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陵水富力海洋欢乐世界污水井    “6·28”较大触电溺水事故调查报告               2020年6月28日16时20分许，位于陵水黎族自治县（以下简称“陵水县”）黎安镇富力海洋欢乐世界发生一起人员触电昏迷导致溺水事故，造成3人死亡，直接经济损失约为人民币380万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《海南经济特区安全生产条例》规定，海南省人民政府委托陵水县人民政府调查处理“6·28”较大事故。2020年7月22日，陵水县政府成立由常务副县长何兆智为组长，县政府办、县应急管理局、县公安局、县总工会等单位派员组成的事故调查组，同时，邀请县人民检察院派员参加，并委托有资质的技术服务机构协助调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、查阅资料、人员询问等，查明事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因和暴露出的问题，总结了事故教训，提出了事故防范措施建议。    一、基本情况（一）事故单位概况1.海南富力海洋欢乐世界开发有限公司（以下简称“富力海洋公司”），系事故发生项目建设单位。统一社会信用代码：91460900594939487X，类型：其他有限责任公司，住所：陵水黎族自治县黎安镇大墩商业街（筹建），法定代表人：朱家麟，注册资本：贰拾亿元整，成立时间：2012年6月20日。2.湛江市第四建筑工程有限公司（以下简称“湛江四建公司”），系涉事污水井施工单位。统一社会信用代码：914408001943780359，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：广东省湛江市麻章区政通中路北13号，法定代表人：詹振成，注册资本：12239万，成立日期：1983年03月06日。2018年11月28日取得住房和城乡建设部颁发的建筑业企业资质证书,编号:D144045911,有效期至2021年2月23日。资质等级为建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；2019年12月30日取得广东省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，编号：（粤）JZ安许证字〔2019〕152557延，有效期：2019年12月30日至2022年12月30日。（二）建设项目基本概况 富力海洋欢乐世界位于原海南国际旅游岛先行试验区（以下简称“原先行试验区”），属于新建重点园区，但园区内市政配套并不完善，对项目投产、运营带来较大影响。经富力海洋公司多次反映，为推进项目尽快投入运营，2017年1月3日，富力海洋公司向原先行试验区管委会出具承诺书，承诺先行自建小型污水处理站，实现园区污水自行处理，原先行试验区管委会专题会纪要〔2018〕1期（2018年4月2日）要求富力海洋公司须加快园区污水处理厂建设进度，有力保障开园后的污水处理需要。富力海洋公司自建的污水处理站于2019年8月完工，目前还未投入使用。     2019年9月11日，富力海洋公司向湛江四建公司海南陵水富力海洋欢乐世界工程项目部（以下简称“湛江四建项目部”）签发工程任务书，内容为：污水处理站及提升泵站入户管道接驳工程，包括：长臂挖机进行土方开挖与回填，双壁波纹管与成品检查井铺设（即涉事污水井W224-1），500mm 厚细沙换填等入户管道施工所有工序。该任务书由湛江四建项目部负责人陈华锋签收并组织施工。    图1 事故现场及涉事污水井W224-1平面示意图                                                                                          图2 涉事污水井W224-1剖面图    图3涉事污水井W224-1现场照片图4涉事污水井W224-1现场照片    二、事故发生经过及救援、勘查情况 （一）事故经过 2020 年6月17日，富力海洋公司工程部副经理陈杰、富力海洋公司工程部现场工程师符坤与湛江四建公司项目部负责人陈华锋在富力海洋公司工程部办公室协商涉事污水井W224-1的验收事宜，陈杰和符坤要求湛江四建公司将涉事污水井W224-1内的积水抽完，并确保管网通畅，才予验收通过，湛江四建公司项目部负责人陈华锋答应先做管井抽水再说下一步安排。之后陈华锋将该项工作交办给湛江四建项目部施工人员陈国东。 6月28日16点许，富力海洋公司工程部工作人员符坤催促湛江四建项目部施工人员陈国东抓紧对涉事污水井W224-1进行处理，随后湛江四建项目部施工人员陈国东与陈国艳前往涉事污水井W224-1作业。 28日16时20分许，陈国艳进入井道，陈国东负责在井上看护。 28日16时23分许，陈国东突然大呼数声“救命、救命”，随后在没有任何防护措施情况下进入管井施救。富力海洋公司工程部赵壮文、符坤、张道文、云天闻讯从附近的提升泵站旁赶到，并呼叫周边施工人员过来帮忙救援。当时距涉事污水井W224-1二十米左右的江苏南通三建建筑装饰有限公司（以下简称“南通三建公司”）的亢会元闻声赶到，也在没有任何防护措施情况下进入管井施救。