灵山县“4·23”较大道路交通事故调查报告docx

灵山县“4·23”较大道路交通事故调查报告 2023年4月23日22时10分许，钦州市灵山县县道XB60线34km+800m处发生一起一辆重型自卸货车与一辆无牌两轮摩托车相撞的道路交通事故，造成4人死亡、两车不同程度损坏，直接经济损失约为195万元。事故发生后，自治区党委常委、自治区副主席许永锞等领导作出批示。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2023年5月19日，钦州市人民政府成立了灵山县“4·23”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）对该起事故进行调查。         一、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2023年4月23日22时10分许，韦某金驾驶擅自改变机动车外形且空载的桂BV6669重型自卸货车（以下简称大货车）沿XB60线由伯劳镇往武利镇方向行驶，当大货车行驶至XB60线34km+800m路段（灵山县武利镇辖区）实施左转弯时，因韦某金没有让杨某会无证驾驶的无牌两轮摩托车（以下简称摩托车）优先通行，导致大货车车头右下部位与对向直行的摩托车发生碰撞，造成摩托车上4名驾乘人员死亡（摩托车超速超员）、两车不同程度损坏的较大道路交通事故。（二）应急处置情况2023年4月23日22时11分，灵山县公安局交通管理大队武利中队值班室接到灵山县公安局110指挥中心指令：“在县道XB60线武利镇望坪村委赤岭村路段，一辆重型自卸货车与一辆普通两轮摩托车发生交通事故，有4人受伤，请速派人处理。”接到指令后，灵山县公安局交通管理大队武利中队值班人员于当晚22时20分到达现场进行处置，同时武利镇中心卫生院医护人员也到达了现场，确认张某俊当场死亡，杨某会、滕某哲经武利镇中心卫生院和灵山县人民医院抢救无效于4月24日8时30分死亡，梁某玲经武利镇中心卫生院和灵山县人民医院抢救无效于4月25日17时10分死亡。4月24日0时30分，事故现场处置结束，事故道路恢复通行。在事故应急救援处置中无次生灾害和衍生事故。2023年5月15日，所有死者遗体均妥善处理完毕。4月24日，时任钦州市常务副市长林海波、副市长兼市公安局局长吴永辉，市公安局、市交通运输局、市应急管理局等相关部门负责同志赶赴灵山县，与灵山县党委、政府的负责人召开道路交通安全会议，指导事故处置工作，研究事故防控措施。4月24日，自治区公安厅交警总队工作组赴灵山县指导事故处置和复盘分析工作。（三）事故道路情况事故现场位于县道XB60线34km+800m处（灵山县武利镇辖区），道路呈东西走向，东往武利镇方向，西往伯劳镇方向，南侧为民宅及门前空旷地，北侧为民宅及门前空旷地（其中有一民宅标注有“梁二轮胎店”字样），道路平直，水泥路面完好、干燥，夜间有路灯照明，视线较好，有效水泥道路全宽900cm，中心现场路面中央施划有单虚线将路面分为南北两幅路面，事故路段限速70km/h。（四）天气情况事发时天气晴，路面干燥。二、事故涉及车辆及驾驶人情况（一）事故车辆基本情况1.大货车。车辆号牌：桂BV6669，车辆所有人：柳州市恒业汽车运输有限公司，使用性质：货运，总行驶里程33459公里，检验有效期止2023年10月。2020年10月13日柳州市恒业汽车运输有限公司向柳州市瑞盈汽车销售有限公司以33万元的价格购买该车。2020年10月22日，该车在柳州市大桥机动车技术检测有限责任公司过线检测，根据该公司出具的《机动车安全技术检验表（仪器部分）》，车辆轴重第一轴4368kg，第二轴4073kg，第三轴3894kg，总轴重12335kg，车辆整备质量为12729kg。经调取该车当时检测线过线视频，检测显示该车轴重第一轴为6547kg，第二轴为5891kg，第三轴为5703kg，总轴重18141kg，远大于柳州市大桥机动车技术检测有限责任公司出具的《机动车安全技术检验表（仪器部分）》的轴重数据及整备质量。2020年10月26日，该车在柳州市公安局车辆管理所注册登记。