长武县秦博·观山阅项目“524”一般物体打击事故调查报告docx

长武县秦博·观山阅项目“5.24”一般物体打击事故调查报告 2021年5月24日28分，长武县秦博·观山阅建设项目5#楼发生一起物体打击事故，造成一名工人死亡，直接经济损失140余万元。事故发生后，县委、县政府领导高度重视，立即批示相关部门全力做好善后工作，尽快查明事故原因，严肃追究责任。2021 年 5 月 24 日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，长武县人民政府成立秦博·观山阅项目“5.24”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），由副县长李建清同志任组长，县应急管理局、公安局、住建局、人社局、总工会、昭仁街道办、枣园镇政府为成员单位，邀请县纪委监委派员参加。事故调查组下设调查询问组、善后处置组和宣传维稳组，依法迅速对事故开展全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料及调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。一、基本情况（一）项目概况秦博·观山阅项目工程位于长武县昭仁大街东段以北，实验小学以西，项目总投资1.99亿元，由咸阳秦博新城置业有限公司开发建设。该项目总体规划由6栋住宅楼、沿街商铺、地下车库以及设备配套用房等附属设施组成，其中1-6#楼为5栋26层住宅楼，建筑高度为78.9m，7#楼为沿街商住，8#楼2层为独立商住，地下二层为车库。项目占地面积为30206㎡，设计使用年限50年。截至目前1#、2#楼进行装饰装修阶段，3#、5#楼进行二次结构，6#、7#楼进行基础及主体施工阶段。该项目《国有土地使用证》《建设用地规划许可证》《建设工程规划许可证》《建筑工程施工许可证》等相关基建手续齐全、合法。    （二）事发单位概况1、咸阳秦博新城置业有限公司，秦博·观山阅项目的开发单位。法定代表人：曹磊，注册资本：贰仟陆佰捌拾捌万元人民币，成立日期：2019年8月8日，统一社会信用代码：91610428G61，公司住所：陕西省咸阳市长武县昭仁街道办事处北关村168号，登记机关为长武县行政审批服务局。2、陕西宁发建设工程有限公司，秦博·观山阅项目的施工总承包单位。法定代表人：刘华，注册资本：肆仟万元人民币，成立日期：2017年7月5日，统一社会信用代码：91610133R6C，公司住所：西安曲江新区雁翔路3269号旺座曲江B座1205号，登记机关为西安市市场监督管理局。该公司《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》合法、有效。3、陕西博若建设工程有限公司，秦博·观山阅项目的劳务分包单位。法定代表人：刘化兵，注册资本：壹仟万元人民币，成立日期：2018年8月31日，统一社会信用代码：9161011256P，公司住所：陕西省西咸新区沣西新城同德路天兴大厦1幢1单元2405室1-006号，登记机关为西咸新区市场监督管理局沣西新城分局。该公司《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》合法、有效。4、陕西西冶项目管理投资咨询有限公司，秦博·观山阅项目的监理单位。法定代表人：杨震，注册资本：壹仟伍佰万元人民币，成立日期：2009年1月16日，统一社会信用代码：997307N，公司住所：陕西省西安市碑林区南二环与太乙路十字东北角时光国际6楼606室，登记机关为西安市碑林区行政审批服务局。（三）死者基本情况    常蛋娃，男，出生年月为1976年5月6日，现年45岁，身份证号码：，户籍地：陕西省长武县昭仁街道办事处宜山村四组，现住址：陕西省长武县枣园镇寨子村四组。在秦博·观山阅项目工地从事钢筋工工作。（四）事发当事人基本情况吴小平，男，出生年月为1977年5月21日，现年44岁，身份证号码：，户籍地：四川省泸州市泸州县立石镇柏杨村。在秦博·观山阅项目工地从事瓦工工作。事故发生后，长武县公安机关第一时间进入事发现场，通过现场勘查及问询取证，排除刑事案件。二、事发经过及救援、善后情况（一）事发经过2021年5月24日，瓦工吴小平和其妻子张雪梅在秦博·观山阅项目5#楼一单元20层西户南边砌体阳台临空砖垛，吴小平负责砌筑砖垛墙体，张雪梅则在一边和砂浆。在砌筑到1.6米左右的高度时，因尚未砌筑到顶，继续作业的高度不够，要用一旁的马凳辅助作业，确保站立高度。7时28分左右，吴小平在挪马凳时，因凳子比较重，挪的时候用力转向时凳子一角碰在刚砌筑的砖垛墙体，墙体还未凝固，致使砖垛墙体向外倒塌砸向地面。此时钢筋工常蛋娃和另一名工人胡日宁在5#楼南边地面上抬钢筋，工人胡建利在钢筋棚进行钢筋制作，掉落的砖垛砌块正好砸到常蛋娃头部及其他身体部位，佩戴的安全帽也被砸烂，造成常蛋娃受伤。（二）救援情况事故发生后，与常蛋娃同在一起作业的钢筋工胡日宁就赶紧喊人进行救援，一旁作业的胡建利看到钢筋棚的东北角有人躺在地上，面部出血，就赶紧跑去找班组长谭传良报告。此时正好路过的陕西博若建设工程有限公司安全员管述斌也看到有人被砸伤，立即跑到伤者跟前查看情况，叫了两声伤者没有反应，随即拨打120急救电话，待急救车来到事故现场，一同将伤者送至长武县人民医院进行抢救，医生在给伤者做完心电图发现已无生命体征，随即宣布常蛋娃死亡，后将尸体送至太平间。    （三）善后情况2021年5月24日，县人民政府成立事故调查组，事故调查组下设善后处置小组及时与死者常蛋娃家属沟通协商，全力做好善后处理工作，事发单位积极配合赔偿事宜，取得了死者家属的谅解。2021年5月28日与家属达成赔偿协议，并将死者遗体妥善处置。目前，事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，未给社会造成不良影响。三、伤亡情况及经济损失该起事故造成一人死亡，直接经济损失为140余万元。四、事故原因及性质（一）直接原因事发当事人吴小平因非故意行为挪动马凳时，碰撞至刚砌筑还未凝固的砖垛墙体，致使墙体向外倒塌，掉落的砖垛砌块砸伤钢筋工常蛋娃，直接导致事故发生。