危险化学品典型事故案例分析pptx

危险化学品典型事故案例分析 中国安全生产科学研究 01 危化事故总体情况 02 典型事故案例分析 03 事故案例教训吸取 危化品事故逐年减少, 但重特大事故时有发生 2005年-2022年我国化工（危化品）事故示意图 （2016年统计口径发生变化导致波动） 危化品事故逐年减少, 但重特大事故时有发生 化工和危险化学品重特大事故统计表 （2010年至2023年7月底） 青岛11·22事故 （2013年） 大连7·16事故 （2010年） 天津8·12事故 （2015年） 响水3·21事故 （2019年） 2016-2022年化工（危化品）事故类别 事故统计分析 2011-2022年160起较大及以上 2011-2022年160起较大及以上 化工（危化品）事故月份统计 化工（危化品）事故行业统计 事故统计分析 2011-2022年160起较大及以上 危化事故各环节事故起数 2011-2022年160起较大及以上 危化事故各环节死亡人数 事故统计分析 01 危化事故总体情况 02 典型事故案例分析 03 事故案例教训吸取 10起典型事故 l 从印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故反思化工企业安全体系建设 l 从意大利塞维索化学污染事故反思应急管理体系建设 l 从英国邦斯菲尔德油库爆炸事故反思安全仪表系统管理 l 从黎巴嫩贝鲁特港爆炸事故反思危化品储存安全管理 l 从“11·22”东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故反思现场应急处置风险管控 l 从天津港瑞海公司“8·12”特别重大火灾爆炸事故反思企业非法违法生产问题 l 从江苏响水天嘉宜公司“3·21”特别重大爆炸事故反思事故风险识别与管理 l 从辽宁盘锦浩业化工有限公司“1·15”事故反思落实设备完整性管理 l 从鲁西化工“5·1”爆炸事故反思变更风险管控 l 从河南宇天化工“1·5”事故反思动火等特殊作业风险管控 1. 从印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故 反思化工企业安全体系建设 总体概况 l 1984年12月3日凌晨 ， 位于印度 博帕尔市的美国联合碳化物 （印 度） 有限公司农药厂发生异氰酸 甲酯 （ MIC ） 毒气泄漏事故 ， 泄 漏量约为25吨。 l 直接导致6495人死亡 ，几周时间 内 ， 造成1.6万人中毒死亡 ， 5万 多人双目失明 ， 20余万人中毒 ， 55万人受伤 ， 150万人受长期影 响 ，致癌致畸率长期居高不下。 l 是人类历史上最严重的工业灾难。 “每当回想起博帕尔时 ，我就禁不住要记起这样的画面： 每分钟都有中毒者死去 ，他们的尸体被 一个压一个地堆砌在一起 ，然后放到卡车上 ，运往火葬场和墓地； 他们的坟墓成排堆列； 尸体在 落日的余晖中被火化； 鸡、 犬、 牛、 羊也无一幸免 ，尸体横七竖八地倒在没有人烟的街道上； 街 上的房门都没上锁 ，却不知主人何时才能回来； 存活下的人已惊吓得目瞪口呆 ， 甚至无法表达心 中的苦痛； 空气中弥漫着一种恐惧的气氛和死尸的恶臭。 这是我对灾难头几天的印象 ，至今仍不 能磨灭。 ” —— 一位博帕尔事故幸存者 l 1969年建厂时位于郊区 ，距离最 近的居民区1.5英里（2.4公里）。 l 建厂之后 ， 城镇围绕工厂开始扩 展 ， 逐步 “城围化工 ” ， 最后竟 与工厂一街之隔形成了两个贫民 聚居的小镇 ，住有大约1.2万居民。 l 在这次事故中 ， 由于两个小镇位 于工厂的下风向 ， 两个小镇的居 民死伤最多 ，受害最重。 突出问题1： 工厂选址及土地利用规划不合理 突出问题2： 未开展本质安全设计 l 未根据“本质安全”的原则 ，采用无毒或毒性小的化学品替代毒性大的化学品。 l 当时 ， 已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线 ，避免在工艺生产过程中 产生MIC。 l 温度报警设置过高。 l 制冷系统无法启用。 l 尾气洗涤塔能力不足。 