河北普阳钢铁有限公司“91”高处坠落瞒报事故调查报告docx

河北普阳钢铁有限公司“9.1”高处坠落瞒报事故调查报告 2018年9月1日16时40分许，河北普阳钢铁有限公司新建铁路专用线二期工程翻车机车间地下二层给料机轨道维修调整预备工作中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。事故发生后，河北普阳钢铁有限公司未按规定向原武安市安全监管局和负有安全生产监督管理职责的其他有关部门报告，后经群众举报，查证属实。2019年3月13日，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,武安市政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、工促局、总工会及阳邑镇人民政府参加的“河北普阳钢铁有限公司‘9.1’高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市监察委派员参加，聘请建筑和冶金方面专家参与，全面开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生经过、原因和瞒报过程，认定了事故性质和责任，提出了对责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）河北普阳钢铁有限公司。 河北普阳钢铁有限公司（以下简称普阳公司），始建于1992年10月，位于武安市阳邑镇村东，统一社会信用代码911304816011653962，注册资本2980万美元，现有员工6200余人，法定代表人石跃强，有限责任公司（台港澳与境内合资）。公司年产铁466万吨、钢538万吨，钢材271万吨，是一家集烧结、炼铁、炼钢、轧钢和科研为一体的综合型钢铁企业。公司设有安全生产委员会和安监部，下属炼铁厂、炼钢厂、宽厚板厂、带钢厂、焊管厂、高速线材厂和热轧卷板厂等分厂设有安全科。公司现有专职和兼职安全生产管理人员419人，总经理、副总经理取得了主要负责人安全管理资格证书，117名专职安全生产管理人员取得了安全管理资格证书。（二）新建铁路专用线。2009年12月30日，该公司为降低产品成本和改善环境，经河北省发展和改革委员会同意，建设全长4.014公里，总铺轨长度13.8公里的铁路专用线。专用线年运量130万吨，总投资2160万美元。铁路专用线分两期建设，一期为什里店站至普阳工厂站的轨道工程，二期为站台、站场及配套工程。一期工程2011年9月发包给中国华西工程设计建设有限公司和中铁二院工程集团有限责任公司承建，于2018年12月27日竣工。二期土建工程2017年12月13日发包给河南林州二建集团建设有限公司承建，2018年8月完成站场项目翻车机车间主体工程建设。（三）翻车机车间概况和给料机轨道维修调整情况。翻车机车间分为地上一层地下三层，地上一层是翻车机设备，地下一层是受料仓，地下二层是移动式双联皮带给料机，地下三层是通往1#通廊结构层，在土建施工中安装了地下二层给料机轨道。2018年8月初，设备生产厂家吉林中嘉新能源设备有限公司人员安装给料机时，发现给料机轨道不平，随即向普阳公司工程部副部长杨军（铁路专用线二期工程负责人）汇报，要求解决轨道不平的问题。8月28日，杨军给王富生（曾经在普阳公司做过类似工程）电话联系，讨论给料机轨道调整解决方法，经电话和微信多次联系，确定采纳王富生提出的方案。8月29日，王富生到普阳公司查看了施工现场，与杨军口头商定了工程价格和结算方式，微信发送了需准备的施工材料。当日，杨军安排项目部人员卢四更，准备轨道调整使用的枕木。卢四更将普阳公司南坪分厂的枕木，拉到阳邑镇路边加工后，运到土建施工单位林州二建集团建设有限公司钢筋制作场地存放。8月31日，杨军告知王富生调整材料准备好可以进场施工。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过。2018年9月1日15时左右，王富生雇佣邯钢运输部职工任四新、涉县木井乡择营峧村人李强和王魁明，到普阳公司项目部找到杨军，杨军安排项目部人员段万民找到卢四更，卢四更将王富生等人带到之前准备好的枕木存放处，协调塔吊帮助吊运枕木后离开。随后李强和王魁明向吊斗内装枕木，王富生和任四新到地下二层确认放枕木位置。两人返回地面后，王富生离开到项目部找杨军报销购买垫片的钱，任四新站在翻车机车间地上一层，指挥塔吊向地下二层卸枕木。枕木被吊到地下二层后，王魁明下到地下二层卸枕木，李强站在装枕木处等摘吊钩，任四新站在翻车机车间地上一层等卸枕木。16时30分左右，王魁明卸完枕木后返回地面，问任四新下步干什么，任四新说我们返回地下二层。16时40分左右任四新走到地下二层，沿二层地面西侧边走边弯腰侧身查看给料机轨道，不慎走入预留检修吊物孔内坠落至8米深的地下三层。（二）事故救援情况。任四新坠入吊物孔后，走在后面的王魁明立即跑到地下三层施救，看到任四新躺在地上没有反应，随即跑到地面找到李强，李强打电话告知王富生，并拨打120电话求救。17时左右王富生赶到现场，问任四新腿有事没有，任四新说腿没事，就是胸口难受，立即安排李强和王魁明将任四新背到地面，于当日18时41分送至武安市第一人民医院救治，21时30分抢救无效死亡。（三）事故报告情况。事故发生后，王富生于9月2日7时左右，通过电话向普阳公司工程部副部长杨军进行了汇报，杨军电话向已提出辞职申请且在北京住院治疗脑血管疾病的公司安全副总李成安进行了汇报。李成安因正在医院治疗中，未按规定向公司主要负责人汇报，也未向原武安市安全生产监督部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，形成瞒报事故。三、事故发生原因和事故性质（一）直接原因。任四新在翻车机车间地下二层行走中注意力分散，边走边侧身查看给料机轨道，不慎走入未全部覆盖且四周无护栏和安全标志的吊物孔内摔伤死亡。（二）间接原因。                                 