内江隆昌市响石镇龙凤村“2·9”较大亡人火灾事故调查报告docx

内江隆昌市响石镇龙凤村“2·9”较大亡人火灾事故调查报告           一、火灾基本情况（一）建筑情况起火建筑位于隆昌市响石镇龙凤村11组，修建于2006年，建筑性质为新农村建设住房。建筑整体为4层砖混结构，屋顶局部用砖墙搭建为牲畜养殖区。建筑坐南朝北，仅在建筑中部设置1部贯通4层的楼梯间。单层面积约85㎡，一层有原始局部夹层面积约41㎡，建筑总面积约381㎡，过火面积约80㎡。该建筑平时有5人居住，火灾发生时4人在家。（何朝伟，男，74岁，谢守容（何朝伟妻子），女，69岁，何佳洋（何朝伟长孙），男，9岁，何佳瑞（何朝伟次孙），男，6岁。     建筑首层局部设置夹层，底层主要摆放冰箱、冰柜、木柜，存放农机、木材木板、电动自行车（常年未使用）、工具等杂物；夹层分隔为3个房间，分别为厨房、餐厅、杂物间；建筑二层共有6个房间，分别为3个卧室、1个客厅、1个晾衣间、1个卫生间，平时1名老人带2名儿童居住在北部卧室，1名老人居住在位于北部的客厅内；建筑三层共有6个房间，1个卧室居住有1人（火灾发生时未在家），其余房间均堆放杂物；建筑四层共有房间6个，1间卧室无人员居住，其余房间均堆放杂物。                      （四）建筑消防产品质量调查情况 火灾现场共发现两具灭火器，调查人员对灭火器进行了勘察，发现两具灭火器都未经当事人使用，并开展了市场准入及产品质量现场检查。经查，灭火器型号为MFZ/ABC干粉.2kg手提式干粉灭火器，标称生产厂家均为海盐之江消防器材有限公司，瓶体标识已包含灭火器名称、型号、灭火种类代号、使用温度、使用方法，筒体底圈清晰可见生产连续序号钢印，有该灭火器的水压实验压力值，两具生产日期均为2010年11月，已达到报废年限，灭火器喷头和压力表均被高温损坏，无法判断压力是否正常，保险销完好，塑料铅封喷射机构完好。产品质量现场检查未发现不合格项。    二、灭火救援处置情况2024年2月9日21时13分内江市119指挥中心接到报警，先后调派5辆消防车、27名指战员赶往现场，支队全勤指挥部到场指挥。21时24分隆昌市响石镇政府专职消防救援站到达现场（距火灾现场约4.4公里），起火建筑处于猛烈燃烧状态，入口处卷帘门锁闭，烟雾较大。22时11分，火势得到控制。22时15分，现场在夹层楼梯平台处搜救出1名被困人员（何佳瑞），无生命体征；22时41分，现场明火全部扑灭，立即开展火场清理。22时54分，在二层客厅南侧卧室门口处搜救出第2名被困人员（谢守荣），无生命体征；23时27分，在二层北部卧室内床上搜救出第3名被困人员（何佳洋），在二层南部卧室内床边搜救出第4名被困人员（何朝伟），均无生命体征。三、事故原因（一）起火原因    综合分析现场勘验、调查询问和监控视频情况认定：起火时间为2024年2月9日20时10分许，起火部位为隆昌市响石镇龙凤村11组何朝伟住宅首层东部，起火点为东部距东墙约1.4m至1.8m，距北侧门口约1.7m至2m区域内，起火原因为小孩玩火不慎引燃周围可燃物蔓延成灾。（二）火灾蔓延扩大的主要原因1.起火部位火灾荷载较大。建筑首层堆放大量可燃杂物，起火部位放置有花胶布、塑料筐、纸钱、鞭炮、木材等可燃物，着火后产生大量高温有毒烟气，迅速引燃周围堆放的可燃物，高温烟气经楼梯内窗口蔓延至二层南侧房间，导致火势扩大。2.火情发现较晚。通过调取视频监控发现，20时31分建筑首层已出现大量浓烟，直至21时13分才接到第一个报警电话，此时火灾已发生44分钟，现场进入猛烈燃烧状态。（三）造成人员伤亡的主要原因1.发现火灾时间较晚，错过最佳逃生时机。起火建筑首层通过卷帘门进出，起火时卷帘门处于锁闭状态，卷帘门上未开孔，且除夕当晚烟花爆竹燃放频繁，火灾初期隐蔽性较强；首层与二层仅通过一部楼梯连接，二层入户处设置有防盗门且处于关闭状态，首层与二层之间具有一定的独立性。