大连锐士船舶工程有限公司“7·15”一般物体打击事故调查报告docx

大连锐士船舶工程有限公司“7·15”一般物体打击事故调查报告                                 2024年7月15日16时44分，大连锐士船舶工程有限公司在大连中远海运重工有限公司厂区内组织工人进行船舶外板喷漆作业时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡、1人受伤。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故调查处理条例》等有关法律法规，大连市人民政府成立由市应急局、市总工会、市工信局、市公安局甘井子公安分局等单位组成的大连锐士船舶工程有限公司“7·15”物体打击事故调查组，对事故开展调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问调查和技术分析，查清了事故原因、性质和责任，提出对有关人员、单位相关责任的处理意见和事故防范整改措施建议。    经调查认定，大连锐士船舶工程有限公司“7·15”物体打击事故是一起因瞭望不足造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故相关单位情况1.大连中远海运重工有限公司（以下简称中远公司）统一社会信用代码：91210200604867131X，类型：有限责任公司（法人独资），地址：大连市甘井子区中远路80号，经营范围：建设港口船坞基地；船舶修理；集装箱修理；拆船；港口装卸、储运；海洋岸外工程设备修理；船舶、海洋工程设备销售、租赁、维修及调试等。2.大连锐士船舶工程有限公司（工程承包单位，以下简称锐士公司）统一社会信用代码：91210211MA7F9P422D，类型：有限责任公司，营业期限：2021年12月27日至长期，地址：大连市甘井子区秀泊园7号2单元1层4号（经营场所：大连市甘井子区中远路80号），法定代表人：郭某。经营范围：船舶制造，船舶修理，金属船舶制造，非金属船舶制造，船舶改装，船舶设计，船舶自动化、检测、监控系统制造，喷涂加工，船用配套设备制造等。    （二）合同签订情况2024年4月1日，大连中远海运重工有限公司（以下简称中远公司）与锐士公司签订《工程承包协议》，约定由锐士公司承包中远公司指定的常规修理、海工及改装船舶打砂、油漆、超高压水工程。协议第8.16条约定：乙方（锐士公司）须教育和督促从业人员严格执行本单位及甲方（中远公司）的安全生产规章制度和安全操作规程。合同有效期至2025年3月31日。（三）企业安全管理情况1.中远公司安全管理情况中远公司制定了《分承包方HSE管理基准》《外来施工单位自带设备工具点检管理基准》《HSE信息交流、沟通、参与、协商管理基准》《安全监护人管理基准》《HSE事件管理基准》等制度，明确外来工程承包单位准入审核标准，强化对承包单位的沟通和协调管理，确保信息及时流转，督促承包单位建立和完善安全生产规章制度和操作规程，组织承包单位员工开展三级安全教育培训和日常专项教育培训,对外协单位安全监护人组织开展专项培训，编制生产安全事故综合应急预案，并按要求进行培训和相关演练，提升事故应急处置能力。    2.锐士公司安全管理情况锐士公司制定了《各部门安全生产责任制》《各级人员安全生产责任制》《安全培训教育管理制度》《危险作业管理制度》等制度，规定了各岗位安全职责，编制各岗位安全操作规程，定期组织召开安全会议，开展三级安全教育培训和日常专项教育培训。（四）事故发生经过2024年7月15日10时24分，中远公司涂装车间涂装主管史某宽通知锐士公司打砂班班长樊某祥，准备对已经完成除锈作业的“新岳洋”轮船（以下简称轮船）左舷船首至中心尺区域外板进行喷漆作业，待油漆干燥后，夜晚再使用超高压水爬壁机器人对船舶直底进行除锈。13时左右，樊某祥安排打砂班打砂工王某到轮船左舷船首1舱和中心尺区域各悬挂2个速差自控器（以下简称速差器），用于防止超高压水爬壁机器人坠落。    15时20分左右，史某宽微信通知樊某祥开始喷漆作业，樊某祥随后通过微信群安排锐士公司高空作业车（以下简称高空车）司机王某宝、喷漆工张某发到轮船左舷船首附近进行喷漆作业，喷漆工刘某海、高空车司机李某华到轮船左舷中部中心尺附近喷漆。打砂班工人樊某军负责监护王某宝、张某发在高空车上的喷漆作业。王某到轮船左舷船首1舱底部附近，给超高压水爬壁机器人连接管线。喷漆作业时，王某宝在高空车的工作斗内操作工作斗由上至下、由船首至中心尺方向依次移动，辅助工作斗内的张某发进行喷漆。16时44分，樊某军在地面整理喷漆泵皮带管过程中，听到有重物掉落的声音，立即跑向左舷船首1舱附近的高架车处。