l 火炬塔处于工艺断开状态。 l 水幕吸收高度不够。 l 报警系统关闭。 突出问题3： 安全设施存在严重缺陷 突出问题4： 为节约成本采取了一系列降低安全保障的措施 l 缩短员工的培训时间：将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。 l 减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、 3名领班、 12名操作工和2名维修工， 后来减至1名领班和6名操作工 ，不再设班组主管。 l 聘请廉价的承包商 ，采用便宜的建造材料。 l 减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）。 l 停用了冷冻系统。 l 要更加深刻认识危险化学品事故的严重性。 l 要更加重视危险化学品企业安全体系建设。 l 要更加地加大投入提升企业本质安全水平。 启 示 2. 从意大利塞维索化学污染事故 反思应急管理体系建设 事故经过 l 1976年7月10日 ， 意大利北部城市塞维索 （ Seveso） 伊克梅萨化工厂的TBC （1,2,3,4-四氯苯）加碱水解反应釜突然发生爆炸。 l 该反应釜的目的是使TBC经水解而形成制造TCP的中间体——2,4,5-三氯酚钠 ， 由 于反应放热失控 ， 引起压力过高而导致安全阀失灵而形成爆炸。 由于当时釜内的 压力高达4个大气压 ，温度高达250℃ , 包括反应原料、生成物以及二噁英杂质等 在内的化学物质一起冲破了屋顶 ， 冲入空中 ，形成一个污染云团 ，这个过程持续 了约20分钟。 l 在接下来的几个小时内 ，污染云团随着风速达5m/s的东南风向下风向传送了约6 km ，并沉降到面积约1,810英亩的区域内 ， 12万居民受到影响。 事故强度 l 超600余人紧急疏散。 l 超2000人接受二噁英暴露治疗。 l 几千只飞禽和动物因为吃了受污染 的植物后中毒 ，在短短数日内集中 死亡。 l 7万只动物被屠杀以防止二噁英通 过食物链进入人体。 l 1800公顷的土地和植被受到污染。 l 30年后 ， 一些癌症的发病率仍在 上升。 事故前后现场对比 事故前后现场对比 突出问题1： 企业隐瞒生产过程存在毒性物质及泄漏 l 未按规定报告：伊克梅萨化工厂没有按照意大利职业健康规定将生产过程以及生 产过程中使用的化合物向当地监管部门如实报告 ，没有执行职业安全健康及环境 安全方面的规章。 l 未及时报告： 7月10日泄漏事故发生后 ，伊克梅萨化工厂直至7月19日 ，才向当 地监管部门报告泄漏物质中存在二噁英等毒性物质。 突出问题2： 应急处置严重滞后 l 事故发生后企业未采取应急措施。 l 当地政府及监管部门未有效开展应急处置 ，事故发生5天后 ，鸟、兔等开始死亡 ， 多名儿童出现氯痤疮样症状 ，但当地监管部门却置若罔闻。 l 事故发生后 ，监管部门未进行人员疏散、毒物告知、健康防范、事故调查等工作， 仅了解农作物损伤情况、在工厂附近农产品旁树立危险牌、关闭工厂、将受伤者 送至医院。 l 事故发生10天后 ，才根据污染物的定量数据绘出危险分布图 ，排查受毒物影响的 人员数量及分布。 突出问题3： 应急管理体系空白 l 应急管理领域立法缺失。未明确政府、企业、公众等有关各方在应急管理中的责 任和义务 ，不能有效应对突发事件和事故。 l 协调联动性不足。企业未制定内部应急预案并提交政府部门 ，政府未在现场调查、 信息分析、征求意见的基础上 ，结合企业的内部应急预案制定外部应急预案。 l 公众未充分参与。不了解周边危险有害因素特性与强度、安全防护措施和应急措 施 ，不具备自我防护能力。 对危险化学品应急管理和重大危险源监管的推动作用 l 推动建立了应急管理法律制度。 1982年6月 ，事故发生6年后 ， 欧洲共同体颁布了 《工业活动中重大事故危险法令》 ， 又被称作《塞维索法令》 。 1996年至2015 年欧盟先后通过了《塞维索法令II》《塞维索法令III》 。 l 启动制定了突发事件应急预案。 此次事件发生后 ， 意大利政府深刻意识到应急预 案的重要性 ，开始推行“双预案”制度 ，建立了内外两种应急预案机制。 l 促进构建了应急管理多元参与的格局。 