2022年9月1日，该车在桂林易安机动车检测有限公司年检检验合格，系统中没有该车检测数据总表，有整备质量数据为12104kg。经查阅桂林易安机动车检测有限公司出具的《机动车（适用于三轴及以上汽车）安全技术检验表（仪器部分）》，该车轴重第一轴为7372kg，第二轴为6253kg，第三轴为6218kg，总轴重为19843kg，检验表轴重数据与该车注册登记时轴重数据不一致。2023年3月20日，大货车驾驶员韦某金向柳州市恒业汽车运输有限公司购买该车，并将该车挂靠在该公司名下。该车在中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司投保，交强险保险凭证号：ANANMPICTP22B005291X；第三者责任险保险凭证号：ANANMPIY2022B004785R，保险金额：100万元。2023年3月底，大货车驾驶员韦某金于在宾阳县路边的一个修理店花8000元加高车厢两边挡板和车厢尾部的挡板，后又在上林县加装了一个电动遮雨棚。2023年6月14日，对该车加装的栏板、雨棚等进行拆除，在钦州市安顺机动车安全技术检测有限公司进行车辆检测，检测显示该车第一轴7866kg，第二轴6412kg；第三轴5966kg，整备质量为20665kg。2.摩托车。车辆号牌：无，车辆所有人：李某（杨某会同行人员李某安的父亲，事发时李某安在随行的另一辆未发生事故的摩托车上）。车辆品牌：御野牌，车辆识别代码：LZAPFCLY5MA009890，发动机号码：M0409697。该车由李某于2022年5月12日在伯劳镇大坪岭的“五羊本田”摩托车销售店以3100元的价格购得，购买的新车未注册登记，无任何保险。经广东中智痕迹司法鉴定所对摩托车鉴定，该车因事故损坏严重，无法进行安全技术性能检验鉴定；事发时该车的行驶速度约为73km/h，属于超速行驶（路段限速70km/h）。（二）车辆驾驶人情况1.韦某金，大货车驾驶员，准驾车型：B2，驾驶证有效期限：2019年6月20日至2025年6月20日，发证机关：广西壮族自治区来宾市公安局交通警察支队。肇事时驾驶大货车，空载，无犯罪记录，无吸毒史。经现场吹气式酒精检测，血液酒精浓度：0mg/100ml，排除酒驾嫌疑。2.杨某会，摩托车驾驶员，未取得机动车驾驶证，系灵山县伯劳中学学生，经常以各种理由请假离开学校，杨自会曾于2022年11月因抢劫被灵山县公安局武利派出所抓获，后因其未成年未被起诉。肇事时驾驶无牌摩托车，无吸毒史。经贵港市方舟司法鉴定所对杨某会的血液乙醇含量进行检验，结果为7.57mg/100mL，低于酒驾标准20mg/100ml，排除酒驾嫌疑。四、涉事单位基本情况及存在问题（一）柳州市恒业汽车运输有限公司1.基本情况：柳州市恒业汽车运输有限公司为大货车所有人，登记住址为柳州市柳北区鹧鸪江路9号柳州中储物贸基地1号楼7-11，成立日期为2020年4月14日，注册资本为伍拾万圆整，公司法人为杨某师，实际控制人为黄某东，公司经营范围为：普通货物道路运输、货物专用运输（罐式），集装箱道路运输，大型货物道路运输；汽车、汽车零配件、汽车装饰用品、机械设备、五金交电、橡胶制品；机动车登记代理服务；机动车保险代理业务；汽车美容服务，机动车修理和维护（仅限分支机构经营）。该公司拥有重型半挂牵引车和重型自卸货车共151辆，驾驶员108人，管理人员6名。2.存在问题：该公司安全生产主体责任落实不到位，组织驾驶员安全学习流于形式，缺乏必要监管，造成驾驶员安全知识欠缺，安全意识淡薄；企业安全生产管理制度执行和监督不到位；对车辆非法改装等问题督促、检查不到位，没有形成有效的监管机制，没有及时消除生产安全事故隐患。（二）柳州市大桥机动车技术检测有限责任公司1.基本情况：柳州市大桥机动车技术检测有限责任公司，于2006年10月24日成立，登记住址：柳州市柳石路253号北区，检验检测机构资质认定证书编号：182005023507，公司法人：罗某，经营范围：机动车安全技术检测；机动车尾气排放污染物检测；道路运输车辆综合性能检测；商品信息咨询服务；拓印服务；汽车用品及配件、装饰材料销售；车（驾）管业务中介经营；房屋、场地、设备租赁；代理机动车检测服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2.