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三亚市海棠区三亚国际免税城纪梵希品牌岛柜“10·2”触电事故调查报告            2022年10月2日03时18分左右，在三亚国际免税城纪梵希品牌岛柜，柜组内施工作业时发生一起触电事故。事故造成1人死亡，直接经济损失180万元。 为查明事故原因，依法追究相关事故单位及人员责任，深刻总结教训，采取有效措施防止类似事故再次发生。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经区政府同意，于2022年10月10日成立事故调查组。事故调查组由区应急管理局、区商务和金融发展局、藤桥派出所、区人社局、区总工会并邀请专家组成，对该起事故展开调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时针对事故原因及暴露的问题，提出了事故防范措施。     一、事故单位基本情况建设单位：三木堂建筑设计顾问有限公司 深圳市三木堂建筑设计顾问有限公司成立于2021年08月25日，法定代表人：占某斌，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，注册地址：深圳市光明区凤凰街道塘尾社区面前岭一排2AB栋XXX。经营范围包括一般经营项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；平面设计；工业工程设计服务；图文设计制作；家具销售；国内贸易代理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），许可经营项目：建设工程设计；住宅室内装饰装修；货物进出口；技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）是本项目的业主单位。专业分包单位：海南琥珀装饰工程有限公司海南琥珀装饰工程有限公司成立于2018年11月30日，法定代表人：王某，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，注册地址：海南省海口市美兰区琼山大道86号琥珀悠澜2号楼二单元1002房。经营范围：室内外装饰装修工程,园林绿化景观工程,金属门窗工程,土建工程,钢结构工程,玻璃幕墙工程,建筑防水工程,消防工程,建筑智能化工程,弱电工程,通信工程,安防工程,综合布线工程,水电工程,机电设备工程,展柜设计、制作、安装、维修，通讯服务,物业服务,房屋租售代理,房地产中介, 商务信息咨询,保洁服务,发布和代理国内各类广告，广告灯箱及灯片设计、制作、安装，会务服务,展览展示服务,建筑材料、装饰材料、防火门、安全门、消防器材、交通设施、机电设备及配件、五金交电、电子产品、通讯器材、网络设备、监控安防设备、环保设备、水处理设备、厨房设备、酒店用品、汽车用品、工艺美术品、家具、办公用品、耗材、日用百货的销售。承建范围：海南省三亚市三亚国际免税城纪梵路展工程施工劳务分包，含工程所需的各种工具、黄沙、水泥、轻钢龙骨、石膏板以及个人劳防用品等。    死者所在单位：深圳市鑫磊展示道具制品有限公司深圳市鑫磊展示道具制品有限公司成立于2008年04月03日，法定代表人：曹某燕，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，注册地址：深圳市光明新区公明办事处东坑社区东发路22号第二栋、第三栋。经营范围包括一般经营项目：展示道具、有机玻璃制品、五金制品的生产与销售；国内贸易；货物及技术进出口。（不含法律、行政法规、国务院决定禁止项目和需前置审批的项目），是本次事故死者所在单位。    管理单位：中免(三亚)投资发展有限公司中免(三亚)投资发展有限公司成立于2011年08月04日，法定代表人：杨某义，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，注册地址：海南省三亚市海棠湾镇海棠北路118号免税购物中心负一层。经营范围包括旅游项目投资、投资管理、投资咨询，商铺出租，商业零售（香水、化妆品、护肤品、服装、箱包、皮具、皮鞋、领带、丝巾、手表、眼镜、电子产品、工艺品、玩具金银贵金属制品），酒店管理，机动车公共停车服务（仅供内部使用），代理广告，经济信息咨询，旅游咨询，代订酒店、机票，商务服务（不含许可经营），签证咨询，会议会展，企业管理咨询，物业管理。是本项目所在商城的管理单位。 二、死者基本情况林某光，男，汉族，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，家庭住址：广西宾阳县王灵镇七新村委会三家村32号，系本次事故的死者。 三、与事故相关的人员情况曹某燕，女，汉族，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，是本次事故死者所在公司深圳市鑫磊展示道具制品有限公司法定代表人；刘某霞，女，汉族，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，是本次事故死者所在公司深圳市鑫磊展示道具制品有限公司代理负责人；    占某斌，男，汉族，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，是深圳市三木堂建筑设计顾问有限公司法定代表人（主要负责人）；裴某超，男，汉族，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，是深圳市三木堂建筑设计顾问有限公司在事故涉及项目的负责人；王 某，女，汉族，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，海南琥珀装饰工程有限公司法定代表人；张 某，男，汉族，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，是海南琥珀装饰工程有限公司在事故涉及项目的负责人； 四、事故发生情况2022年10月2日凌晨3时18分，林朝光在三亚国际免税城纪梵希（Givenchy）品牌岛柜内施工作业连接电线线路时，将伸手进入木柱缝隙之间的断路器产生触电，发生触电5秒后，被刚好路过的工友毕雪清发现，急忙呼叫周围的人员一起对林朝光进行急救并报警，3时40分被接至301医院组织救治，经抢救无效于2022年10月2日5时22分死亡。 林朝光及其他作业人员正在开展的作业是免税城A区一层临时岛柜纪梵希（Givenchy）品牌的装修作业，工程名称：海南省三亚市三亚国际免税城纪梵路展，该工程由深圳市三木堂建筑设计顾问有限公司承包纪梵希品牌三亚国际免税城的展示岛柜工程，三木堂公司做出设计后，委托深圳市鑫磊展示道具制品有限公司生产制作岛柜组件，并将三亚国际免税城岛柜安装工程承包给海南琥珀装饰工程有限公司，林朝光是琥珀公司委托鑫磊公司提供的电工，主要负责柜组道具安装施工。    