章丘绣惠济南市章丘区豪岐环保设备厂“8·19”一般机械伤害事故调查报告docx

章丘绣惠济南市章丘区豪岐环保设备厂“8·19”一般机械伤害事故调查报告           2024年8月19日中午12时16分许，济南市章丘区豪岐环保设备厂发生一起机械伤害事故，导致一人死亡。直接经济损失约230余万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号，349号修订）等法律法规规定，2024年8月27日，章丘区政府批准成立由分管区长任组长，区应急管理局、区公安分局、区总工会、绣惠街道办事处组成的章丘绣惠济南市章丘区豪岐环保设备厂“8·19”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区纪委监委、区检察院派员参加，依法对该起事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失及报告情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议；针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：经事故调查组调查分析，认定该事故为企业现场安全管理不到位，设备安全防护装置缺失，现场人员从设备危险区域通过引发的一起一般生产安全责任事故。    一、事故基本情况（一）相关单位基本情况1.济南市章丘区豪岐环保设备厂（以下简称：豪岐设备厂）成立于2018年3月2日，住所：山东省济南市章丘区绣惠街道闫家村村东，企业类型：个人独资企业，投资人：李XX，统一社会信用代码：91370181MA3MQ8HM46，经营范围：环保设备及其配件的生产、组装及销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2.济南环球采暖设备制造有限公司（以下简称环球公司），成立于2013年8月6日，注册地址：平阴县工业园东区山水路北，企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：白XX，统一社会信用代码：91370124069046082F，经营范围：一般项目：核电设备成套及工程技术研发；金属结构制造；燃煤烟气脱硫脱硝装备制造；燃煤烟气脱硫脱硝装备销售；金属结构销售；风机、风扇销售；……（二）事故发生地点及事故风机情况事故发生在豪岐设备厂仓库南侧，仓库与生产车间交界处为风机测试固定点。发生事故的测试风机为一台离心式通风机，型号：4-72 NO.9c/45KW 左90°，设计出口风量50000m3/h，进风压负压3000pa，进风口内径尺寸900mm、外径尺寸902mm。    (图一：涉事风机整体图片)    (图二：涉事风机进风口正面图片)（三）属地街道监督管理情况绣惠街道分别于4月12日、8月14日先后召开机械行业“解剖式”现场会、“五项整治”专题及两类人员安全培训会，两次会议企业主要负责人均参加。6月11日，绣惠街道社会治理和应急管理服务中心到豪岐设备厂进行了安全检查，检查发现的问题书面反馈给企业，并按期完成复查，形成闭环管理。绣惠街道履行了安全监管职责，未发现存在失职渎职行为。二、事故发生经过、应急处置、事故报告及四位一体工作开展及事故警示教育情况（一）事故发生经过8月19日12时08分许，环球公司法定代表人白XX带领万XX等3人到豪岐设备厂参观考察离心式通风机，豪岐设备厂李XX、阎X等人现场陪同。12时13分许，豪岐设备厂通过行车将一台风机（型号为：4-72 NO.9c/45KW 左90°）摆放于仓库南侧位置（测试风机进风口朝西），准备进行测试。测试开始时，现场人员位于测试风机南侧，测试风机正常运行后，为检测出风口风压、风量，需绕行到测试风机北侧出风口位置，12时16分，万XX随同环球公司技术人员从测试风机东侧由南往北行进过程中独自返回，后又试图从测试风机西侧进风口处通过时，被测试风机吸入。    （二）应急处置及善后情况事故发生后，豪岐设备厂员工阎X立即对测试风机采取断电措施，随即拨打120，救护人员经了解万XX已死亡，告知已无抢救必要。8月22日，善后处理结束。（三）事故报告情况8月19日12时35分，豪岐设备厂投资人李XX向绣惠街道报告事故情况，13时00分，绣惠街道办事处向区应急管理局报告事故。区应急管理局接报后立即启动应急预案，赶赴现场，组织现场勘查调查等工作，按规定程序、时限上报。（四）“四位一体”工作开展及事故警示情况根据《山东省人民政府安全生产委员会办公室关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求，事故调查组对行业主管部门、属地街道办事处相关人员在安全生产、廉政建设、涉黑涉恶、干部作风等方面进行了调查，未发现相关问题。2024年8月28日，章丘区安委会办公室组织召开事故警示教育会，会议通报事故情况，传达学习《济南市安全生产委员会办公室关于章丘区“8·19”一般机械伤害事故的警示通报》，涉事企业作了表态发言，有关负责同志作了讲话，有关部门及相关企业90余人参加会议。    三、事故原因（一）直接原因豪岐设备厂现场安全风险辨识、管控缺失，在风机测试时未在风机进风口处及风机周边采取安全防护措施；万XX安全意识淡薄，从测试风机进风口通过，被测试风机进风口吸入受高速旋转的叶轮打击导致死亡，这是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.豪岐设备厂安全生产主体责任不落实，现场安全风险辨识、管控缺失，未采取技术、管理措施及时发现并消除风机测试过程中的事故隐患；2.豪岐设备厂风机测试点周边及测试风机机身未设置安全警示标识；3.豪岐设备厂主要负责人李XX未全面履行自身的安全管理职责，未组织制定风机测试安全规章制度和操作规程。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡不予追究责任人员万XX，女，安全意识淡薄，靠近测试风机进风口被吸入，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。（二）对事故有关责任人员和单位的行政处罚建议1.李XX，男，中共党员，豪岐设备厂主要负责人，未全面履行安全生产管理职责，未组织制定风机测试相关安全规章制度和操作规程，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十（21964元）罚款的行政处罚。建议移交区纪委监委依纪依法予以处理。    2.豪岐设备厂安全生产主体责任不落实，现场安全风险辨识、管控缺失，未在风机测试点周边及测试风机机身设置安全警示标志，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。该单位违反《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定，建议区应急管理局对其处罚款50万元的行政处罚。五、事故防范和整改措施建议（一）豪岐设备厂要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。企业主要负责人作为安全生产第一责任人，要按照《中华人民共和国安全生产法》《山东省安全生产条例》等法律法规规定，严格履行安全生产法定职责。各企业要按照《关于常态化开展工贸行业“反三违”整治行动的通知》要求，结合各自设备工艺、作业环境、人员安全素质等安全风险特点，全面梳理岗位及设备安全操作规程，细致分析研判本企业可能存在的“三违”行为，采取有效措施切实整改，逐步形成安全生产管理长效机制。（二）各街道（镇）要结合全区工贸企业安全生产专项整治行动，严格落实属地监管责任，督促本辖区企业落实安全生产主体责任，对照重点整治内容，加大巡查检查力度，切实补齐工贸企业风险辨识和管控、隐患排查和治理短板，全面提升工贸企业事故防控水平。    （三）各行业主管部门要举一反三，按照全区安全生产治本攻坚三年行动、“审计式”监督检查服务等有关要求，认真履行安全生产监管职责，以专项整治为抓手，突出抓好本行业领域安全生产专项治理，定期分析研究本行业领域安全风险，落实防范措施，着力推动本行业企业提升安全管理水平，确保全区安全生产形势持续稳定。           附件：事故伤亡人员名单             章丘绣惠济南市章丘区 豪岐环保设备厂“8·19” 一般机械伤害事故调查组 2024年10月25日         附件：事故伤亡人员名单