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广东富华机械装备制造有限公司“4·5”机械伤害事故调查报告 2021年4月5日21时57分许，位于佛山市顺德区勒流街道江村村委会港口中路*号的广东富华机械装备制造有限公司发生一起机械伤害事故，造成一名员工死亡，直接经济损失约200万元人民币。事故发生后，顺德区委、区政府和勒流街道党工委、街道办事处高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，以及顺德区人民政府《关于印发顺德区生产安全事故调查处理规定（试行）》的规定，迅速成立了广东富华机械装备制造有限公司“4·5”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局党委委员韩锡军总工程师任组长，区应急管理局、区纪委监委、区民政和人力资源社会保障局、区总工会、区公安局和勒流街道办事处派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该事故进行调查处理，通过现场勘查、调查取证和综合分析，已基本查明事故发生的经过、原因，认定事故性质和责任，提出对事故责任者的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故相关单位与人员的基本情况（一）事故单位基本情况广东富华机械装备制造有限公司（以下简称“富华公司”），地址：佛山市顺德区勒流街道江村村委会港口中路*号，统一社会信用代码：91440606MA****U663，法定代表人：肖*，注册资本：7600万美元，类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)，经营范围：生产经营集装箱（含国际通用海运冷藏集装箱）、冷藏车（含半挂式冷藏车）、通用特种箱系列产品（含特种冷藏箱）、冷链设备、工程车箱、垃圾车箱、房屋箱、工程车桥（用于矿山机械、码头机械、公路工程机械）、汽车卡车车轴总成、半挂车车轴总成、升降支腿总成、制动器总成、拖头车鞍座、卡车悬挂、汽车零部件、半挂车零部件、金属制品（不含生产经营汽车整车或汽车发动机）。（以上项目不涉及外商投资准入特别管理措施）(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)，成立时间：2015年12月24日。（二）事故设备情况波纹成型板搬运机械手，设备尺寸长17700毫米、宽3650毫米、高3465毫米，额定搬运重量单板80千克,横移行程8300毫米，升降行程500毫米，单次搬运数量7块，主要电压为220伏交流电压，控制电压为24伏直流电压，频率50赫兹，主气压6-7百帕，由两个控制开关组成，一个在侧板线中控台，另一个在侧板线中控台旁柱上，生产厂家为江阴市盛昌机械厂（以下简称“盛昌机械厂”），地址：江阴市长泾镇长青路85号，统一社会信用代码：913202817564108783。（三）事故相关人员情况1．肖*，男，汉族，1979年3月出生，广东省佛山市人，富华公司的法定代表人。2．何*广（事故死者），男，汉族，1977年1月出生，河南省许昌县人，2019年2月入职富华公司，维修工。3．胡*辉，男，苗族，1986年6月出生，贵州省晴隆县人，2021年3月入职富华公司，侧板线晚班送板岗位操作工。4．穆*稳，男，汉族，1984年3月出生，云南省保山市人，2018年6月入职富华公司，侧板线白班副班长。5．胡*花，女，汉族，1980年8月出生，广东省佛山市人，2018年11月入职富华公司，侧板线白班送板岗位操作工。6．严*先，男，汉族，1985年6月出生，湖北省咸丰县人，2018年7月入职富华公司，侧板线晚班副班长。7．赵*猛，男，汉族，1995年12月出生，云南省曲靖市人，2021年3月入职富华公司，侧板线晚班拼板工。8．贺*福，男，布依族，1988年6月出生，贵州省安龙县人，2021年3月入职富华公司，侧板线晚班拼板工。