存在问题：2020年10月22日，该公司为大货车进行检测时，对车辆检验把关不严，出具失实报告（大货车注册登记检测过线视频中轴重数据、整备质量大于该公司出具的《机动车安全技术检验表（仪器部分）》中轴重数据、整备质量）。（三）桂林易安机动车检测有限公司1.基本情况：桂林易安机动车检测有限公司，于2019年7月2日成立，登记住址：桂林市永福县永福镇糖厂坡（原永福县缫丝厂），检验检测机构资质认定证书编号：202005024030，公司法人：韦某能，经营范围：机动车安全技术检验、机动车综合性能检验、机动车排放污染物检验（以上项目凭资质证经营）；机动车登记业务代理、道路救援服务、机动车辆美容及装饰；销售：汽车、机动车零配件、日用百货（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2.存在问题：2022年9月1日，该公司为大货车进行年检，对车辆检验把关不严，出具失实报告（出具的《机动车（适用于三轴及以上汽车）安全技术检验表（仪器部分）》中大货车轴重数据与注册登记时不一致）。五、相关单位存在问题（一）灵山县伯劳中学灵山县伯劳中学，控辍保学工作责任落实不到位、工作成效不明显，未严格落实《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》法定职责。未能及时将具体情况向上级教育行政部门和镇人民政府报告并采取有效措施，劝返工作效果不佳，学生交通安全宣传教育效果不明显。对未按时返校上课学生未及时联系其父母或者其他监护人，对学生存在失察、失管现象，致使本校3名反复离校或疑似辍学的在籍学生在该事故中死亡，造成不良影响。（二）灵山县新圩中学灵山县新圩中学，控辍保学工作责任落实不到位、工作成效不明显，未严格落实《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》法定职责。未能及时将具体情况向上级教育行政部门和镇人民政府报告并采取有效措施，劝返工作效果不佳，学生交通安全宣传教育效果不明显。对未按时返校上课学生未及时联系其父母或者其他监护人，对学生存在失察、失管现象，致使本校1名反复离校或疑似辍学的在籍学生在该事故中死亡，造成不良影响。（三）灵山县公安局交通管理大队灵山县公安局交通管理大队，未严格落实道路交通安全主体责任，对道路交通管理和车辆、驾驶员管理不力，对农村地区摩托车无牌无证、超员、超速、未佩戴头盔等交通违法行为整治打击力度不够，对未成年人违法交通行为整治成效不明显，震慑力不足。（四）伯劳镇人民政府未严格落实《中华人民共和国义务教育法》《中华人民共和国未成年人保护法》以及控辍保学法定职责。控辍保学“双线四包”责任落实不到位、工作成效不明显，对伯劳中学控辍保学工作开展不到位情况失察。对未达到法定年龄驾驶电动车和摩托车的中小学生开展农村道路交通安全管理劝导工作不到位。（五）新圩镇人民政府未严格落实《中华人民共和国义务教育法》《中华人民共和国未成年人保护法》以及控辍保学法定职责，控辍保学“双线四包”责任落实不到位、工作成效不明显，对新圩中学控辍保学工作开展不到位情况失察。对未达到法定年龄驾驶电动车和摩托车的中小学生开展农村道路交通安全管理劝导工作不到位。（六）灵山县教育局灵山县教育局，对义务教育入学和控辍保学工作负有直接责任。落实义务教育入学、复学、保学基本制度不到位，未采取有效措施保障未成年人接受义务教育，对辖区学校的日常管理和控辍保学工作监督和指导不到位，对未成年学生反复离校或疑似辍学问题失察，学生交通安全宣传教育效果不明显。六、事故原因及性质（一）事故原因经调查认定，韦某金驾驶非法加装栏板的机动车在道路上行驶，实施转弯行驶过程中，没有让直行车辆优先通行，是造成事故发生的主要原因；杨某会未取得摩托车驾驶证、未佩戴安全头盔、夜间驾驶未依法登记入户且载人超员的摩托车在道路上超速行驶，是造成事故发生的次要原因。具体分析如下：1.