（二）间接原因1、陕西宁发建设工程有限公司未落实安全生产主体责任，项目经理、安全管理人员未在施工现场进行带班、跟班作业，未履行法定的安全管理职责，项目经理部、安全管理机构形同虚设，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。2、陕西博若建设工程有限公司在5#楼进行二次结构作业时未设置安全平网或安全立网，对坠落物未采取防护措施。劳务分包项目负责人及安全管理人员未取得相应的执业资格证书，对发现的事故隐患未按要求整改落实。    3、陕西西冶项目管理投资咨询有限公司总监理工程师长期不在施工现场，对发现存在的安全事故隐患未及时督促整改落实，对施工单位拒不整改事故隐患的行为未向有关主管部门报告，未履行法定的监理职责。4、咸阳秦博新城置业有限公司未切实履行综合监管职责，对各相关单位的安全管理不到位，未采取有效的措施进行隐患整改。（三）事故性质经事故调查组认定，该起事故因各生产经营单位未落实安全生产主体责任，安全管理缺失，人员履职不到位而导致的一起一般生产安全责任事故，事故类别为物体打击。五、事故责任认定及处理建议（一）相关单位的责任认定及处理建议1、陕西宁发建设工程有限公司未落实安全生产主体责任，对项目工程的安全生产工作统一协调、管理不到位。企业主要负责人、项目负责人和安全管理人员的安全生产职责履行不到位，未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取措施及时消除事故隐患；对从业人员的安全教育培训不到位，与劳务分包单位未签订专门的安全生产协议，对事故的发生负有直接责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，对该公司做出人民币22万元的行政处罚。2、咸阳秦博新城置业有限公司未切实履行综合监管职责，对各相关单位的安全管理不到位，未采取有效的措施进行隐患整改，对事故的发生负有责任。建议向行业主管部门县住建局做出深刻的书面检查。（二）相关人员的责任认定及处理建议1、张杰，陕西宁发建设工程有限公司派驻秦博·观山阅项目经理，未落实安全生产责任制，长期不在施工现场，未履行岗位职责，致使施工现场安全管理严重缺失，对事故的发生负有重要管理责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，做出处上一年年收入百分之三十的行政处罚。    2、刘华，陕西宁发建设工程有限公司法定代表人，未建立健全本单位安全生产责任制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，做出处上一年年收入百分之三十的行政处罚。3、钟小玲，陕西宁发建设工程有限公司派驻秦博·观山阅项目安全员，未履行法定的安全生产管理职责，未检查本项目的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议按照公司内部有关管理制度进行严肃处理，并将处理结果报事故调查组。4、冯乃宁，陕西宁发建设工程有限公司派驻秦博·观山阅项目安全员，未履行法定的安全生产管理职责，未检查本项目的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议按照公司内部有关管理制度进行严肃处理，并将处理结果报事故调查组。5、桂千明，陕西博若建设工程有限公司项目负责人，对施工现场未采取有效的安全防护措施，对发现的安全隐患未及时消除，对从业人员岗位危险因素未进行告知，不具备项目负责人执业资格，安全管理缺失，对事故的发生负有管理责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，做出处上一年年收入百分之三十的行政处罚。6、黄红梅，陕西西冶项目管理投资咨询有限公司派驻秦博·观山阅项目总监理工程师，长期不在施工现场，未履行法定的监理职责，对项目监理部的工作疏于管理，未执行法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对事故的发生负有监理责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，做出处上一年年收入百分之三十的行政处罚。    7、韩恩余，陕西西冶项目管理投资咨询有限公司派驻秦博·观山阅项目总监理工程师代表，未切实履行监理职责，未采取有效的措施消除事故隐患，对事故的发生负有监理责任。建议按照公司内部有关管理制度进行严肃处理，并将处理结果报事故调查组。8、吴小平，陕西博若建设工程有限公司瓦工，在挪马凳时碰到砖垛墙体，致使墙体向外倒塌砸向地面，导致本起事故发生，对事故的发生负有直接责任。公安机关已排除其刑事责任，建议按照公司内部有关管理制度进行严肃处理，并将处理结果报事故调查组。六、事故防范和整改措施建议（一）全县各镇办、各有关部门要深刻吸取此次事故教训，举一反三，认真贯彻落实上级和县委、县政府有关安全生产工作的一系列决策部署，强化安全生产红线意识，认真落实监管责任。应急、住建部门要联合开展建设工地安全生产大检查，加大执法力度，对无视安全生产、人员长期不在岗的违法违规的行为要及时制止，排除事故隐患并依法严厉查处。同时，加大日常巡查和监管力度，防范类似事故发生。（二）各建筑施工单位要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，明确职责，进一步完善安全生产管理制度，加强有关单位的安全生产工作统一协调、管理，有效开展隐患排查治理，防范类似事故的再次发生。（三）事故各责任单位须认真落实企业安全生产主体责任。建立健全本单位安全生产责任制，完善本单位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证安全生产投入的有效实施。全面开展隐患排查治理和整改工作，特别是管理不到位、人员不在岗、履职不到位、事故隐患未及时消除等突出问题，确保达到法定要求。按照“四不放过”的原则，根据公司内部规定对事故发生负有责任的相关人员进行处理，警示全体人员，对施工人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，切实提高企业安全生产管理水平。