天津市红桥区城市管理综合行政执法支队“1024”一般坍塌事故调查报告docx

天津市红桥区城市管理综合行政执法支队“10.24”一般坍塌事故调查报告       2021年10月24日15时30分左右，位于红桥区广阳里6号天津市红桥区城市管理综合行政执法支队院内，在支队办公楼体修缮工程项目施工过程中发生1起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经红桥区人民政府批准，由区应急管理局牵头，区住房建设委、区总工会、公安红桥分局为成员单位，同时，邀请区纪委监委派员参加，成立了红桥区“10.24”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况（一）事故相关单位情况1.项目建设单位：天津市红桥区城市管理综合行政执法支队。机构性质：机关；机构地址：天津市红桥区广阳里6号。2.合同约定的项目施工单位：天津博智达通建筑工程有限公司。类型：有限责任公司；成立日期：2011年3月4日；营业期限：2011年3月4日至2041年3月3日；经营范围：房屋工程建筑、土木建筑工程、市政工程、土石方工程、道路建筑工程、给排水工程、建筑玻璃幕墙工程；室内外装饰装修；房屋拆除等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）相关人员基本情况1.张某武，男，职业为自营，使用天津博智达通建筑工程有限公司资质，与天津市红桥区城市管理行政执法支队签订了《办公用房修缮工程施工合同》、《工程施工安全责任协议书》，支队办公楼体修缮工程施工项目实际负责人。2.姚某林，男，天津博智达通建筑工程有限公司负责人。3.安某雨，男，天津市红桥区城市管理综合行政执法支队支队长。4.陈某君，女，天津市红桥区城市管理综合行政执法支队党建办公室主任，负责对接施工单位开展天津市红桥区城市管理行政执法支队办公楼体修缮工程。（三）事故伤亡人员情况 死者赵某庆，男，50岁，山东省德州市宁津县大曹乡西谭村107号。 （四）事故相关工程项目情况本起事故涉及一个工程项目，为天津市红桥区城市管理行政执法支队办公楼体修缮工程。1.立项情况因天津市红桥区城市管理综合行政执法支队办公用房存在屋顶墙体漏雨、钢结构主体锈蚀、强弱电安全、燃气锅炉进水管破损等安全隐患问题，经2021年第16次党总支会通过、2021年第20次班子会通过，同意由支队党建办公室负责咨询施工企业，尽快对办公用房进行修缮。按照天津市财政局津财采[2020]22号《天津市财政局关于印发天津市政府集中采购目录和采购限额标准（2020年版）的通知》要求，基于支队党建办公室邀请的三家施工单位项目报价（报价分别为220916元、193436元、211940元）均未达到60万元的情况，因此单位内部可以采用三方比对形式确定施工单位。在邀请报价期间，张某武向支队党建办公室提供了天津博智达通建筑工程有限公司营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证、环境管理体系认证证书、法人身份证正反面、代办人身份证正反面（以上材料均为复印件）、工程预算清单。在三家提供报价的施工企业中，因天津博智达通建筑工程有限公司资质材料较为全面，且报价最低，经支队2021年第17次党总支会通过、2021年第21次班子会通过，同意由天津博智达通建筑工程有限公司为支队办公楼进行修缮。2.合同签订情况   2021年10月21日，天津市红桥区城市管理综合行政执法支队党建办公室主任陈某君与张某武签订了《办公用房修缮工程施工合同》、《工程施工安全责任协议书》，并盖有天津市红桥区城市管理综合行政执法支队和天津博智达通建筑工程有限公司公章。根据《办公用房修缮工程施工合同》：  工程名称：天津市红桥区城市管理行政执法支队办公楼体修缮工程甲方：天津市红桥区城市管理综合行政执法支队乙方：天津博智达通建筑工程有限公司项目地点：天津市红桥区西青道广阳里6号工程内容：对甲方办公楼体所在的院内的地下车库及楼体外墙四周进行防水作业；对甲方办公楼体地库暖气入楼主干管道进行维修；对地下车库顶工字钢梁做防锈处理；对办公楼二三楼顶做防水作业及其他作业。施工总金额：193436元施工期限：自2021年10月22日起至2021年11月30日止。3.对施工合同有效性的调查情况天津博智达通建筑工程有限公司负责人姚某林提出，事故发生前并不知道存在该施工项目，也未将企业证件和资质出借给张炳武用于该施工项目（以上情况与张某武所述基本一致），且《办公用房修缮工程施工合同》、《工程施工安全责任协议书》所盖的天津博智达通建筑工程有限公司公章并非天津博智达通建筑工程有限公司公章（该公司提供出有新旧两枚公章，分别为现用公章和2020年以前使用的公章）。对此，公安部门开展深入调查取证，调阅该公司注册地津南区公安、行政审批、市场监管等部门的有关证据材料，并要求企业提供新旧公章进行比对。经比对，调取的证据材料上印章的印模样式与企业提供的旧公章样式一致，与《办公用房修缮工程施工合同》、《工程施工安全责任协议书》所盖公章的印模样式不一致。二、事故发生及救援情况（一）事故现场情况事故现场在红桥区西青道广阳里6号红桥区城市管理综合行政执法支队院内，为针对办公用房地基渗水情况进行防水施工，施工方在办公用房北侧开挖沟槽，目的是使办公用房北侧地基显露，以便于对地基进行防水处理。