推动建立了欧盟、成员国、企业和公众相 结合的立体化参与机制 ，逐步形成多元主体共治格局。 l 推动《预防重大工业事故公约》 出台。 1993年 ， 国际劳工组织通过了174号公约， 明确了对重大工业设施的安全监管要求； 基于《塞维索法令》和《预防重大工业 事故公约》 ，我国制定了重大危险源辨识和管理要求。 3. 从英国邦斯菲尔德油库爆炸事故 反思安全仪表系统管理 总体概况 l 2005年12月11 日凌晨6时 ， 英 国邦斯菲尔德（ Buncefield Oil Depot） 油库连续发生3次巨型 连环爆炸。 l 爆炸摧毁了油库50%以上设施 ， 导致约1万吨油品泄漏 ， 引发火 灾 ，烧毁20余座大型储罐。 l 2000人应急撤离 ， 43人受伤 ， 直接经济损失35亿元。 事故强度 l 发生第一次爆炸后半小时内引 起附近20个储油罐相继起火 ， 大火持续燃烧了60多个小时。 l 总共近1000名消防人员投入 救灾工作 ， 使用1. 5万吨水以 及250吨消防泡沫。 l 爆炸方圆8公里范围内的建筑 不同程度受损 ，剧烈程度相当 于2.4级地震。 救灾中消防水带搭接照片 事故前后现场对比 事故前后现场对比 912罐液位计故障卡住 ， 导致操作 工无法判断是否继续进液 ， 汽油继 续流入储罐。 液位计故障导致高液位报警失效 ， 无法发出报警。 高液位开关联锁失效 ，导致溢流。 罐区没有安装可燃气报警器 ， 导致 溢流后, 没有报警。 罐区没有安装视频设备 ， 导致溢流 后 ，操作工没法及时发现异常。 突出问题1： 基础控制系统失效 ，缺少安全仪表系统 红色圆圈代表故障失效部分 l l l l l 突出问题2： 人员安全意识不足 l 设计人员未充分考虑由仪表系 统故障而导致的基础控制系统 (BPCS) 失效 ，未进行风险评估 和保护层分析 ， 根据风险来增 加安全仪表系统 ， 把风险降低 到可接受程度。 l 从液位计卡住、 液位没有变化 开始 ， 直至6:01分事故发生 ， 中间有3个小时的时间 ，操作工 没有和上游装置进行电话沟通， 仅持续等待液位变化。 l 涉及到防止罐溢流的保护措施 ，应采用 SIL等级高的安全仪表系统。 l 建立定期测试程序 ， 并按照测试要求 ， 定期对关键性仪表进行测试 ，维护。 l 罐区内安装可燃气体探头。 l 罐区内安装视频监控系统。 l 把罐顶溢流的液体收集到安全的地方。 启 示 上统 • 配齐并有效应用“四个系统”（气体检测系统、 建平省 • 企业建设并用好智能化管控平台 • 构建企业每年对标自评、专家每三年深度评估长 效机制 原油库 成品油库 液化天然气 接收站 液化石油气 储存企业 大型油储基地安全风险管控体系 紧急切断系统、视频监控系统、雷电预警系统） 4. 从黎巴嫩贝鲁特港爆炸事故 反思危化品储存安全管理 总体概况 l 2020年8月4日 ，黎巴嫩首都贝 鲁特港口区 ， 工作人员在焊接 存有炸药的库房门的过程中 ， 焊接火花引燃了仓库中的炸药 ， 导致另一库房内存放的2750硝 酸铵爆炸。 l 事故造成190人死亡 ， 3人失踪， 6500余人受伤 ， 30万人无家可 归（距离爆炸点半径3公里内共 77万居民）。 事故强度 l 事 故 爆 炸 当 量 大 约 在 3 0 0 至 1000吨TNT之间 ， 相当于一 个小型核弹的破坏性 ， 约为广 岛原子弹爆炸当量的1/10。 l 爆 炸 引 起 的 震 动 相 当 于 一 次 M3.3级地震。 l 据统计此次爆炸造成的财产损 失约为100-150亿美元。 事故前后现场对比 事故前后现场对比 硝酸铵储存环节事故案例 事故概况 美国俄克拉何马州发生爆炸事故。 法国图卢兹郊外的AZF化肥工厂1个存放了200-300吨 散装硝酸铵的仓库发生大规模爆炸 ，造成了30人死亡， 2500人受伤， 1万幢建筑物严重受损。 法国圣罗曼恩耶尔一农场存放了3-5吨袋装硝酸铵的 农资仓库发生起火、爆炸事故 ，造成了26人死亡。 美国得克萨斯州韦科市韦斯特化肥厂的化肥储存批发 设施发生火灾 ，导致硝酸铵化肥剧烈爆炸。事故造成 总计15人死亡 ，260人受伤 ，厂外150栋房屋受损。 主要原因 临近的丙烷储罐发生爆炸引起了储存的 袋装硝酸铵爆炸。 