9．周*光，男，汉族，1987年1月出生，四川省蓬溪县人，2019年4月入职富华公司，侧板线晚班自动焊焊工。10．周*，女，汉族，1990年10月出生，湖南省祁东县人，2021年2月入职富华公司，侧板线晚班自动焊焊工。11．何*涛，男，汉族，1991年4月出生，江西省赣州市人，2018年8月入职富华公司，维修领班。12．王*，男，汉族，1988年7月出生，江苏省句容市人，2018年9月入职富华公司，侧板线班长。13．孙*辉，男，汉族，1988年4月出生，山东省东明县人，2018年5月入职富华公司，侧板线主管。14．潘*，男，汉族，1978年11月出生，湖南省张家界市人，2018年9月入职富华公司，维修班班长。15．丁*正，男，汉族，1972年9月出生，江苏省泰兴市人，2018年12月入职富华公司，维修部主管。二、事故发生的经过和救援情况2021年4月5日19:30,富华公司四号车间侧板线夜班上岗工作，夜班与日班在四号车间两条侧板线共同生产；20:47,胡*花（侧板线日班送板岗位操作工）发现左侧板线搬运机械手一个上料吸盘故障不能吸起钢板，胡*花马上通过微信群“标箱拼板群”报告穆*稳（侧板线日班副班长）；21:14，穆*稳到达现场，通过微信群“富华干箱（标箱）设备保修群”里向何*涛（维修领班）报修，何*涛回复收到，穆*稳在左侧板线等了5分钟没有看到维修人员到场就离开；21:19，何*涛接到微信群的报修信息后，安排了李*平（维修工）和何*广（维修工、事故死者）去四号车间侧板线处理，何*广回复收到，李*平没有回复（事发当晚20:00时至21：50分，李*平在打砂房安装电源插座，未查阅微信信息）；21:45，何*广到达左侧板线查看故障情况，未开始维修，左侧板线在生产中；21:49，侧板线日班员工打卡下班；21:50，周*光（侧板线晚班自动焊焊工）看到微信群信息知道左侧板线上料吸盘坏了，正在维修中，便走过去了解何*广维修情况，何*广当时坐在输送带铁板上维修，然后周*光告诉周*（侧板线晚班自动焊焊工）通知其他岗位：“如果左边修好了，就做左边侧板线”；21:55，周*来到右侧板线焊接点板岗位胡*辉（侧板线晚班送板岗位操作工）、赵*猛（侧板线晚班拼板工），贺*福（侧板线晚班拼板工）三人的位置，对着三人用手势向左侧板线指了指正在维修的何*广,三人没有看到何*广正在维修，以为要换线生产，就来到左侧板线准备生产；21:57，胡*辉到达四号车间左侧板线中控台，中控台没有断电，搬运机械手处于半自动通电状态，胡*辉按照生产流程，使用中控台旁边柱子上的开关，按下启动该设备吸盘运行的机械按钮，随即机械手吸盘向下运作，何*广背部受上方上料吸盘的挤压；21:58，胡*辉发现上料吸盘吸不起钢板就过去查看，看到何*广在机械手吸盘下方，胡*辉马上按下紧急制停按钮停止机器，未将上料吸盘上抬复位，便跑到焊接点板岗位告诉赵*猛，贺*福；21:59，赵*猛跨过生产线，操作吸盘上升；22:00，何*广被吸盘压着背部，胸口贴着大腿，臀部坐在铁板上，身体没有外伤与出血，没有意识。赵*猛电话通知严*先（侧板线晚班副班长）；22:02,严*先到现场确认后就立刻通知了来*平（安环部主任），22:11，来*平组织现场人员救援，并拨打120求助；22:20，来*平组织现场人员将何*广抬离输送带；（二）事故应急处置情况2021年4月5日22时11分，勒流医院接到报告电话，报告富华公司发生一起机械伤害事件，请求救治，22时21分勒流医院派出救护车车，22时34分到达事故现场，120救护人员到达现场后,对何*广进行了心肺复苏抢救，经抢救无效证实死亡。22时11分，勒流派出所接到报告电话，并通知驻区民警出警，22时13分驻区民警出警，22时31分到达事故现场后，迅速疏散人员、封锁现场。22时41分，勒流应急办接到指挥中心电话通知，22时58分到达事故现场，查封涉事搬运机械手并用警戒线围蔽搬运机械手。2021年4月6日9时30分，市、区应急管理局到达事故现场，调查取证相关资料，查看摄像头视频。