平定县明文贸易有限公司“12·14”一般坍塌事故调查报告docx

平定县明文贸易有限公司“12·14”一般坍塌事故调查报告　　　　2021年12月14日15时19分，平定县明文贸易有限公司发生沉淀池墙体坍塌事故，造成2人死亡、2人受伤，直接经济损失304.4万元。　　事故发生后，县委县政府领导高度重视，立即赶赴现场指导抢险救援工作。　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，12月15日，经县政府批准成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县能源局、县总工会和冠山镇人民政府有关人员组成的平定县明文贸易有限公司“12·14”一般坍塌事故调查组。县纪委监委应邀派员参加了事故调查。事故调查组聘请有关方面参加事故调查。　　事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议；针对事故暴露出的主要问题，提出了整改和防范措施建议。    　　一、事故企业基本情况　　平定县明文贸易有限公司成立于 2013 年 1 月 29 日，统一社会信用代码：91140321060734313M，法定代表人石明文，注册资本600万元。公司位于山西省阳泉市平定县冠山镇庙沟村，经营范围为煤矸石加工、销售;煤炭洗选、加工、销售；建筑装饰材料、耐火材料及耐火制品、办公用品、办公家具、劳保用品、五金机电、工矿配件、电子产品(不含卫星地面接收器)销售；铸件加工、销售。营业期限为2013年1月29日至2027年1月28日。　　该公司于2014年3月27日取得平定县经济商务信息化局平经信字〔2014〕15号《关于平定县明文贸易有限公司180万吨/年洗煤改扩建项目备案的通知》，同年9月份开始新建项目建设，2017年4月底基建、设备安装完成。其主要设备设施为一条60万吨/年生产线及配套附属设施。　　2021年11月份以来，按照国家环保政策要求，为进一步减少洗选过程中产生的煤泥外排量，实现煤泥水闭路循环，该公司计划进行技术改造，新建一个长6米、宽4米、深4米的沉淀池。    　　该公司法定代表人石明文为公司主要负责人，全面负责公司的安全生产工作。白志明负责该公司的生产安全工作；闫振华负责该公司机电管理工作，兼任安全员；王丽君负责本次改造的技术工作。　　二、事故发生经过、救援情况和善后处理情况　　（一）事故发生经过　　2021年12月14日下午12时40分左右，施工方负责人孟连希安排刘天龙、任雨柱负责砌筑沉淀池北墙（沉淀池西墙、东墙分别于12月11日、12月13日砌筑完成），任建军、张继贵配合递砖及砌筑砂浆，朱娟庭、刘喜两人在沉淀池南平台负责将沉淀池内余土装入斗车，再由小吊车吊至地面，贾文才在地面负责拌合砌筑砂浆，同时负责将吊至地面余土倒至沉淀池附近准备回填，刘洪年负责开小吊车提升运输，孟连希在沉淀池边现场指挥施工。下午15时19分新建沉淀池西墙体突然倒塌，正在池中施工的4名现场人员刘天龙、任雨柱、任建军、张继贵被倒塌墙体埋压。　　（二）事故上报及救援情况    　　事故发生后，现场人员立即进行施救，铲车司机贾力斌拨打120、119急救电话。120向110通报了事故情况。15时40分，120救护车和县消防救援大队到达事故现场。经抢救，确认刘天龙、张继贵2人已无生命体征，随后送至华阳集团第二医院太平间。16时04分，伤者任雨柱、任建军2人由120救护车送往平定县人民医院救治。16时08分，110向县应急管理局通报事故情况；17时18分县应急管理局向市应急管理局和县政府报告事故情况。事故发生后，平定县明文贸易有限公司向冠山镇人民政府、县应急管理局报告了事故情况；冠山镇人民政府接报后，向县应急管理局和县政府报告了事故情况。　　（三）善后处理情况　　事故调查组成立了由冠山镇人民政府有关人员组成的善后工作组，组织平定县明文贸易有限公司积极处理善后事宜。善后工作组对遇难者家属展开了“一对一”的善后协商处理，一次性进行了补偿，2名遇难者已下葬，2名伤者已出院。　　三、事故现场勘察、尸体检验情况　　（一）事故现场勘察情况　　2021年12月15日下午，事故调查组组织相关专家到事故现场，了解事故发生情况，并对事故现场进行了实测实量、拍照等技术取证，详细调查，对相关人员进行现场询问。    　　1.事故墙体基本情况：　　事故墙体为沉淀池西墙。