韦某金驾驶擅自改变外形的机动车在道路上行驶，实施转弯行驶过程中，没有让直行车辆优先通行，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条第一项：“任何单位或者个人不得有下列行为：（一）拼装机动车或者擅自改变机动车已登记的结构、构造或者特征；”及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第一款第三项：“机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，除应当遵守第五十一条第二项、第三项的规定外，还应当遵守下列规定：……（三）转弯的机动车让直行的车辆先行；”之规定，其中违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第一款第三项之规定，是造成该起事故发生的主要原因。2.杨某会未取得摩托车驾驶证、未佩戴安全头盔、夜间驾驶未依法登记入户且载人超员的无牌摩托车在道路上超速行驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条：“国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”、第十九条第一款：“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”、第四十二条第一款：“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。”、第四十九条：“机动车载人不得超过核定的人数，客运机动车不得违反规定载货。”及第五十一条：“机动车行驶时，驾驶人、乘坐人员应当按规定使用安全带，摩托车驾驶人及乘坐人员应当按规定戴安全头盔。”之规定，其中违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款、第四十二条第一款、第四十九条之规定，是造成该起事故发生的次要原因。（二）事故性质认定经调查认定，灵山县“4·23”道路交通事故是一起较大生产安全道路交通责任事故。七、对事故有关责任人员和单位的处理情况及建议（一）司法机关正在处理人员韦某金，大货车驾驶员，驾驶擅自改变外形的机动车在道路上行驶，且实施转弯行驶过程中没有让直行车辆优先通行，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条第一款及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第一款第三项有关规定，对事故发生负有主要责任。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十三条有关规定，涉嫌交通肇事罪。（二）其他有关责任人的处理建议1.杨某会，摩托车驾驶员，未取得摩托车驾驶证、未佩戴安全头盔、夜间驾驶未依法登记入户且载人超员的摩托车在道路上超速行驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条、第十九条第一款、第四十二条第一款、第四十九条及第五十一条有关规定，对事故发生负有次要责任。鉴于杨自会属于未成年人，且在该事故中死亡，不予追究责任。2.黄某东，柳州市恒业汽车运输有限公司实际控制人，安全生产管理职责履行不到位。对驾驶员进行安全生产教育和培训流于形式；对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对车辆存在非法改装等问题隐患失察，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条有关规定，对上述问题负有直接责任，建议由钦州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条对该企业实际控制人黄伟东给予相应行政处罚。（三）对涉事企业和有关单位的处理意见1.柳州市大桥机动车技术检测有限公司，2020年10月22日，在为大货车检测时，涉嫌出具失实检验报告，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条有关规定，建议有关部门依法对其进行处罚。2.