要求富华公司积极配合开展调查取证工作,并指导富华公司进行后续处理，要求务必做好何*广家属的沟通安抚工作。2021年4月8日15时，佛山市应急管理局在勒流街道办召开事故现场会议，会议由佛山市应急管理局副局长曾建新主持，会议邀请佛山市各区、各镇街应急管理部门负责工贸监管分管领导与主要负责人，会议强调，各区、各镇街要提高政治站位，保持高度警醒，进一步强化安全监管工作，必须要深刻吸取事故教训，举一反三，针对重点行业、重点领域、重点企业、重点部位的隐患排查，加强监管执法频率，加大监管执法力度。（三）各级政府和相关部门应急响应情况勒流派出所、勒流医院与勒流应急办接到事故信息报告后，迅速按照职能职责，开展事故应急处置工作。市、区应急管理局赶赴事故现场组织指挥后续救援工作，市应急管理局高度重视，启动一盘棋响应机制，召开事故现场会议，在全市范围内作警示教育，并且部署对重点行业的执法检查工作。（四）应急处置评估结论1.市、区应急管理局高度重视，启动一盘棋响应机制，召开事故现场会议，做好事故防范措施，在全市范围内针对重点行业开展安全生产检查工作。2.勒流街道各部门启动响应机制，应急机制及时有效，信息报送准确及时，善后工作有序有效。3.富华公司应对迅速，内部信息通知快速有序。综上，各级党委、政府和相关部门决策科学合理，应急机制及时有效，现场救援处置得当，信息报送准确及时，善后工作有序有效。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况经调查核实，事故造成1人死亡，死者何*广。经广州中医药大学顺德医院附属勒流医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》证实，何*广于2021年4月5日晚上在事故现场死亡，死亡原因：胸腹部挤压伤窒息致死。2021年4月9日，富华公司与何*广家属签订《协议书》赔偿1072974元；富华公司已为何*广购买社保，社保支付丧葬补助金50346元和一次性工亡补助金876680元；各项费用合计200万元人民币，何*广遗体于2021年4月10日在佛山市顺德区殡仪馆火化。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（ GB6721-1986）           等规定，核定事故造成的直接经济损失为200万元人民币。四、事故调查的具体情况（一）富华公司虽然有设置安全生产管理机构，制定了《波纹成型板搬运机械手安全操作规程》、《交叉作业管理制度》、《设备部管理制度》与《富华制造部交接班规定》，但事发时富华公司相关人员未执行《富华制造部交接班规定》、《交叉作业管理制度》与《设备部管理制度》内的规定；未如实记录对从业人员进行《富华制造部交接班规定》与《交叉作业管理制度》的安全生产教育和培训情况；未将《富华制造部交接班规定》与《交叉作业管理制度》落实到岗位人员；未将《波纹成型板搬运机械手安全操作规程》张贴在侧板线的显眼位置；有向侧板线从业人员进行侧板线机械手操作事项培训，但侧板线机械手操作员未具备必要的安全生产知识，未熟悉《波纹成型板搬运机械手安全操作规程》，未掌握本岗位的安全操作技能，未了解事故应急处理措施，未经安全生产教育和培训合格即上岗作业；有建立从业人员安全生产责任制，但岗位责任制内容空泛，未针对性的制定岗位责任内容。富华公司有对何*广进行关于维修设备的安全生产教育和培训，培训内容也明确了要做好与生产岗位员工之间的协调和联系，维修时要切断电源，按规定挂警示牌告知操作者，维修作业要有监管人方可作业。富华公司有对胡*辉进行上岗前厂、车间、班组三级安全培训教育与日常安全生产教育和培训，但是未保证胡*辉具备必要的安全生产知识，未熟悉《波纹成型板搬运机械手安全操作规程》，未掌握本岗位的安全操作技能，未了解事故应急处理措施，未经安全生产教育和培训合格即上岗作业。