现场施工作业空间北侧为单位围墙，南侧为办公用房，围墙与办公用房之间宽度约为4米，所挖沟槽紧邻南侧墙根，沟顶开挖宽度约为1.5米，沟深约为1.7米。沟槽挖出的土体紧挨围墙堆放呈斜坡状，堆土占用地面宽度约为2米，堆土高度约为2米，边缘距沟槽约0.5米，土体湿润。沟槽边缘未做任何防止土体坍塌的支护措施，现场发现东侧和西侧分别存在2处局部边坡土体塌陷情况。（二）事故发生经过2021年10月24日15时30分左右，赵某庆在办公用房北侧刚刚完成开挖的沟槽内清理余土；其他两名工人在办公用房东侧沟槽内对地基进行抹灰作业。赵某庆站在沟槽内距办公用房西侧外沿约5米处清理余土时，沟槽北侧边坡坍塌，将赵某庆胸口及以下部位掩埋。（三）事故救援情况事故发生后，现场施工人员立即对赵某庆进行施救，清理赵某庆身体上及周围杂土，随后拨打了120。120急救中心人员到达后对赵某庆进行急救，后送往人民医院抢救，于10月24日17时抢救无效死亡。 事故发生后，施工现场立即停工，所有人员全部撤出，未造成其他人员伤亡及经济损失。经后续监测，除2处局部边坡土体塌陷，再无其他坍塌部位。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 该起事故共造成1人死亡，直接经济损失为110万元。四、事故原因及性质（一）直接原因开挖的沟槽北侧边坡土体坍塌，将站在沟槽内作业的施工人员赵某庆胸口及以下部位的身体掩埋导致死亡，是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.施工人员冒险进入危险场所作业。在沟槽边坡存在坍塌风险的情况下，施工人员赵某庆在沟槽内清理地基边缘的余土，沟槽边缘土体坍塌时被掩埋，是事故发生的间接原因。2.未采取有效支护措施。办公楼周边土体为杂填土，土壤结合松散，在无相关边坡支护情况下，开挖沟槽易发生局部边坡塌陷。施工方在沟槽开挖前，未依规采取有效支护措施，导致沟槽边缘土体坍塌，是事故发生的间接原因。以上行为违反了《建筑施工土石方工程安全技术规范》（GB180-2009）第6.3.4条、建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）3.11.3.2.1条规定。3.边坡潜在塌滑区超量堆载。现场施工作业空间狭小，所挖沟槽紧邻南侧墙根，建筑基础采用砌筑毛石放脚形式，造成沟底宽度更加狭窄，沟内机械人工混合施工，作业空间狭小，不利于人员躲避或逃生。限于现场作业空间有限，所挖杂填土在开挖沟槽北侧平行堆放，未进行合理放坡，土体湿润，含水率较高，堆土重量较大。现场发现东侧和西侧分别存在2处局部边坡土体塌陷情况。施工方未对所挖出的杂填土采取安全堆放形式，仅堆放在沟槽北侧距边缘约0.5米处，致使边坡潜在塌滑区超量堆载，是事故发生的间接原因。以上行为违反了《建筑边坡工程技术规范》（GB50330-2013）第18.1.3条、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）第3.11.3.5.1条规定。 （三）事故性质 事故调查组认为，本起事故是一起施工负责人对工程项目安全管理缺失引发的一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）事故责任认定及处理建议1.施工负责人张某武，未经天津博智达通建筑工程有限公司负责人授权，使用天津博智达通建筑工程有限公司营业执照和施工资质承揽天津市红桥区城市管理行政执法支队办公楼体修缮工程，未对施工现场进行安全管理，开工前未制定施工方案，开挖沟槽未依规对边坡进行有效支护，未对施工现场边坡潜在塌滑区超量堆载采取有效防范措施，对事故的发生负有责任。公安机关已对张某武立案调查。2.天津市红桥区城市管理综合行政执法支队，作为办公楼体修缮工程的建设方，应依据《天津市建设工程施工安全管理条例》有关规定，对建设项目施工现场安全生产条件及施工单位履行安全职责情况进行监督检查。天津市红桥区城市管理综合行政执法支队党建办公室主任陈某君负责该项目合同签订和日常管理工作，并直接向支队主要负责人、支队长安某雨汇报。在施工项目日常管理中，陈某君通过排班安排人员对现场进行了施工巡视，但《支队施工巡视情况登记》中未体现施工现场存在安全隐患问题。结合上述事实，建议给予天津市红桥区城市管理综合行政执法支队队长安某雨批评教育处理；给予天津市红桥区城市管理综合行政执法支队党建办公室主任陈某君警告处分。3.本案中，《办公用房修缮工程施工合同》、《工程施工安全责任协议书》所盖天津博智达通建筑工程有限公司公章的有关情况，建议公安机关另案调查处理。六、事故防范措施和整改建议为有效落实事故防范措施，深刻吸取本起事故的教训，以此为鉴，防止此类事故再次发生，建议天津市红桥区城市管理综合行政执法支队做好以下工作：1.依法依规落实施工项目安全管理责任，加强对建设项目施工现场安全生产条件及施工单位履行安全职责情况的监督检查；2.严格落实本单位《安全生产工作责任书》规定的安全生产责任，加强对安全生产工作事项的管控，查找各类安全生产工作中的隐患问题并落实整改。