1、普阳公司未认真贯彻落实《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》的有关要求，安全隐患大排查大整治不全面、不深入、不细致，未对作业现场进行安全交底，未将外委施工安全纳入公司统一协调管理，未及时消除吊物孔未设置安全防护设施的隐患，对建设施工安全生产疏于管理。2、武安市阳邑镇人民政府未全面履行属地监管职责，未认真组织辖区企业贯彻落实《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》，未认真组织辖区企业开展安全生产大排查大整治活动，对普阳公司建设施工安全疏于监管。3、武安市工业促进局履行行业监管职责不到位，未深入贯彻落实《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》，未认真组织开展安全隐患大排查大整治活动，对普阳公司建设施工安全生产疏于监管。4、武安市原安全监管局履行综合监管职责不到位，对普阳公司建设施工安全生产综合监管不力。（三）事故性质。经调查认定，这是一起因作业人员缺乏安全意识，作业现场未按规定安装安全防护设施造成的一般生产安全责任事故。四、对事故责任人员和责任单位处理建议（一）建议依照企业内部规章制度处理的责任人员。1、杨军，河北普阳钢铁有限公司工程部副部长，负责新建铁路专用线项目部全面工作。未对作业现场进行安全交底，未对安全生产统一协调管理，对事故发生负有主要责任。建议由普阳公司依照企业内部规定给予其5000元的经济处罚，并给予其撤职处分。（二）建议给予党纪、政纪处分或组织处理的责任人员。2、石跃强，中共党员，普阳公司法定代表人、总经理，负责公司安全生产全面工作。对新建铁路专用线施工安全疏于管理，对事故发生负有重要领导责任。建议给予其党内警告处分。3、石现英，中共党员，普阳公司总经理助理，分管公司办公室、工程部等部门工作。未按规定督促工程部履行职责，对建设施工安全疏于管理，对事故发生负有主要领导责任。建议给予其党内严重警告处分。4、刘红兵，中共党员，武安市阳邑镇安监站工作人员，分包普阳公司安全生产工作。对普阳公司建设施工安全监督管理不力，对此次事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内警告处分。5、范俊超，中共党员，武安市工业促进局环保大队副大队长，分包普阳公司安全监督检查工作。对普阳公司建设施工安全生产监督管理不力，对事故发生负有直接监管责任。建议给予其党内警告处分。6、吴范柱，武安市原安全监管局烟花爆竹室科员，驻普阳公司安全监管人员。对普阳公司建设施工安全综合监督管理不力，对事故发生负有直接监管责任。建议给予其政务警告处分。（三）建议给予问责单位。7、建议由武安市安全生产委员会办公室对武安市阳邑镇人民政府通报批评，取消当年评优评先资格。（四）建议给予行政处罚的责任人员和责任单位。8、石跃强，普阳公司法定代表人、总经理，负责公司安全生产全面工作。未依法履行安全生产工作职责，对事故报告负有责任，根据《安全生产法》第一百零六条第二款之规定，建议对其处上一年年收入100%计42000元的罚款。9、河北普阳钢铁有限公司，未对作业现场进行安全交底，未及时发现预留吊物孔四周设置安全防护设施和警示标志缺失，未对安全生产统一协调管理，对此次事故发生负有责任，根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予该公司21万元的罚款；事故发生后，未按规定进行报告，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第三十六条第（一）项之规定，给予该公司105万元的罚款。两项合并，建议由武安市应急管理局给予河北普阳钢铁有限公司126万元的罚款。五、事故防范和整改措施（一）河北普阳钢铁有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强安全管理。一是主要负责人和安全管理人员要恪尽职守，依法履行职责，掌握安全知识，具备管理能力，落实安全生产主体责任。二是要加强建设项目安全管理，强化承包单位安全生产统一管理，强化作业场所安全检查，及时消除安全隐患，确保安全生产。三是要认真学习《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，完善生产安全事故报告等规章制度，进一步增强法律意识，及时如实报告生产安全事故，认真落实主体责任，杜绝瞒报事故的发生。（二）武安市阳邑镇人民政府要严格落实属地监管责任，认真做好安全生产风险管控和安全隐患排查治理工作，针对此次事故暴露出的问题，督促辖区内企业制定安全生产风险管控措施，加强安全隐患定期排查和专项排查，强化建设施工安全监管，开展外委施工安全隐患大排查大整治活动，消除安全隐患，确保安全生产。（三）武安市工业促进局及有关安全生产监管部门要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则”认真贯彻落实《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》，加强对承包单位安全生产监督检查力度，加强对承包单位安全生产条件和相应资质审查力度，强化外委施工安全监管，建立健全风险管控与隐患治理工作机制，严厉打击不具备安全生产条件承包工程，未对外委施工作业人员安全进行统一协调管理，未定期进行安全检查的违法行为，切实落实企业安全生产主体责任，完善事故举报制度，建立举报事故奖励制度，加大对瞒报事故的惩治力度，严厉打击瞒报事故行为，保护人民生命财产安全，预防和减少安全生产事故，稳定安全生产形势。  河北普阳钢铁有限公司        “9.1”高处坠落事故调查组                                                                                                                                           2019年6月13日