（二）何*广到达左侧板线搬运机械手维修前，未通知左侧板线单位负责人，未按规定做好作业人员之间的协调和联系，未明确交叉作业存在的危险源及双方应采取的防护措施与配合要求，在检修左侧板线搬运机械手前，未按规定挂警示牌告知操作者、未切断电源、维修作业监管人未到现场就冒险作业，以上行为违反了富华公司《交叉作业管理制度》5.1“交叉作业安全进行的关键是作业人员之间的协调和联系，尤其是进入他人场地作业时必须通知原作业单位负责人，由负责人决定交叉作业如何执行，做好作业人员之间的协调工作，明确交叉作业存在的危险源及双方应采取的防范措施与配合要求。”，5.2“施工作业要做好围蔽和警示，防止非施工人员进入现场。因工作需要进入他人作业场所作业，由作业单位安排专人进行安全监护，协商好施工顺序和现场指挥人员，做好防范措施后方可进行作业，对施工各方全体人员施工作业前进行交叉作业现场共同存在的危险进行安全交底，提出预防措施，做好记录”、《设备部管理制度》5.13“生产线设备维修，如确实存在安全隐患，必须在停产时才能作业的，若生产线在继续生产，可拒绝维修要求，否则一切安全责任由相关违章人员自负；”与5.14“在设备检修过程中，未设置监护人和未悬挂警告牌的罚款50元/次；一切违章所产生的后果由违章人员自行负担；”的规定。 （三）胡*辉未熟悉搬运机械手的安全操作知识，启动机械手前未作必要的检查，未确保其他人员安全的情况下启动机器，事故发生时，不知道如何操作搬运机械手上升，违反了富华公司《波纹成型板搬运机械手安全操作规程》4.47.1“基本的安全知识和规则，是安全、正确操作设备的基本条件，工位的操作人员必须培训后才能进行操作。另外作业场所安全防护规则和规定也必须遵循”与4.47.2“机器仅在所有安全保护装置完好情况下才可操作。启动机器时确保所有人员都不会有危险”的规定。（四）事故设备-搬运机械手位于富华公司四号车间，根据盛昌机械厂提供的《富华4车间侧板上料事件吸盘自动滑落电气分析》报告显示，事发左侧板线搬运机械手在取料位置无触发吸盘架气缸下降的信号源,吸盘架的升降气缸在断电或急停按钮按下,气缸无自动下降的可能，在选择手动模式或半自动模式时,取板控制按钮未启动的情况下,该气缸无下降的可能。 调查组于2021年4月10日在盛昌机械厂技术人员的指导下，还原事故时设备操作经过，试验验证了左侧板线搬运机械手在取料位置无触发吸盘架气缸下降的信号源,吸盘架的升降气缸在断电或急停按钮按下,气缸无自动下降的可能。综上所述，只有人为按下启动按钮的情况下才能启动搬运机械手，排除机器故障导致的吸盘自动下降。经事故调查组现场核查，搬运机械手未设置主动安全防护措施，搬运机械手危险区域未设置物理隔离，防止人员进入机械手运行区域，未设置能感应机器运行异常的安全联锁装置。五、事故发生的原因经过调查取证和综合分析，造成事故发生的原因是：（一）事故发生的直接原因何*广到达左侧板线搬运机械手维修前，未通知左侧板线单位负责人，未按规定做好作业人员之间的协调和联系，未明确交叉作业存在的危险源及双方应采取的防护措施与配合要求，在检修左侧板线搬运机械手前，未按规定挂警示牌告知操作者、未切断电源、维修作业监管人未到现场就冒险作业，维修时坐在搬运机械手正下方的输送带铁板上维修，搬运机械手下降时何*广受到挤压致死。（二）事故发生的间接原因1.员工违章操作。胡*辉违反了富华公司《波纹成型板搬运机械手安全操作规程》，未熟悉搬运机械手的安全操作知识，启动机械手前未作必要的检查，未确保其他人员安全的情况下启动机器。2.富华公司安全生产教育培训流于形式。有对胡*辉进行安全生产教育和培训，但未保证胡*辉具备必要的安全生产知识，未熟悉《波纹成型板搬运机械手安全操作规程》，未掌握本岗位的安全操作技能，未了解事故应急处理措施，未经安全生产教育和培训合格即上岗作业。3.富华公司设备安全防护措施不全。事故设备-搬运机械手未设置主动安全防护措施，搬运机械手危险区域未设置物理隔离，以防止人员进入机械手运行区域，未设置能感应机器运行异常的安全联锁装置。4.富华公司安全生产责任落实不到位。富华公司未将《富华制造部交接班规定》、《交叉作业管理制度》等规定落实到从业人员；未将《波纹成型板搬运机械手安全操作规程》张贴在侧板线的显眼位置；未针对性的制定岗位责任内容。5.主要负责人履职不到位。