步强化企业主体责任，认真督促企业落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，加强对危险性较大的部分项工程安全管理，将安全生产责任落实到岗位，落实到人头，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，积极开展以岗位达标、项目达标和企业达标为重点的安全生产标准化建设，自觉规范施工安全生产行为，严守法律底线，确保安全生产。                                                       西双版纳州人民政府“3.18”事故调查组　　　　　　　　                  　　                      2016年6月8日