之后赵壮文从污水提升泵站旁消防栓内取出消防水带并投入井内，但未见有人抓住消防水带，此时距井口2.5米处的进水管有水流涌出。    28日16时28分许，富力海洋公司秩序部陈星皇、黄慈锐、郑成江赶到现场，陈星皇进入涉事污水井W224-1内施救，随后的黄慈锐发现陈星皇掉入水中没有动静，认为可能有电，随即大喊“有电”，符坤闻声跑到距离约二十米处的临时电箱拉闸断电，其他参与救援的人员将抽水泵从井内取出。28日16时30分许，富力海洋公司秩序部郑成江等把陈星皇从涉事污水井W224-1内拉出，黄慈锐对其进行心肺复苏及人工呼吸，16时35分郑成江拨打了120急救电话，16时53分陈星皇被120救护车送往医院救治。28日16时35分许，南通三建公司的杜井林绑上消防水带进入涉事污水井W224-1内施救，因水流较大，体力不支，多次尝试救援失败后被从井内拉出。16时40分许，杜井林之子杜荣华绑上消防水带下井施救，16时54分至17点11分期间，杜荣华先后打捞起亢会元、陈国东、陈国艳。第二批120救护车17时25分抵达现场，随行医护人员对亢会元、陈国东、陈国艳进行心肺复苏及心电图检测，确认已无生命体征，宣布3人死亡。死者均上身着普通短袖衣，下身着长裤，作业场所未见劳动防护用品、检测仪器、安全标志等。28日16时45分，富力海洋公司工程部陈杰拨打119报警电话，消防车17时20分许抵达事故现场。    （二）事故应急处置情况 1.事故信息接报和应急处置情况事故发生后，现场人员立即拨打110、119、120，并实施救援，富力海洋公司及时将事故情况上报政府有关部门。陵水县委、县政府接到事故信息报告后，立即启动应急响应，迅速组织应急、公安、住建等部门按照职能职责，开展事故应急处置工作。根据省长沈晓明、副省长刘平治的指示批示，海南省应急管理厅（以下简称“省应急厅”）、海南省住房和城乡建设厅及时派相关人员赶赴现场指导救援和处置工作。2.事故善后处置情况根据陵水县委、县政府对善后处置的工作要求，经县应急管理局、黎安镇、椰林镇、富力海洋公司等单位全力配合共同努力，6月30日上午11时，死者善后工作全部完成。 （三）事故井相关检测数据和死亡原因分析结论 1.相关检测情况（1）7月3日，海南均安检测技术有限公司对事故井进行气体检测分析，检查结果为硫化氢含量0.001mg/m3,一氧化碳含量0.3mg/m3。根据《工业场所有害因素职业接触限值（GBZ 2.1-2019）》1-175硫化氢最高容许浓度为10mg/m3,分析排除井内气体导致人体中毒死亡的可能。 （2）经对涉事抽水泵进行外观检查，电源线距泵体约1米处，有约12厘米长的黑色电工胶布缠绕，拆开后发现绿色线芯有破皮口，露出导体铜芯。8月25日，海南志成安全技术检测有限公司对涉事抽水泵进行漏电检测结果为测试电压AC205V。依据《电器装置安装低压电器施工及验收规范》（GB50254-2014）第3.0.7.2条：“低压电器外壳，漆层、手柄应无损伤或变形”的规定，人体对超过36V的电压会呈现触电反应，220V的交流电会使较大电流通过人体导致大脑对肢体完全失去控制。    2.死亡原因分析8月14日，海南省陵水黎族自治县公安司法鉴定中心出具检验意见书【陵公司检（尸）〔2020〕第37、38、39号）】，对亢会元、陈国东、陈国艳均做出检验意见，分析推断符合生前溺水死亡。经综合分析，事故调查组认定三名死者是因触电昏迷导致溺水死亡。（四）死者基本情况1.陈国东，男，黎族，1977年4月9日出生，住址：陵水县椰林镇里村村委会里村第十七社12号，系湛江四建公司项目部施工人员。2.陈国艳，男，黎族，1973年9月15日出生，住址：陵水县椰林镇里村村委会里村第十七社16号，系湛江四建公司项目部施工人员。3.亢会元，男，汉族，1971年7月16日出生，身份证住址：云南省曲靖市罗平县马街镇戈背村委会戈背村794号，系南通三建公司富力欢乐海洋公园项目部（以下简称“南通三建项目部”）施工人员。    三、事故性质和原因分析（一）事故性质认定经调查，认定该事故是一起施工人员违规作业，施救人员盲目施救，施工单位主体责任不落实，建设单位监督管理不力而造成的较大生产安全责任事故。（二）事故原因分析1.直接原因现场作业人员违反有限空间作业安全管理规定和操作规程，未对有限空间作业场所进行辨识，未进行有限空间作业审批，未对抽水设备进行安全检查，擅自进入有限空间作业，事故发生后盲目施救，是导致这起较大触电昏迷导致溺水事故发生的直接原因。2.间接原因(1)施工企业未依法履行安全生产主体责任湛江四建公司未对湛江四建项目部的施工人员开展有限空间作业、施工现场临时用电等培训，劳动保障设备配备不全，事故所涉施工内容没有拟定具体的施工组织方案，也未对施工作业人员进行技术交底，组织不具备安全生产知识的施工人员对污水井进行维修作业。(2)建设单位对建设项目安全管理不力    富力海洋公司未认真履行监管职责，委派施工任务时没有向施工单位进行详细的技术交底，在施工单位不具备安全生产条件的情况下盲目签发任务书，施工现场即未委托监理机构也未明确安排监管人员从事安全监督管理工作。(3)监管单位履职不到位从这起事故来看，相关政府监管部门在监管过程中履职不到位，在工程建设的相关审批程序上还存有缺失，原先行试验区规划建设局、陵水县住房和城乡建设局（以下简称“县住建局”）、陵水县水务局监督检查存在漏洞，没有形成合力。