通过室内监控显示，直至20时33分许室内断电，二层客厅均未出现任何异常情况，二层活动的人员未察觉建筑首层已经发生火灾。    2.大量烟气聚集楼梯间，封堵唯一逃生路径。首层至三层的房间窗户均安装了全封闭的防护栏，如发生紧急情况，只能通过楼梯间疏散逃生。因当时天气寒冷，建筑大部分室内门窗关闭，首层起火后产生的大量烟气通过楼梯间竖向蔓延至三层楼梯间处，由于通往四层的防盗门关闭，大量烟气聚集在首层至三层楼梯间内，唯一逃生路径被封堵。      3.室内电源突然中断，夜间难以逃生自救。通过调取电力部门用电数据发现，20时33分50秒起火建筑断电；通过核查室内视频监控发现，室内监控视频终止于20时33分，在断电前室内人员未发现异常情况。突然断电后室内瞬间完全黑暗，建筑外路灯和其他建筑灯光亦无法提供照明，室内人员看不见侵入浓烟，不清楚起火部位和安全位置，盲目打开二层入户防盗门后发现无法逃生，遂不明逃生路线和躲避、呼救方式，慌乱中吸入有毒有害气体窒息身亡。    4.逃生自救措施不当，最终酿成亡人惨剧。通过调查发现，人员长期活动的二层北卧室和客厅并未过火，尤其是平时3人居住的北部卧室，室内烟熏痕迹较轻，且向北部室外开窗，人员如在火灾发生后迅速进入该房间并关闭房门等待救援，有极大可能避免伤亡。但是在此间卧室的床上发现1具平躺儿童尸体，推测为火灾发生后该名儿童试图通过楼梯间逃生，被高温有毒烟气熏倒后老人将其抬至床上；南部日常无人居住且火势较早蔓延至此的2间卧室各发现1名死者，推测为断电后2名老人从安全区域前往危险区域寻找另一名儿童，最终因吸入大量有毒烟气导致2人死亡。                                                               四、相关单位履职情况（一）响石镇政府1.消防工作履职情况：响石镇成立了响石镇消防安全事件指挥部，明确专人负责全镇消防安全工作，挂牌了响石镇消防工作办公室，制定了消防安全制度、消防安全措施。积极将社会单位、住宅物业、农村居民自建房消防安全管理纳入网格、综治等综合管理范围，明确每个村消防安全管理人（村社区干部兼任），组织每个村（社）区制定了防火公约并进行宣传公示。安排了消防安全工作资金，用于消防工作的宣传（包括传单、横幅、小喇叭、村村响等）、装备购买（如配备灭火器、防火服、微型消防站的配备、消防车维护保养和加油等）、修建了防火蓄水池、在农村建设消防栓等。建立了30人应急救援队伍，推动每个村（社）区建立了志愿消防救援队伍，同时积极推动建立微型消防站，目前已建立了六个。印发了冬春火灾防控、消防安全集中除患攻坚工作方案，积极组织开展“九小场所”等“四类”场所的摸排整改工作；并督导各村社区整改火灾隐患。    2.存在的问题：2023年6月市政府办印发了《关于进一步加强基层消防力量建设工作方案》的通知，隆昌市也印发了相应文件，但响石镇政府推动有关工作中，推动落实不到位。消防工作办公室未实体化运行，微型消防站未单独建设，且未建立相关制度、明确相应职责。在推动隐患排查上，发动基层力量入户排查消防安全工作力度不够，特别是针对重点人员的关心、关注仍需增强。（二）隆昌市消防救援大队2023年至2024年2月8日，隆昌市消防救援大队共检查单位场所1618家次，发现火灾隐患或违法行为1919处，督促整改火灾隐患或违法行为1858处，下发《责令改正通知书》1371份，下发《行政处罚决定书》33份，下发《临时查封决定书》21份，责令“三停”单位6家。组织各镇（街道）、行业部门、社会单位召开各类工作推进会、约谈会、培训会8次，以议事协调机构印发工作文件16份，发送提醒敦促函6份，组织开展部门联合检查325家次。