王某同时听到声音后，从约5米远处的船底作业区域跑出来查看情况，看到一个速差器掉落到地面上，高空车工作斗（距地面约21.2米）下方地面上有血迹。（五）事故现场情况1.现场作业情况事发地点位于中远公司远洋三号浮船坞“新岳洋”船左舷1舱外侧，事发前王某宝、张某发使用高空车对轮船左舷外板进行喷漆作业，作业顺序为从上至下，从船头至中心尺，张某发面朝外板进行喷漆，王某宝扭头、侧身观察张某发喷漆情况并操纵高空车工作斗移动。事发时，高空车工作斗距地面高度约21.2m。    2.设备情况（1）高空车情况江阴市海洋工程设备有限公司制造，型号：GXZP-32，车号：63，长14.36m，宽3.9m，高3.25m，自重：20t，额定载重量：250千克，作业高度：32m，最大作业半径：22m。高空车工作斗长2m，宽0.8m，高1.9m，四周护栏高1.05m。工作斗支撑转轴上方设有工作台，工作斗下部设有脚踏开关及防护罩，可操作工作斗移动、旋转及高空车移动。（2）速差器情况型号：赛凯G-30，自重16.8kg，额定工作载荷：100kg，主要用于防止超高压水爬壁机器人工作时坠落。悬挂时，将一根长约10m的吊装带固定在轮船左舷侧栏杆上，吊装带下端通过一个卸扣与另一根长约1m的挂绳上端连接，挂绳下端通过拴系方式与速差器相连。经现场勘查，高空车臂杆最前端和工作斗支撑转轴连接处形成的夹角位置，及速差器上端存在挂碰痕迹。    （3）吊装带情况清苑县鑫力吊索具制造有限公司制造，材质：100%PES，额定载荷：3t，长10m、宽43mm、厚7mm。经现场勘查，吊装带未断裂，高空车工作斗顶部存在与吊装带摩擦痕迹。（4）挂绳情况温州赛凯安防科技有限公司制造，为织带式安全绳，额定载荷：1.5t，破断拉力2.2t，长1m、宽45mm、厚1.9mm。经现场勘查，挂绳与卸扣连接处发生断裂。（5）卸扣情况卸扣重0.5kg，扣顶、扣体、环眼材质为45#碳结构钢，销轴材质为40cr，额定工作载荷3.25t。经现场勘察及技术分析，事故发生时，速差器被高空车臂杆最前端和工作斗支撑转轴形成的夹角位置兜挂，在高空车工作斗下降、臂杆回缩过程中速差器挂绳被拉断，导致吊装带末端的卸扣发生崩弹，击中王某宝面部和张某发后脑部。    （六）人员伤亡和经济损失情况事故造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约187.3万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报响应及应急处置情况事故发生后，樊某军立即大声喊叫说出事了，刘某海等人听到喊声后立即跑来帮忙，16时44分，樊某军、王某分别电话向樊某祥报告说发生事故了。樊某祥便立即开车带着锐士公司经理王某章、工地主任刘某发赶往现场，并电话向厂内120求救。刘某海协助王某操作高空车准备将工作斗降至地面。16时47分，王某章、刘某发、樊某祥赶到现场。16时48分，工作斗被降至地面，王某宝躺在工作斗内中间位置，右脚卡在工作斗脚踏开关的防护罩内，右腿变形，下嘴唇有伤，脸上、衣服上有血迹，人还有意识，一直在叫；张某发坐靠在工作斗内靠近轮船一侧，衣服上有血迹，嘴里在哼哼、喘粗气。樊某祥等人立即将张某发、王某宝从工作斗内抬出。刘某发立即拨打120求救，并电话向中远公司涂装车间安全组组长吴某报告。16时58分，第一辆厂内救护车赶到现场，将张某发送往大连辽渔医院。17时左右，吴某电话向中远公司安全环境监督部副经理翟某勇报告。随后，翟某勇向市工信局、市应急局报告事故情况。17时01分，第二辆厂内救护车赶到现场，将王某宝送往大连辽渔医院。    （二）医疗救治和善后情况17时03分左右，张某发被送至大连辽渔医院。7月16日7时左右，张某发经抢救无效死亡。锐士公司已与死者家属达成赔偿协议，赔偿工作已经完成。17时10分左右，王某宝被送至大连辽渔医院。17时40分左右，120救护车赶到大连辽渔医院，将王某宝转往大连市中心医院。18时15分左右，王某宝被送至大连市中心医院。经初步诊断，王某宝头面部外伤，额骨骨折，双侧眼眶、上颌窦、筛窦、右侧额窦、鼻骨多发骨折。8月9日，王某宝办理出院。（三）事故应急处置评估    事故发生后，现场作业人员立即实施应急救援，将张某发、王某宝送往医院进行抢救，并及时向工信、应急部门报告。经评估，本起事故信息报送及时，现场应急救援处置有效。三、事故原因分析（一）直接原因分析王某宝未按照《高空作业车安全技术要求》（CB4286-2013）第4.3.11条要求，在操纵高空车时未注意观察瞭望，导致高空车工作斗下降时与速差自控器发生兜挂，造成连接速差自控器与吊装带的挂绳被拉断，吊装带末端卸扣发生崩弹，击中王某宝面部和张某发后脑部。（二）其他可能因素排除根据事故调查组调查询问、综合分析，以及现场采集资料、相关部门证明材料判断，现场无突发灾害及其他影响因素，未发现人为故意情况，排除他杀。