五、事故处置情况（一）应急处置情况事故发生后，施工现场工人发现后徒手将触电的林朝光拉出，海南琥珀装饰工程有限公司现场负责人张瑜对死者进行了一段时间的心肺复苏，现场人员拨打120于03:30左右到达现场，03:53送至中国人民解放军总医院海南医院进行抢救，经抢救无效宣布死亡，死亡诊断为：来诊前呼吸心脏骤停：电击伤。 此次事故应急处置存在一处隐患：现场工人徒手拉触电的人员。（二）善后处理情况 深圳市鑫磊展示道具制品有限公司、三木堂建筑设计顾问有限公司、海南琥珀装饰工程有限公司分别与死者家属在2022年10月8日签订了协议书，由深圳市鑫磊展示道具制品有限公司、三木堂建筑设计顾问有限公司各出资50万元作为死者林朝光的伤亡赔偿金、补偿金等，由海南琥珀装饰工程有限公司协助家属办理保险理赔，家属自愿放弃基于本次事故及林朝光与乙方关系产生的其他各项权利和仲裁、诉讼请求等任何主张。     六、事故单位存在的问题1、深圳市鑫磊展示道具制品有限公司提供了死者林朝光的入职登记表和简易劳动合同，提供了死者林朝光2022年参加日常安全培训签到表，未提供死者林朝入职三级安全教育培训记录，劳保用品领用记录，未签订安全责任书；2、深圳市三木堂建筑设计顾问有限公司提供了与海南琥珀装饰工程有限公司签订的《工程施工劳务分包合同》，合同明确了安全施工与检查、安全防护方面的义务，其中第十二条安全防护第3点明确务发包人提供安全防护用品使用计划，并负责供应。深圳市三木堂建筑设计顾问有限公司未提供安全防护用品的供应凭证及发放记录。3、海南琥珀装饰工程有限公司为死者林朝光办理了中免施工人员出入证，有效期：2022.9.30-2022.10.03；未提供有关于本工程所涉及危险作业的安全技术交底、安全培训文件。 七、事故发生原因及性质（一）死者死亡情况的追述    死者林朝光未穿戴合格的防护用具，在处理断路器电源进线端时违章带电作业，不慎触碰到其中一条相线的裸露部分，造成直接触电，触电发生后，由于该线路未安装漏电保护器，电源开关无法及时迅速脱扣，最终导致事故发生。事故发生后，现场工友虽进行了抢救措施，但由于死者遭到强烈电击，伤势过重，抢救无效。（二）死亡原因分析根据出具居民死亡医学证明（推断）书，林朝光死亡原因为：电击伤。（三）事故发生原因分析结合死者死亡原因及项目相关单位安全管理职责履行情况，对事故发生的原因进行分析如下：（1）直接原因：林朝光安全意识淡薄，在未穿戴合格劳动防护用品的情况下违章带电作业，在处理展柜断路器进线端时发生直接触电，导致触电事故发生。（2）间接原因一是海南琥珀装饰工程有限公司对项目没有落实安全生产管理职责，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程，对现场作业安全监管不到位，隐患排查工作不到位；    二是深圳市鑫磊展示道具制品有限公司安排死者参与此项目未进行安全技术交底，未与死者及海南琥珀装饰工程有限公司签订安全责任书，安全生产主体责任未落实；三是深圳市三木堂建筑设计顾问有限公司未按劳务分包合同为作业人员提供劳动防护用品；（三）事故性质 综上所述，认定此次事故是一起生产安全责任事故。八、事故责任认定及对事故责任者的处理意见 根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故相关责任人、责任单位提出如下处理建议：（1）海南琥珀装饰工程有限公司作为施工单位，对项目没有落实安全生产管理职责，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程，对现场作业安全监管不到位，隐患排查工作不到位，未能提供施工方案，违反了《安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）、《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）、《建筑装饰装修管理规定》（中华人民共和国建设部第46号令）等相关规定，导致发生一般生产安全事故，对事故的发生负有领导责任。依照《安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由相关部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”、第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由相关部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”。    （2）深圳市鑫磊展示道具制品有限公司安排死者参与此项目未进行安全技术交底，未与死者及海南琥珀装饰工程有限公司签订安全责任书，安全生产主体责任未落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的有关规定，导致发生一般生产安全事故，对事故的发生负有领导责任。依照《安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由相关部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”、第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由相关部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”。（3）深圳市三木堂建筑设计顾问有限公司未按劳务分包合同为作业人员提供劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的有关规定，导致发生一般生产安全事故，对事故的发生负有领导责任。依照《安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由相关部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”、第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由相关部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”。     九、事故防范和整改措施 结合本次事故教训，引以为戒、举一反三，提出以下事故防范措施：（1）施工单位应深刻汲取事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程，认真开展隐患排查治理，加大对作业现场的监管力度，及时消除各类事故隐患。（2）施工单位应加强从业人员安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，教育督促从业人员严格执行安全操作规程，不断提高自身安全和自我防范意识。（3）场地租赁单位应加强现场安全隐患排查治理，对所有电源加装漏电保护器，确保不再发生类似事故发生。