基础底板为混凝土，厚度为150-200毫米，12月8日下午浇筑完成；12月9日开始砌筑西墙体，12月11日完成； 12月11日开始砌东墙，12月13日完成。墙体长度7.2米，高度4米。事故墙体为红砖水泥砂浆砌筑，墙体南面下部1米高度1.5米长度，砌成240毫米，上部3米高度墙体厚度是370毫米。　　2.浮选工艺流程　　浮选来料沉淀池-----浮选机----精矿/尾矿　　3.沉淀池正常施工流程　　定位放线-----基坑开挖-----混凝土底板浇筑-----四面墙体按规范同时砌筑-----回填土按规范分层夯实　　4.沉淀池实际施工流程　　定位放线-----基坑开挖-----混凝土底板浇筑-----墙体单面砌筑-----一次回填土（二）尸体检验情况　　受事故调查组委托，平定县公安局司法鉴定中心对2名死者尸体进行了法医学尸表检验，并分析了其死亡原因，出具了《检验报告》。检验结果：“二者均符合颅脑损伤合并创伤失血性休克死亡 ”。    　　四、人员伤亡情况及经济损失　　（一）人员伤亡情况　　事故造成2人死亡，2人受伤。　　（二）直接经济损失　　本次事故造成的直接经济损失为304.4万元。　　五、事故原因、类型及性质　　（一）直接原因　　1.建设单位将工程委托给无任何资质的施工方（个人），施工过程中缺乏对施工方（个人）的现场监管，施工方（个人）凭经验施工，忽视冬季施工的特殊性，在混凝土底板强度不够的情况下盲目进行施工。　　2.建设单位要求墙体厚度为370毫米，实际倒塌墙体南面下部1米高度1.5米长度，厚度砌成240毫米，上部3米高度墙体厚度是370毫米，导致墙体稳定性极差。　　3.施工方（个人）没有按照相关规定对墙体砌筑砂浆准确配比，未添加防冻剂等外加剂，造成砂浆强度低。　　4.施工方（个人）未按标准对墙体后侧分层夯填，一次性回填高度超过规范要求，造成回填土对墙体产生侧压力。    　　（二）间接原因　　1.施工方（个人）现场负责人安全意识淡薄，未制定施工方案和施工安全技术措施，未安排专职人员现场监督，现场无任何安全警示标志，安全防护措施不到位。　　2.平定县明文贸易有限公司未履行安全生产主体责任，对施工方（个人）安全生产监督管理不力，未对整个施工过程进行严格有效监管，仅对施工方提出口头安全要求；施工方（个人）对建设单位提出的安全要求及深基坑、有限空间作业的危害性未引起高度重视，未对施工现场作业人员进行安全技术交底。　　3.冠山镇庙沟村村委会对区域内企业督促检查不到位，未及时发现、报告企业存在的事故隐患，是造成本次事故的原因之一。　　4.冠山镇应急管理站对企业日常监督检查不到位，在检查中未能及时发现企业主体责任不落实的问题，是造成本次事故的原因之一。　　5.县应急管理局对企业监督指导不够，也是造成本次事故的原因之一。　　6.县能源局对企业存在的安全问题情况掌握不足，行业安全管理不到位，又是造成本次事故的原因之一。　　（三）事故类型    　　经调查认定，平定县明文贸易有限公司“12·14”事故属于墙体坍塌事故。　　（四）事故性质　　经调查认定，平定县明文贸易有限公司“12·14”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。　　六、对事故责任划分与处理建议 　　针对这起事故，事故调查组建议给予党纪处分2人，给予政务处分2人，诫勉谈话1人，作出深刻检查2人，行政罚款5人。　　按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议对平定县明文贸易有限公司处以60万元罚款的行政处罚。　　七、事故防范措施建议　　（一）平定县明文贸易有限公司要督促施工方对隐患墙体在采取有效安全防护措施前提下全部拆除，防止再次发生事故。　　（二）平定县明文贸易有限公司要严格施工队伍资质审核管理，严格有限空间作业安全管理。施工队伍要严格规范施工，提高安全意识，加强安全技术措施落实，确保施工安全。　　（三）平定县明文贸易有限公司要切实增强安全生产红线意识，进一步完善并落实安全管理制度，强化职工安全教育培训，增强职工安全意识和责任意识，牢固树立安全第一的思想。    　　（四）冠山镇应急管理站、县应急管理局、县能源局要进一 步落实安全监管责任，加强对企业安全生产工作的指导和监管，深入开展安全生产大检查，督促企业认真做好安全隐患排查治理工作，督促企业把各项安全生产管理制度和规定落到实处。