由于数公斤二氯异氰脲酸钠与地上的500 公斤硝酸铵混合 ，发生化学反应 ，引起 硝酸铵强烈爆炸。 目前认为 ，硝酸铵储存不当是引发事故 的主要原因。 仓库附近发生火灾 ，进而导致硝酸铵发 生爆炸。据称 ，当时库存约40-60吨化肥 级硝酸铵。 主要原因包括： 由外部火灾引起爆炸；仓库内违规动火作业引发爆炸；储存不当（如 与禁配物混存） 引发爆炸。 物， 。5人遇难、8人失踪 ，798人受伤 ， 304幢建 ， 。 铵 品 酸 学 硝 化 的 险 放 危 堆 它 致 其 炸 导 和 爆 棉 生 烧 化 发 燃 硝 品 积 内 学 面 箱 化 大 装 险 间 集 危 时 邻 等 长 相 等受损 造成16 筑 故 时间 1973年 1月17日 2001年 9月21日 2003年 10月2日 2013年 4月17日 2015年 8月12日 国家 美国 法国 法国 美国 中国 天津滨海新区天津港瑞海公司危险品发生火灾爆炸事 硝化棉由于湿润剂散失积热自燃 ，引起 l 危险化学品储存事故风险高 ， 事故时 有发生。 l 严格按照《危险化学品仓库储存通则》 (GB 15603)等相关要求存储危化品。 l 严格按照相关标准规范开展动火等相 关作业。 l 提升危险化学品储存智能化管理水平。 启 示 5. 从“11·22”东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故 反思现场应急处置风险管控 总体概况 l 2013年11月22日10时25分 ，位于 青岛经济技术开发区的中石化东黄 输油管道发生爆炸 ，造成62人死亡、 136人受伤 ，直接经济损失7.5亿元。 l 直接原因： 输油管道与排水暗渠交 汇处管道腐蚀减薄、 管道破裂、原 油泄漏 ，流入排水暗渠及反冲到路 面。原油泄漏后 ， 现场处置人员采 用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破 碎 ，产生撞击火花 ， 引发暗渠内油 气爆炸。 事故前后现场对比 事故前后现场对比 突出问题1： 对原油泄漏到排水暗渠潜在的危害后果缺乏研判 l 对泄漏管道穿越市政排水暗渠情况不清楚 ，没有考虑到泄漏原油流入排水暗渠 可能形成爆炸性混合气体； 未对泄漏量、漏油走向、可能影响的范围及产生的 后果作出准确判断。 突出问题2： 对泄漏事故应急响应不及时 l 在发现路面和海上大面积油污、泄漏事故扩大的情况下 ，没有通报周边单位和 居民 ，未提升应急响应等级； l 未及时向上级公司和地方政府、相关部门报告 ，应急预案难以执行落实； l 现场处置方案针对性不强。 突出问题3： 现场抢修作业监护措施不到位 l 从原油泄漏到发生爆炸的8个多小时 ，现场救援人员既没有判断出泄漏量 ，也未 检测气体浓度 ，更没有采取疏散人群、 防爆措施 ，根本没有意识到会爆炸。 l 组织抢修作业时 ，对现场的危险性认识不足 ，操作挖掘机破碎锤对钢筋混凝土 盖板进行打孔作业时 ，没有检测作业环境 ，未采取消除火花措施。 泄漏点 雨排暗涵出口，着火处 明渠，多处 布设拦油坝， 入海 污水处理厂 l 2014年6月30日18 时58分左右 ， 大 连岳林建设工程公 司在施工过程中将 新大一线原油管道 钻透 ， 形成直径 12厘米孔洞。 l 泄漏原油沿相邻路 面流入城市雨水、 污水管网系统。 l 在雨水管网寨子河 出口处发生燃烧。 对比： 中石油新大一线原油管道“6·30”泄漏事故（2014年） l 现场管制疏散 ： 事故发生后 ，大连市政 府和中石油即时联动 ，启动应急预案 ， 调集660名警力对现场进行管制 ，疏散周 边群众 ，设置警戒线。 l 风险排查 ： 组织市政部门对原油流经区 域所有暗渠、涵洞、 雨（污） 水井进行 拉网式排查。 l 现场处置： 消防部门先后调集14个中队、 44辆消防车， 组织206名消防队员实施 灭火救援和排污井泡沫注入、清洗。 