富华公司主要负责人肖*未依法履行主要负责人安全生产管理职责，督促、检查富华公司的安全生产工作不到位，未及时发现并消除从业人员违规操作等安全隐患。六、事故性质经过调查取证和综合分析，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。七、有关部门监管情况 根据《中共顺德区委 顺德区人民政府关于落实安全生产监督管理职责的意见》（顺委发〔2015〕13号）文件，勒流安监分局确定富华公司为Ⅰ 级监管对象。根据2019年度监督检查计划，Ⅰ级监管对象被检查次数一年不少于四次，2020年、2021年度监督检查计划要求对富华公司的检查次数一年不少于一次。2019 年以来，勒流应急办多次对富华公司开展安全生产监督检查，其中对富华公司监督检查11次，发现隐患8起，发出责改4份。最近一次在2021年2月24日，勒流应急办对富华有限公司进行了复工复产检查，对检查中发现的问题责令该企业限期整改，并进行了复查。未发现勒流应急办有履职不到位的情况。 八、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：（一）免予追究事故责任的人员何*广到达左侧板线搬运机械手维修前，未通知左侧板线单位负责人，未按规定做好作业人员之间的协调和联系，未明确交叉作业存在的危险源及双方应采取的防护措施与配合要求，在检修左侧板线搬运机械手前，未按规定挂警示牌告知操作者、未切断电源、维修作业监管人未到现场就冒险作业，导致维修搬运机械手危险区域时，受到机器挤压致死。何*广对本次事故的发生负有责任，鉴于何*广在事故中死亡，建议免予追究其责任。（二）建议追究事故责任的单位和人员1．富华公司，富华公司相关人员未执行《富华制造部交接班规定》、《交叉作业管理制度》与《设备部管理制度》内的规定；未如实记录对从业人员进行《富华制造部交接班规定》与《交叉作业管理制度》的安全生产教育和培训情况；未将《富华制造部交接班规定》与《交叉作业管理制度》落实到岗位人员；未将《波纹成型板搬运机械手安全操作规程》张贴在侧板线的显眼位置；侧板线机械手操作员未具备必要的安全生产知识，未熟悉《波纹成型板搬运机械手安全操作规程》，未掌握本岗位的安全操作技能，未了解事故应急处理措施，未经安全生产教育和培训合格即上岗作业；未针对性的制定岗位责任内容。富华公司对事故发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定依法对富华公司予以行政处罚。2．肖*，富华公司主要负责人，未依法履行主要负责人安全生产管理职责。督促、检查富华公司的安全生产工作不到位，未将《波纹成型板搬运机械手安全操作规程》、《交叉作业管理制度》、《设备部管理制度》与《富华制造部交接班规定》等制度落实到相关责任人员，未能及时发现并消除从业人员违章作业的安全隐患。肖*对事故发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定依法对肖*予以行政处罚。九、其他处理建议1．胡*辉，富华公司侧板线晚班送板岗位操作工，未熟悉搬运机械手的安全操作知识，启动机械手前未作必要的检查，未确保其他人员安全的情况下启动机器。建议由富华公司根据公司内部规定对胡*辉予以处理。2．严*先，富华公司侧板线晚班副班长，作为培训胡*辉搬运机械手操控及《波纹成型板搬运机械手安全操作规程》的负责人，未让胡*辉掌握本岗位的安全操作技能，未了解事故应急处理措施，未对培训进行记录，未执行《富华制造部交接班规定》。建议由富华公司根据公司内部规定对严*先予以处理。3．穆*稳，富华公司侧板线白班副班长，未执行《富华制造部交接班规定》，仅对搬运机械手进行设备报修，未对施工各方全体人员施工作业前进行交叉作业现场共同存在的危险进行安全交底，提出预防措施，做好记录，违反了《交叉作业管理制度》。建议由富华公司根据公司内部规定对穆*稳予以处理。4．王*，富华公司侧板线班长，未对班组从业人员落实《富华制造部交接班规定》，未对班组从业人员进行《富华制造部交接班规定》与《交叉作业管理制度》的安全生产教育和培训。