吴忠仪表有限责任公司“2·09”一般机械伤害事故调查报告docx

吴忠仪表有限责任公司“2·09”一般机械伤害事故调查报告           2023年2月9日0时22分许，吴忠仪表有限责任公司调节阀部操作工在操作HN80D加工中心设备过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，利通区人民政府成立了由区委常委、区政府常务副区长马铁斌任组长，区应急管理局、市公安局利通区分局、市总工会、金积工业园区管委会等部门和单位人员为调查组成员的事故调查组，调查组设技术组、管理组和综合组三个小组，对事故展开了全面调查。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因以及人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况吴忠仪表有限责任公司。位于宁夏吴忠市金积工业园区开元大道西侧秦渠路北侧，2010年1月27日成立，有限责任公司（非自然人投资或控股的法人投资），统一社会信用代码91640000694326610H。经营范围为工业自动化仪表、调节阀、球阀等。此次事故发生地位于吴忠仪表有限责任公司调节阀智能数控车间内HN80D卧式加工中心设备内。    事故发生区域位置图二、事故基本情况（一）事故经过2023年2月9日0时22分许，行**在机床运行时，且设备门机连锁功能处于屏蔽（关闭）的状态下打开被屏蔽的防护门，将自身处于危险区域，身体被自动运转休息状态的刀架突然启动绞入，造成头部、颈部、背部、手臂等大面积绞伤。同日7时58分，吴忠仪表有限责任公司调节阀部员工白**到达公司调节阀智能数控车间内HN80D卧式加工中心后，打开设备安全门发现该设备操作工行**受到机械伤害，身体呈扭曲状态倒在HN80D卧式加工中心工作舱内。    （二）救援情况事故发生后，现场人员立即通知企业主要负责人，现场人员拨打了120、110，并向属地应急管理部门汇报了事故情况。企业相关负责人赶往现场后启动公司《机械伤害事故应急救援预案》迅速展开救援。经现场法医、120急救人员确认行**已无生命体征。利通区、金积工业园区管委会相关领导，区应急管理局、公安分局单位负责人赶赴现场指挥救援，全力做好应急处置和善后处理工作。（三）死亡人员基本情况死者：行**，男，35岁。工作岗位系吴忠仪表有限责任公司调节阀部操作工。（四）直接经济损失事故直接经济损失共计人民币122万元。三、事故性质和原因（一）直接原因吴忠仪表有限责任公司调节阀部操作工行**安全意识淡薄，违反公司安全技术操作规程，在HN80D卧式加工中心设备运行时，且在设备门机连锁功能处于屏蔽（关闭）的状态下打开被屏蔽的防护门进行操作，导致被刀盘旋转轴卷扯，从而导致事故发生。    （二）间接原因1.吴忠仪表有限责任公司安全培训教育不到位，春节后未组织全员开展复工复产安全教育培训，日常安全教育针对性、专业性不足，操作工对设备的危险性认识不深，安全意识薄弱。2.吴忠仪表有限责任公司的设备管理措施不到位，未及时排查出卧式加工中心“2APC防护门”的门机连锁功能处于屏蔽（关闭）状态，“数控机床日常点检表”缺失7项安全装置检查内容。3.吴忠仪表有限责任公司设备安全监管措施不到位，门机连锁功能屏蔽密码存放于工作台上，违反设备操作规程的作业行为未能得到有效制止。4.公司主要负责人及安全管理人员安全生产检查工作执行不到位，未能开展行之有效的“反三违”检查，导致操作人员违章冒险作业。（三）事故性质经过对事故原因的调查分析，认定是一起一般机械伤害生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）事故责任单位的行政处罚建议    吴忠仪表有限责任公司，未依法认真履行安全生产主体责任，作业人员安全教育培训不到位，对生产现场监督检查不到位，未能及时发现生产现场存在的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条之规定，对事故的发生负有主要责任。由吴忠市利通区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对吴忠仪表有限责任公司进行行政处罚。（二）事故责任人的行政处罚建议1.马**，吴忠仪表有限责任公司法定代表人，主持吴忠仪表有限责任公司全面工作，未认真履行安全管理职责，未组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织实施本单位安全生产教育和培训工作，未及时督促消除安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项之规定，对事故发生负有重要领导责任。