乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司“4·12”机械伤害事故调查报告docx

乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司“4·12”机械伤害事故调查报告  2023年4月12日20时50分左右，乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司在达坂城区柴窝堡街道新疆青松建材有限责任公司内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）有关规定，经达坂城区人民政府同意，成立了由区应急管理局、纪委监委、公安分局、柴窝堡街道、发改委、人社局、总工会组成的乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司“4·12”机械伤害事故调查组，对该起事故开展调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验，调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位基本情况乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司成立于2015年1月23日，地址：新疆乌鲁木齐市米东区民康中路972号阳光国际公寓商住小区7幢公寓609室。公司注册资金500万元人民币。公司法定代表人：马某勇。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。营业期限：2015年1月23日至长期。经营范围：一般项目，供应链管理服务，普通货物仓储服务《不含危险化学品等需许可审批的项目》，地震服务、建筑物清洁服务，水泥制品销售，产业用纺织制成品销售； 劳动保护用品销售；紧急救援服务；安防设备销售；专业保洁、清洗、消毒服务；物业管理；包装服务；电子过磅服务；园林绿化工程施工；广告设计、代理；广告制作；鞋帽销售；日用品销售；户外用品销售，装卸搬运；报检业务；值息技术咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；石灰和石膏销售；机械设备租赁；土石方工程施工等。新疆青松建材有限责任公司成立于2011年7月20日，地址：新疆乌鲁木齐市达坂城区祁家沟。公司法定代表人：唐某强。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）。营业期限：2011年7月20日至2061年7月19日。经营范围：水泥及水泥制品、建筑材料、熟料的生产；水泥及水泥制品、建筑材料、熟料、五金交电、石灰石的销售；来料加工（仅限在本公司经营范围及经营厂地内）；土地使用权租赁；矿产资源（非煤矿山）开采。2023年2月25日，甲方新疆青松建材有限责任公司与乙方乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司签订《新疆青松建材有限责任公司厂区物料倒运承包服务合同》（合同编号：QSJC-服务-202302-0016），由乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司承包厂区车辆装卸业务和石灰石提料、外来熟料提料的承包。（二）事故相关个人基本情况1、马某勇，男，回族，年龄48岁，系乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司法定代表人；2、黄哈某，男，东乡族，年龄34岁，系乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司在青松建材水泥厂厂区物料倒运项目负责人，为事故现场第一发现人；3、马某强，男，汉族，年龄57岁，系新疆青松建材有限责任公司党委副书记、总经理。4、刘某，男，汉族，年龄31岁，系新疆青松建材有限责任公司制成车间主任。5、帕某，男，维吾尔族，现年 41岁，新疆乌鲁木齐市达坂城区白杨沟村人，系乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司巡检员。因违章操作不慎被卷入皮带机，导致其死亡。（三）事故现场勘验情况发生事故的现场位于乌鲁木齐达坂城区新疆青松建材有限责任公司厂区内412BC91皮带机尾下料口处。事故发生时间为2023年4月12日20时43分（经过事故调查组调取中控室控制电脑带式输送机电流曲线，于2023年4月12日晚上20：53分左右发生事故（如图6.2所示：412BC91皮带机电机电流瞬间再次跃升，证明钢钎可能卡阻，彆弯后掉落，造成电机电流瞬间爬升后，回落平稳，维持8分钟后于21点左右，突然下降为0，说明当时事故被发现，中控室采取了急停措施，具体见图1）。图1  412BC91皮带机电流趋势图经现场勘查，事故区域为制成车间412BC91皮带尾部下料口处。此区域地表部分为：熟料大库料仓，料仓下方下料口通过直爬梯，通至412BC91皮带，下料口周围以护皮围挡，下方是412BC91皮带，南侧约2米位置有一个张紧滚筒，滚筒上方罩以网格防护罩；皮带及滚筒托架距东侧墙壁0.8米，距西侧墙壁0.85米，滚筒距南侧墙壁约2.1米。经询问黄某给、刘某等第一现场的救援人员，巡检工帕某当时在412BC91皮带尾部外倒下料口处皮带上，面朝下趴于皮带上方，头部与左肩位于下料口与皮带的之间，身体约呈与皮带直线呈30°斜向，小腿搭在皮带机架上（如图2所示），面部、双肩有明显摩擦伤痕，左肩摩擦伤痕明显较重，腹部有长约十厘米创伤口，死者所处位置现场地面有一弯曲钢钎，钢钎中前部段有约0.2m长已干血迹，机尾滚筒南侧地面有手电筒（如下图2）。图2  事故现场示意图 经现场勘察：发生事故的412BC91皮带尾轮防护罩已从外侧被破坏，并卷起。412BC91皮带在防护罩处被割断，处于松弛状态。现场有散落的钢棒、小手电筒、手套等，发生事故的部位位于412BC91皮带尾轮，跟前有照明灯，墙角有直爬梯，直通地表。（如下图3、图4、图5）   图3  412BC91皮带尾部机架处地面图4  事故救援过程中被切断的412BC91皮带 图5  从地表下降口观察412BC91皮带二、事故发生的时间、地点、经过及救援情况（一）事故发生的时间及地点1、事故时间：2023年4月12日20时50分左右（北京时间）2、地    点：达坂城区柴窝堡街道窝尔图社区新疆青松建材有限责任公司制成车间进料口下方廊道熟料输送皮带机91皮带尾轮附近。（二）事件发生的经过及救援情况2023年4月12日20时50分左右，乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司在达坂城区柴窝堡街道新疆青松建材有限责任公司厂区内，因巡检员帕某违章作业，不慎被卷入皮带机，造成1人死亡。