积极发挥基层网格作用，对全市428名社区网格员开展“线上线下”培训2次，网格员开展排查发现隐患15000余处，努力消除监管盲区。推动市政府成功出台印发《隆昌市基层消防力量建设实施方案》，在13个镇（街道）挂牌消防工作办、成立镇（街道）层级消防安全事件指挥部。2023年5月，组织各镇（街道）、民政部门对全市1537名丧失行动能力人员进行上门排查消防安全隐患。成立消防宣传服务队深入学校、医院、企业、商铺、各小区等重点场所及居民家中，宣传火灾危害，提示安全用火、用电、用油、用气，共开展集中消防安全宣传40余场次，“走村入户”宣传教育和隐患排查8000余家次，共发放宣传资料10万余份，受众1.2万余人。2023年至2024年2月，对响石镇人民政府开展督导3次，开展联合检查12家次，专项检查22家次，响石镇政府专职消防救援站消防员推门入户宣传排查3000余家次。    （三）响石镇派出所响石镇派出所2023年至2024年2月，共召开涉及消防安全工作所务会7次，学习传达上级公安机关关于消防安全管理工作的部署情况。2023年至2024年2月，派出所共开展消防监督检查704家次，发现问题21个，现场整改问题21个，同时派出所对辖区消防安全工作履职情况、消防设施器材情况进行了检查并录入了四川省警综平台。深入学校、医院、企业、商铺、各小区等重点场所及居民家中，宣传和提示安全用火、用电、用油、用气等消防知识，宣传重大火灾隐患和消防违法行为，共计悬挂宣传横幅14条，张贴宣传海报28张，入户宣传3271家次，发放宣传单6000余张。    五、追责建议（一）响石镇政府响石镇政府执法办消防安全管理职责落实不到位，开展消防安全宣传、常态化消防安全检查工作不深入不彻底。建议责令响石镇政府执法办向镇党委政府作出书面检讨处理。（二）彭章坤落实网格员安全巡查职责不到位，虽然进行了日常的安全巡查和安全知识宣传，但对于起火建筑存在的相关隐患排查不彻底，督促整改不到位。建议由响石镇政府对彭章坤作出诫勉谈话处理。六、事故防范和整改措施建议（一）加强基层消防力量建设。进一步健全完善基层消防治理工作机制，压实基层消防安全责任，建立多种形式消防救援队伍，解决基层火灾防范、灭火救援难题，提高基层消防治理体系和治理能力现代化水平。按照《关于进一步加强基层消防力量建设工作方案》（内府办【2023】22号）的通知要求，实体化运行乡镇消防工作办公室，明确专门人员，明晰工作职责，开展各类消防安全检查和经常性宣传教育。加快推进片区中心镇消防站和微型消防站建设，按照国家标准配备相应的器材装备和人员，弥补乡镇救援力量薄弱的现状。    （二）强化火灾隐患排查整治。深刻吸取火灾教训，举一反三，加大火灾隐患排查整治力度。发动相关部门和基层组织采取分组排查、分片包干等方式，逐栋逐户开展精准排查登记，掌握村（居）民自建房底数、老旧高层建筑底数，摸清沿街商铺违规住人、电动车违规停放充电、违规使用燃气设施设备等问题，找准火灾事故发生根本问题症结，制定并落实针对性管控举措，广泛发动群众开展“三清三关”行动，坚决遏制村（居）民住宅火灾多发的势头。（三）加强消防安全宣传教育引导。发动基层组织力量深入单位、小区、九小场所、沿街店铺等开展消防安全宣传活动，采取“敲门行动”入户面对面宣讲火灾防控常识。充分利用社区宣传栏、小区楼道、电梯等居民经常关注的区域进行消防安全宣传，重点针对老弱病残等群体，做到消防安全知识全覆盖。加强街道（社区）“两委”成员、网格员、物业管理人员消防安全培训，提高人员消防安全能力素质。开展典型火灾案例警示教育，梳理内江市近年的典型火灾制作警示教育资料，通过各类媒体渠道广泛发布，向社区居民集中推送，提高全民火灾防范意识。               隆昌市2.9较大亡人火灾事故调查组内江市消防救援支队 2024年4月2日