丹阳市博特工具有限公司“5·20”高处坠落事故调查报告docx

丹阳市博特工具有限公司“5·20”高处坠落事故调查报告                 2019年5月20日10时30分左右，丹阳市博特工具有限公司包装车间液压升降机在装卸货物过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故直接经济损失约150万元（不包括行政处罚）。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经丹阳市政府授权，2019年5月22日成立了由市应急管理局局长担任组长，市应急管理局、公安局、市管局、总工会等成员组成的丹阳市博特工具有限公司“5·20”高处坠落事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，最终查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现报告如下：一、基本情况：    （一）事故基本情况事故时间：2019年5月20日10时30分左右    事故发生地点：丹阳市博特工具有限公司包装车间事故类别：高处坠落    事故直接经济损失：150万元（不包括行政处罚）（二）事故单位基本情况1.事故单位基本情况名称：丹阳市博特工具有限公司（以下简称博特公司）    住所：丹阳市曲阿街道立曜路16号    类型：有限责任公司    法定代表人：张**    注册资本：200万元整    成立日期：2004年07月09日    经营范围：金刚石软磨片、五金工具、电动工具生产、金属材料、金属粉末、塑料及制品、机械配件的销售、自营和代理各类货物及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）    2.事故相关单位基本情况名称：江阴市申港大夏升降机厂（以下简称大夏厂）    注册地址：江阴市临港街道申南村张家桥工业路295号    类型：个体工商户    经营者：夏*    成立日期：2016年09月20日    经营范围：升降机的制造、加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）3.博特公司与大夏厂升降机安装协议情况2019年5月7日，博特公司与大夏厂签订了一份液压升降机的安装协议，协议约定大夏厂为博特公司安装2台液压升降机，升降机标准以WJ100提升机标准为参照，价格共计玖万肆仟元。二、事故调查情况（一）事故发生经过2019年5月17日，大夏厂开始在博特公司包装车间内先安装一台液压升降机，5月19日，升降机主体结构基本完成，还剩下轿厢内的平衡门和自动卷帘门未安装到位。    2019年5月20日上午10时30分左右，丹阳市博特工具有限公司包装车间主任张**私自使用未完工的液压升降机把约300片半成品锯片从一楼运至二楼的包装车间。升降机到达二楼后张**用拖车把锯片从轿厢内往外运，这时拖车的后轮被卡在了轿厢与二楼地面的缝隙中，随后张**叫来了配料工张*平协助她一起拉拖车，但还是没能把拖车从缝隙中拉出来，张**又回到轿厢内准备去拿拖车上的托盘，这时液压升降机突然发生坠落，张**随液压升降机坠落至一楼。（二）事故救援及报告情况事故发生后，博特公司的负责人立即将张**送往丹阳市人民医院进行抢救，后经抢救无效宣布死亡。丹阳市应急管理局、公安局、市场监管局及开发区管委会接报后，立即赶到事故现场，对事故现场进行了勘察，市应急管理局下达了现场处理措施决定书，责令博特公司暂停使用液压升降机。（三）事故现场勘查情况事故现场位于丹阳市博特工具有限公司包装车间。事故地点位于包装车间未完工的液压升降机平台，液压升降平台停靠在一楼，升降机无安全门，升降机平台洞口已被木板等物品遮挡，现场一楼升降机洞口有“禁止载人”的警示标志，二楼升降机洞口有“禁止使用”的警示标志。（现场拍照取证）    （四）液压升降机技术勘察报告根据江苏省特种设备安全监督检验研究院镇江分院丹阳所出具的技术勘察报告，该升降设备型号为YS480型，载重（无载人）为480kg，无产品合格证，无其他产品有关技术性能参数，制造厂家为江阴市申港大夏升降机厂；该升降设备由一台液压泵站（无产品铭牌）驱动，通过液压油缸作用货厢，在井道内沿垂直刚性导向装置运动。根据GB28755-2012《简易升降机安全规程》要求，该升降设备存在以下问题：1.该升降设备货厢入口采用的栅栏不符合GB28755-2012《简易升降机安全规程》第.1.1条“货厢的入口应装设水平滑动的无孔货厢门”的要求。2.该升降设备无停层保护装置，不符合GB28755-2012《简易升降机安全规程》第条“曳引式、强制式和齿轮齿条式简易升降机应设置停层保护装置，当货厢处于除底层外的任一平层位置，且货厢门打开时，能防止货厢发生非正常滑移或坠落”的要求。3.该升降设备无超载保护装置，不符合GB28755-2012《简易升降机安全规程》第9.11条“简易升降机应设置超载保护装置。当实际起重量达到110%额定起重量之前时，超载保护装置应起作用，此时简易升降机应无法启动。”的要求。    三、事故原因和性质（一）直接原因包装车间主任张**安全生产意识不强、麻痹大意，违规使用未完工的液压升降机搬运货物。（二）间接原因1.博特公司对未完工的液压升降机安全管理不到位，未向单位从业人员如实告知未完工的液压升降机存在的危险因素，未采取有效的安全防范措施。2.博特公司生产厂长王润保未能认真督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时阻止张冬花使用未完工的液压升降机。3.大夏厂在液压升降机未完工的情况下，未在电梯井口搭设临边防护；升降设备无停层保护装置，不符合GB28755-2012《简易升降机安全规程》第条“曳引式、强制式和齿轮齿条式简易升降机应设置停层保护装置，当货厢处于除底层外的任一平层位置，且货厢门打开时，能防止货厢发生非正常滑移或坠落”的要求。    （三）事故性质经事故调查组调查认定，丹阳市博特工具有限公司“5·20”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及单位的处理建议（一）对事故有关责任人员的处理建议    1.张**，包装车间主任，擅自使用未完工的液压升降机。对事故发生负直接责任，鉴于张**在该起事故中已经死亡，故不再追究其责任。    2.王**，生产厂长，未能认真督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时阻止张冬花使用未完工的液压升降机，对事故的发生负有领导责任，建议由博特公司依照公司相关规定对其进行处理。（二）对有关责任单位的处理建议1.博特公司对未完工的液压升降机安全管理不到位，未向单位从业人员如实告知未完工的液压升降机存在的危险因素，未采取有效的安全防范措施，对事故的发生负有责任，建议由丹阳市应急管理局给予行政处罚。2.大夏厂未及时搭设临边防护，升降设备无停层保护装置，不符合GB28755-2012《简易升降机安全规程》第条“曳引式、强制式和齿轮齿条式简易升降机应设置停层保护装置，当货厢处于除底层外的任一平层位置，且货厢门打开时，能防止货厢发生非正常滑移或坠落”的要求，对事故的发生负有责任，建议由丹阳市应急管理局给予行政处罚。    五、事故防范措施及建议1.博特公司要深刻吸取“5·20”高处坠落事故教训，及时组织召开事故分析会，分析事故原因，总结经验教训，要加强对外包项目的日常安全管理，将承包单位及其项目纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理，要定期组织开展安全检查，及时消除事故隐患，杜绝此类生产安全事故的再次发生。2.大夏厂应当严格执行GB28755-2012《简易升降机安全规程》的有关规定，落实和完善好博特公司液压升降机的各项安全防护措施，确保设备的安全生产。3.开发区管委会要加强安全生产监管工作力度，认真履行属地监管职责，加强对辖区范围内企业安全生产工作的检查，切实推动企业主体责任落实到位，确保安全生产。