事故发生时，设备处于空转调试状态，事故现场为该公司制成车间进料口下方廊道熟料输送皮带机412BC91皮带尾轮，皮带机尾轮设有传动轴防护罩，并挂有安全警示标识。4月12日下午4时左右，安排帕某对熟料输送皮带机412BC91皮带进行现场巡检。20时56分左右，乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司青松水泥厂内倒项目负责人黄某给在皮带机廊道口上方路过时，发现91皮带尾轮附近有一人趴在皮带上不动，现场带有血迹，立即给中控室打电话，通知将制成车间皮带机停下，同时向制成车间主任刘某报告，并赶往钳工班想叫人帮忙，刘某向公司安环部部长慕某旭报告后立即赶赴现场，慕红旭立即拨打120，同时向公司总经理马某强报告。刘某率先到现场，发现帕某心跳微弱，随后，黄某给和吾某到现场三人组织施救，发现伤者被卡住，三人合力将防护罩拆除，割断皮带，将伤者取出，新化医院120接报后赶往现场抢救，帕某因伤势过重，经抢救无效死亡。事故发生后，区政府分管领导，区发改委、应急管理局、柴窝堡街道及派出所人员先后到达事故现场了解事故经过，安排事故调查及善后工作，并按要求向上级部门汇报事故情况。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况：事故造成1人死亡。（二）事故造成直接经济损失：约146万元，包括丧葬费、死亡补助金、抚养亲属抚恤金（抚养费）等。四、事故发生原因和事故性质（一）事故发生原因1、直接原因乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司巡检员帕某，违反岗位安全操作规程，未与皮带机保持安全距离，不慎被熟料输送皮带机卷入受到机械伤害死亡，是导致这起事故发生的直接原因。2、间接原因乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司未严格落实安全生产主体责任，现场人员管理不到位、隐患排查整治不力，对员工教育培训不到位，在新疆青松建材有限责任公司对死者帕某教育培训后，乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司没有对帕某开展过日常安全教育及岗位操作规程相关培训及考核内容。未严格落实巡检制度及岗位规程，设备检修调试过程中没有监督、教育从业人员帕某按照安全操作规程的要求进行巡检作业，是导致事故发生的间接原因。（二）事故性质经事故调查组全面调查和综合分析，认定乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司“4·12”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任划分及处理建议（一）对事故责任单位的行政处罚建议乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司：未落实企业安全生产主体责任，企业生产安全管理存在漏洞，疏于安全管理与检查，设备检修调试过程中没有监督、教育从业人员按照安全操作规程的技术要求进行巡检作业，教育培训落实不到位，未立足员工岗位实际，开展针对性培训，对事故发生负有主要责任，建议乌鲁木齐市达坂城区应急管理局（矿山安全监督管理局）依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”之规定，给予乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司处50万元（大写：伍拾万元）的行政处罚。（二）建议免予责任追究的人员乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司制成车间巡检员帕某违章作业，是此次事故的直接责任人，鉴于该人员已在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。（三）对事故责任人员的行政处罚建议马某勇作为乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，未督促落实公司安全培训教育工作、未督促检查本单位的安全生产工作，对事故发生负有管理责任。建议由达坂城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”之规定，给予上一年度年收入40%的行政处罚。黄某给作为乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司新疆青松水泥厂物料内倒项目负责人，作为公司安全生产管理人员，对员工教育培训不到位，对岗位安全操作规程和所从事工种的安全职责培训针对性不强，履行安全生产管理职责不到位，事故发生负有管理责任。建议由达坂城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，导致发生生产安全事故的，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；”之规定，给予上一年度年收入40%的行政处罚。（四）对其他责任人的处理意见新疆青松建材有限责任公司党委副书记、总经理马某强安全生产责任意识不强，现场安全管理工作不到位，与外委单位签订的安全管理协议不规范，对外委单位监督管理不力，对此次事故的发生负有管理责任。建议由上级公司新疆青松建材化工（集团）股份有限公司参照有关法律、法规和公司内部规章制度对马某强给予相应处理，并将处理结果抄送达坂城区应急管理局。六、整改防范措施建议为深刻汲取事故教训，举一反三，进一步强化企业安全生产管理，提出如下措施建议：（一）乌鲁木齐勇盛顺达商贸有限公司要认真汲取此次事故教训，加强现场安全管理，严格落实安全生产主体责任。对公司存在的未对人员进行培训教育、未及时排查安全隐患等问题，要落实安全生产管理制度，加大监督和隐患排查力度，加强职工安全培训和教育工作，提高员工安全意识，杜绝此类事故的再次发生。（二）各企业要严格落实主体责任，深刻汲取事故教训，举一反三，建立健全事故警示教育制度，将事故警示教育纳入企业安全管理的日常工作。对照事故暴露出的问题加强隐患排查治理，加强员工安全教育培训，防范各类安全事故再次发生。（三）新疆青松建材有限责任公司要加强对外委单位的管理，规范签订安全管理协议，督促外委单位严格健全落实全员安全生产责任制，加强员工安全教育，督促从业人员严格遵守岗位操作规程，对管理不到位的外委单位要加强考核管理，强化安全意识，营造安全氛围，及时消除各类事故隐患和苗头。（四）切实加强安全生产监管责任的落实。各乡（镇）、街道，行业部门要深刻汲取事故教训，加强对辖区企业的安全生产检查，督促辖区企业严格遵守国家相关法律法规规定，及时查处企业安全生产中存在的安全隐患，规范企业的生产经营行为，督促企业认真落产安全生产主体责任。