（三）间接原因分析    1.现场监护缺失。锐士公司未按照中远公司《安全监护人管理基准》第5.1.2条要求，安排未取得监护人证书、不掌握监护人岗位职责的人员对作业现场进行监护；被临时安排的现场监护人员不了解监护人员岗位职责。2.现场风险辨识和安全检查不到位。锐士公司在对作业现场的安全检查中，未辨识出速差器存在与高空车工作斗兜挂的安全风险，未及时消除事故隐患。四、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员的行政处罚建议1.郭某，男，群众，锐士公司法定代表人、总经理，负责锐士公司全面工作。未认真履行法定安全生产管理职责，未对作业现场进行安全检查，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议市应急局依法给予郭某行政处罚。    2.刘某发，男，群众，锐士公司工地主任（作业现场负责人），负责生产进度、安全管控。在对作业现场的风险辨识和安全检查中，未辨识出速差器存在与高空车工作斗兜挂的安全风险，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议市应急局依法给予刘某发行政处罚。3.樊某祥，男，群众，锐士公司打砂班班长，负责组织打砂、喷漆作业及现场安全管理。未按照中远公司《安全监护人管理基准》第5.1.2条要求，安排未取得监护人证书、不掌握监护人岗位职责的人员对作业现场进行监护，对事故发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议市应急局依法给予樊某祥行政处罚。（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议锐士公司未按照中远公司《安全监护人管理基准》第5.1.2条要求，安排未取得监护人证书、不掌握监护人岗位职责的人员对作业现场进行监护；被临时安排的现场监护人员不了解监护人员岗位职责；同时，安全检查不到位，在对作业现场的风险辨识和安全检查中，未辨识出速差器存在与高空车工作斗兜挂的安全风险，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议市应急局依法给予锐士公司行政处罚。    （三）其他处理建议1.王某宝，男，群众，锐士公司高空车司机，未按照《高空作业车安全技术要求》（CB4286-2013）第4.3.11条要求，在操纵高空车时未注意观察瞭望，导致高空车工作斗下降时与速差自控器发生兜挂并引发事故，对事故发生负有责任。2.樊某军，男，群众，锐士公司打砂班工人，作为现场监护人员，不了解监护人员岗位职责，对事故发生负有责任。依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定，建议锐士公司依据公司相关规定，对有关责任人员做出相应处理或处罚，在收到事故结案批复后45日内，将处理及处罚情况报市应急局。五、事故整改和防范措施    （一）全面提高安全生产意识提高安全生产意识并增强事故预防和应急处理能力是企业持续发展的重要保障。习近平总书记反复强调，发展决不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线。这个观念一定要牢固树立在企业管理者的意识中，企业必须要强化安全生产主体责任落实，以“时时放心不下”的责任感抓好安全生产，认真落实我市安全隐患排查百日专项行动等重要工作部署，严格管理制度，切实提高安全隐患排查和安全问题处置能力。（二）强化高风险作业现场监护锐士公司要加强对高空车喷漆作业等高风险作业现场的现场监护，安排有资质的人员对作业进行专职监护，严格按照有关规定落实对监护人员的教育培训和安全管理。在使用高空作业车作业前，监护人要对作业环境安全性进行确认，清除可能影响作业安全的障碍物，同时及时提醒高空车司机规避障碍物，防止事故发生。（三）加强风险辨识和隐患排查    锐士公司要严格落实公司安全管理制度，举一反三，全面加强对作业现场的风险辨识和隐患排查，切实做好作业前风险辨识、作业中安全监管、作业后安全收尾，深入排查整治安全风险隐患，重新梳理水刀除锈与喷漆工序中存在的风险，制定具体的管控措施，并确保各项风险管控措施落实到位。（四）做好承包单位安全生产监督管理中远公司要严格按照《大连市承包单位安全生产监督管理办法》和公司规章制度，进一步加强对承包单位安全生产工作的监督管理，强化安全生产主体责任落实，强化事故整改措施落实。强化培训教育，强化风险辨识和隐患排查整治双重预防机制，在中远重工和承包单位落实到每一个生产场景和生产环节，加大对风险隐患排查工作不力的内部追责力度。督促锐士公司严格落实各项安全管理规章制度，确保生产安全。