建议由富华公司根据公司内部规定对王*予以处理。5．孙*辉，富华公司侧板线主管，未对班组从业人员落实《富华制造部交接班规定》，未对班组从业人员进行《富华制造部交接班规定》与《交叉作业管理制度》的安全生产教育和培训。建议由富华公司根据公司内部规定对孙*辉以处理。6．何*涛，富华公司维修领班，未到现场与生产线负责人协调，也没有去核实何*广维修作业时的安全防范措施，及确认是否存在违规作业。建议由富华公司根据公司内部规定对何*涛以处理。7．潘*，富华公司维修领班，未对班组从业人员进行《交叉作业管理制度》的安全生产教育和培训，未能制止维修班违章行为。建议由富华公司根据公司内部规定对潘*予以处理。8.丁*正，富华公司维修部主管，未对班组从业人员进行《交叉作业管理制度》的安全生产教育和培训，未能制止维修班违章行为。建议由富华公司根据公司内部规定对丁*正以处理。十、事故防范和整改措施（一）事故发生后，富华公司迅速部署吸取事故教训，1、组织全体从业人员开展事故教育培训；2、对生产车间进行隐患排查并向从业人员通报；3、对生产设备全面排查，建立设备台账及设备风险清单。根据盛昌机械厂技术人员提供的分析报告说明，事故设备-搬运机械手为非标准品设计，根据国家标准GB/T15706-2012《机械安全 设计通则 风险评估与风险减小》5.6.2“考虑了所有的运行条件和干预程序，保护措施不会对操作者的工作条件或机器的易用性产生不利影响。”与6.2.2.1“机械外形的设计使得在控制位置上对工作区和危险区的直接观察范围最大，如减小盲点；机器的设计应使得在主控制位置上的操作者能确保危险区内没有暴露人员。”的要求，由于取料位置需要操作员对吸盘定位进行微调作业，以及控制位置需要观察作业区域，事故设备-搬运机械手不适宜安装防护措施，可以采用以下补充措施减小作业风险，1、最大限度降低作业起吊高度，最小起吊高度为200mm，最大起吊高度为500mm;2、该位置每个吸盘架都配有最高点信号开关，以及驱动电机原点信号开关，保证作业启动时，设备处于最高位；3、缩小吸盘架大小，使吸盘架不超出工件范围，吸盘架边缘小于台架边缘500mm;4、优化操作台布置位置，能确保操作工对设备工作区域的良好视野，无视觉盲区。富华公司要严格落实安全主体责任，全面落实整改措施：一是落实富华公司内部安全生产规章制度，教育和要求从业人员严格执行《波纹成型板搬运机械手安全操作规程》、《交叉作业管理制度》、《设备部管理制度》与《富华制造部交接班规定》等安全生产规章制度。二是完善安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，加强全生产责任制落实情况的监督考核。三是加强从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。四是完善工作派发制度，畅通工作沟通渠道。五是按照盛昌机械厂技术人员提供的分析报告对搬运机械手进行整改。主要负责人肖*必须依法履行安全管理职责，督促富华公司各项整改工作落到实处，深刻反省管理上的不足，总结教训，防范再次发生事故。（二）勒流街道负有安全生产监督管理职责的部门应对富华公司加大监管力度，认真吸取事故教训，举一反三，切实履行安全监管职责，强化执法力度，重点对从业人员是否掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施安全生产教育和培训情况，以及岗位责任制履行情况等行为进行执法，督促企业落实安全主体责任，有效防范和遏制各类安全事故发生。（三）勒流街道安委办要将本次事故情况向勒流街道安委会各成员单位、各村（居）委会通报，吸取事故教训。要求各成员单位、各村（居）应按照各自职能开展关于规范维修作业的安全宣传工作，提升广大企业职工和人民群众的安全自律意识，消除事故隐患。上述事故防范和整改措施的落实情况由勒流街道安委办牵头汇总，并及时报送事故调查组。  广东富华机械装备制造有限公司“4·5”机械伤害事故调查组2021年4月27日