由吴忠市利通区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对马**进行行政处罚。2.范**，吴忠仪表有限责任公司副总经理、安全总监，负责监督、检查各部门安全职责履行和各安全生产规章制度执行情况，未组织落实本单位安全教育和培训，未及时督促各分管部门排查安全隐患、纠正操作人员违规操作，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项之规定，由吴忠市利通区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对范**进行行政处罚。    3.齐**，吴忠仪表有限责任公司安全环保部部长，负责开展安全教育培训、履行现场安全生产检查职责，未按规定组织本单位安全教育和培训，未能及时发现生产现场存在的安全隐患，未及时发现并纠正操作人员违规操作的行为，对事故的发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项之规定，由吴忠市利通区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对齐**进行行政处罚。4.刘**，吴忠仪表有限责任公司调节阀事业部部长，负责履行现场安全生产检查、检查督促及指导安全生产检查与事故隐患整改职责，未及时发现并纠正生产车间操作人员违规操作的行为，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，由吴忠市利通区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对刘**进行行政处罚。5.梁**，吴忠仪表有限责任公司调节阀机加车间主任，负责检查部门员工安全管理制度和技术规程执行情况，未及时发现并纠正生产车间操作人员违规操作的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项之规定，对事故的发生负有管理责任。由吴忠市利通区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对梁**进行行政处罚。    6.行**，吴忠仪表有限责任公司调节阀部操作工，安全意识淡薄，违反公司安全技术操作规程，在HN80D卧式加工中心设备运行当中，打开安全门进行操作，导致被设备旋转轴卷扯，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。（三）其他单位处理建议金积工业园区管委会，负有安全监管职责，落实了安全生产“一岗双责”制度，于2022年7月25日印发了《宁夏吴忠金积工业园区安全生产百日专项整治行动方案》，并对所管辖区域内重点企业进行经常性监督检查，基本履行了属地管理职责。为进一步强化安全生产责任落实，建议由吴忠市安委会作出处理。五、防范措施和建议1.吴忠仪表有限责任公司要严格落实生产经营单位安全生产主体责任，切实加强对从业人员的安全生产培训教育，有针对性地制定各岗位安全培训教育内容，如实记录教育培训的时间、培训内容、参与人员及考核结果，确保安全生产教育培训取得实效。要严格落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，制定工作方案，组织全员重新开展风险辨识，进一步明确各风险点责任人，加大隐患排查治理力度，对排查出的问题隐患要建立隐患排查治理台账，并逐项销号。要进一步完善安全管理制度及相关岗位的操作规程，规范从业人员的安全生产行为，提高生产现场安全管理能力，严格落实企业安全生产管理制度及操作规程，对发现的员工违章指挥、违规操作及违反劳动纪律的行为，严格按照企业相关奖惩制度进行考核，防止类似事故再次发生。    2.金积工业园区管委会要牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”三个必需的要求，深刻吸取吴忠仪表有限责任公司“2·09”一般机械伤害事故教训，举一反三，认真落实属地监管和行业监管责任，切实督促企业落实主体责任，不断加大工业企业的安全生产监督检查力度，督促企业切实消除事故隐患。3.各工贸企业要从实际出发，认真落实企业安全生产主体责任，深刻汲取吴忠仪表有限责任公司“2·09”一般机械伤害事故教训，严格落实安全管理制度、安全操作规程、特种作业人员持证上岗，认真落实机械设备及其他重点部位隐患排查治理工作，加强有限空间作业、用电、动火作业、高处作业等方面安全管理，完善应急管理体系，配备有效的应急装备和器材，强化安全培训教育与应急演练，完善现场处置方案，确保作业人员掌握必要的应急处置措施，坚守安全生产红线意识和底线思维，严防各类事故的发生。