桂林易安机动车检测有限公司，2022年9月1日，在为大货车检测时，涉嫌出具失实检验报告，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条有关规定，建议有关部门依法对其进行处罚。3.柳州市恒业汽车运输有限公司，大货车车属单位，企业安全生产主体责任落实不到位。驾驶员安全学习流于形式，安全知识欠缺、意识淡薄，涉事大货车驾驶员韦某金未按规定让行；企业安全生产管理制度执行和监督不到位；对车辆非法改装等安全隐患问题督促、检查不到位，没有形成有效的监管机制，没有及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四十一条有关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条有关规定，建议由钦州市应急管理局依法对其进行处罚。（四）有关地方党委政府、部门及公职人员对于在事故调查中发现的地方党委、政府及有关部门、公职人员履职方面存在的问题材料，已移交纪委监委机关事故追责问责组。八、事故防范和整改措施（一）加强未成年人交通违法行为整治。公安部门要针对辖区未成年人驾驶机动车违法行为的特点，以“百日行动”“平安货运”“减量控大”等专项整治行动为工作主线，科学制定未成年人驾驶机动车专项整治行动方案，把工作任务细化、量化，建立学生交通安全管理台账。紧盯重点道路、重点时段和重点违法行为，一旦发现未成年人驾驶两轮车的无牌无证、违法载人、超员、未按规定佩戴头盔、不按道、逆向、闯红灯等交通违法行为，严格依法处罚并将情况通报所在学校及告知监护人。（二）强化义务教育控辍保学责任落实。各镇人民政府（街道办事处）要切实履行控辍保学主体责任，按照“双线四包”和“三级联动”的要求，制定政策措施，健全目标责任制，组织和督促适龄儿童少年入学，帮助他们解决接受义务教育的困难，防止适龄儿童少年失学辍学。教育部门要认真履行牵头抓总责任，会同相关部门制定完善各项制度措施，完善控辍保学工作数据比对核查机制，切实将控辍保学工作责任传导到各义务教育学校，督促指导各校并加强与各镇人民政府（街道办事处）沟通协作，落实好适龄儿童少年入学、复学和保学基本制度。学校要健全失学、辍学学生报告机制，主动与教育行政部门、镇人民政府(街道办事处)、村(居)委会对接在校流失学生信息。要完善家长委员会制度和家访制度，加强家校联系，及时提醒、督促家长或其他法定监护人履行责任。要开展“反复离校”或疑似辍学的学生情况排查，借鉴精准扶贫模式深入开展一对一帮扶和教育，建立未入学及辍学适龄儿童少年台账，切实做到“一户一案，一生一案”。（三）加强农村道路交通安全管控。公安部门要强化路面整治，按照《道路交通安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026 年）》要求，加强对过往农村车辆及驾驶人的检查力度，重点检查农村面包车、摩托车、三轮车、电动车等车辆是否存在超员超载、违法载人、无牌无证驾驶、超速、酒驾等交通违法行为，强化农村道路交通安全隐患的排查整治，重点对急弯、陡坡、连续长下坡等路段的安全防护设施，以及交通标志、标线设置情况等进行细致排查，及时消除各类安全隐患。（四）加强运输企业管理。交通运输部门要压实部门监管责任和道路运输企业主体责任，按照《交通运输系统安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026 年）》要求，围绕“人、车、路、企”，开展交通运输安全隐患排查整治，加强货物运输企业安全监管，严厉整治“挂而不管”行为。督促企业落实安全生产主体责任，严格按照有关标准规范经营，切实落实从业人员安全教育培训、车辆日常例保、动态监控管理等各项安全生产规章制度。（五）加强交通安全宣传教育。公安部门要持续开展交通安全宣传“七进”“一盔一带”安全守护和“礼让斑马线”等系列主题宣传，用好微信、抖音等新媒体平台和“交管12123”手机APP，推进交通安全宣传移动传播矩阵建设，开展形式多样的“美丽乡村行”交通安全宣传活动。通过集中宣讲、发放手册、面对面劝导、新媒体平台发布等方式，向群众广泛宣传交通安全法律法规，分析典型事故案例，引导广大群众深刻认识交通违法行为的危害性，让“文明交通”理念更加深入人心。