四、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议根据事故原因和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见如下：（一）免于追究责任人员（3人） 1.陈国艳，男，系湛江四建公司项目部施工人员，违反有限空间作业安全管理规定和操作规程，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。2.陈国东，男，系湛江四建公司项目部质检员，违反有限空间、施工现场临时用电作业安全管理规定和操作规程，事故发生后盲目施救，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。3.亢会元，男，系南通三建公司项目部施工人员，违反有限空间作业安全管理规定和操作规程，事故发生后盲目施救。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。     （二）建议司法机关处理人员（1人）陈华锋，男，汉族，1987年10月16日出生，广东湛江人。该名人员作为湛江四建项目部负责人，未取得《建设工程安全生产管理条例》第二十一条规定的施工单位项目负责人任职资格，在组织、指挥陈国艳、陈国东等人对涉事污水井进行施工的过程中，对招用的临时施工人员未进行安全教育培训、未提供安全防护用品，擅离职守，并涉嫌挂靠湛江四建公司违法承接工程，对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议陵水县公安局对其立案侦查。（三）对事故责任单位和相关责任人的处理建议1. 湛江市第四建筑工程有限公司企业安全生产主体责任不落实，对施工现场安全管理缺失，对施工人员安全教育缺失，对事故发生负有主要责任，建议应急部门依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定对其给予行政处罚，并按有关规定纳入全国安全生产失信联合惩戒名单。建议陵水县住建局依据《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第三条第二款之规定，对该单位与陈华锋之间涉嫌挂靠行为进行查处。2. 海南富力海洋欢乐世界开发有限公司安全生产主体责任落实不到位，未将涉事污水处理项目施工资料报住建部门审查，对施工单位违规施工行为监督不力，相关工作人员履职不到位，施工现场临时用电管理混乱，对事故的发生负有重要责任，建议应急管理部门依据《安全生产法》第一百零九条第二项对其给予行政处罚。     3.詹振成，男，系湛江四建公司法定代表人，是本单位安全生产第一责任人，未严格落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有主要领导责任，违反《安全生产法》第五条、第十八条之规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十二条之规定对其给予行政处罚。4.朱家麟，男，富力海洋公司法定代表人，是本单位安全生产第一责任人，未严格落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有主要领导责任，违反《安全生产法》第五条、第十八条之规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十二条之规定对其给予行政处罚。5.沈东，男，富力海洋公司总经理，未严格履行安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任，违反《安全生产法》第五条、第十八条之规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十二条之规定对其给予行政处罚。（四）相关政府监管部门的处理建议1.责成陵水县住建局向陵水县人民政府作出书面检查。2.责成陵水县水务局向陵水县人民政府作出书面检查。（五）相关政府监管部门公职人员的处理建议对于在事故调查过程中发现的政府监管部门公职人员履职过程存在的问题，将移交陵水县纪委监委，建议纪委监委介入调查，依法依规进行处理。     五、事故防范和整改措施 （一）举一反三，在陵水县全县范围内开展施工现场安全生产大检查，重点对有限空间作业和施工现场临时用电作业进行安全检查，督促企业对此开展专题教育，普及相关安全生产知识。 （二）将本次安全生产事故作为陵水县安全生产警示教育的典型案例，要求全县范围内的各施工单位严肃吸取教训，严格落实安全生产责任制。（三）事故相关主管部门务必坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作原则，加强建筑施工安全领域的监管检查，及时查缺补漏，消除安全监管的漏洞和盲区，陵水县住建局、陵水县水务局两部门要按照《安全生产法》的要求，立即制定年度安全生产监督检查计划，狠抓落实，并按计划要求定期向陵水县政府反馈监督检查情况。（四）陵水县住建局要健全建筑施工领域安全生产的日常监管机制，加大执法检查力度，严厉打击建筑领域违法行为，对不落实安全生产主体责任的企业要建立问题台账，督促彻底消除隐患，安全文明施工。          陵水黎族自治县“6.28”较大生产安全事故调查组（代） 2020年12月25日