7 月1日12时 ， 中石油完成事故漏点封 堵， 7月1日凌晨 ，金州新区路安停车 场附近马路上 ，用泡沫隔绝油气 应急处置过程 启 示 l 各级领导干部要带头熟悉、 掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识 ，提高 应急指挥能力； l 企业要根据生产储存设施的物料危险特性及设施状况 ， 制定有针对性的专项应急 预案和现场处置方案 ， 并定期组织演练 ， 检验预案的实用性 、 可操作性 ， 不能 “一定了之”、“一发了之”； l 要加强应急队伍建设 ，提高人员专业素质 ， 配套完善安全检测、 泄漏封堵等应急 装备； l 在事故处置中要对危害和风险进行辨识和评估 ，做到准确研判 ，杜绝盲目处置 ， 防止次生事故。 人员密集型高后果区约1.2万处 石油天然气长输管道风险防控 • 建立高风险区域安全风险管控联动工作机制。 县级人民政府与油气管道企业要建立 起日常联防联控、定期会商研判和协同应急处置工作机制等。 • 加快推进管道占压、 间距不足、 交叉穿越不符合标准等外部隐患整治攻坚,实现管道 外部隐患清零。 • 扎实做好管道本体及其附属设施隐患治理。 石油天然气长输管道风险防控 外部 6. 从天津港瑞海公司“8·12”特别重大火灾爆炸事故 反思企业非法违法生产问题 总体概况 l 2015年8月12日23时34分06 秒 ，位 于天津滨海新区的瑞海公司危险品仓 库运抵区发生第一次爆炸， 23时34 分37秒发生第二次更剧烈的爆炸。事 故造成165人遇难（其中消防人员24 人、天津港消防人员75人、公安民警 11人） 、 8人失踪（其中天津消防人 员5人） 、 798人受伤住院治疗、 直 接经济损失68.66亿元。 事故直接原因 l 瑞海公司危险品仓库运抵区南 侧集装箱内的硝化棉由于湿润 剂散失出现局部干燥 ， 在高温 （天气） 等因素的作用下加速 分解放热 ， 积热自燃 ， 引起相 邻集装箱内的硝化棉和其他危 险化学品长时间大面积燃烧 ， 导致堆放于运抵区的硝酸铵等 危险化学品发生爆炸。 57:13 57:19 57:19 57:35 58:12 事故前后现场对比 事故前后现场对比 l无证违法经营 l以不正当手段获得经营危险货物批复 l违规存放硝酸铵 l严重超负荷经营、 超量存储 l违规混存、 超高堆码危险货物 l违规开展拆箱、 搬运、 装卸等作业 l未按要求进行重大危险源登记备案 l安全生产教育培训严重缺失 l未按规定制定应急预案并组织演练 企业非法违法生产问题 l严重违反总划和控规 ，未批先建、 边建边经营危险货物堆场 启 示 l严格依法依规开展生产和经营活动 依法治企是治企之道、强企之基、兴企之本、健企之策 ，是企业持续发展的动 力和长青不败的基础。 企业要把遵守国家安全生产有关法律法规、 强制标准和国家部委以及地方人民 政府政策性文件作为企业的最基本要求。 企业只有加强自身的安全生产合规管理 ，对监管要求的更新和变化保持一定的 敏锐性 ，及时获取、准确识别并严格执行 ，有效防范包括法律在内的各类风险 ，才能 实现企业可持续发展。 启 示 l严格依法依规开展生产和经营活动 合规管理：国法转化为企规 7. 从江苏响水天嘉宜公司“3·21”特别重大爆炸事故 反思事故风险识别与管理 l 2019年3月21日14时48分许 ， 江苏响水天嘉宜公司固废仓库 发生爆炸 ，事故造成78人遇难， 76人重伤 ， 640人住院治疗 ， 直接经济损失19.86亿元。 l 经国务院事故调查组认定 ，这 是“一起长期违法贮存危险废 物导致自燃进而引发爆炸的特 别重大生产安全责任事故”。 总体概况 贮存硝化废料 600吨袋左右 固废仓库 事故直接原因 l 事故直接原因是： 天嘉宜公司旧固废库内长期违法贮存的硝化废料持续积热升温 导致自燃 ，燃烧引发硝化废料爆炸。 事故前后现场对比 事故前后现场对比 爆炸中心半径300米左右范围内的绝大多数化工生产装置和建构筑物被摧毁 ， 同时 引发现场周边8处起火。 突出问题1： 违法变更废物处理工艺 l 原始设计：项目废水收集后 ，气提回收冷凝水用于中和分层以及水洗分层工段， 回收废水中的混二硝基苯物料。 l 变更设计 ：将中和水洗废水经二硝物料回收釜冷却结晶回收混二硝基苯物料 ， 回用到生产系统。 l 天嘉宜公司在实际处理工艺中从未将硝化废水回用到生产系统中。 l 项目投产初期 ，企业将溶有三硝基二酚、混二硝基苯等硝化废料的热废水直接 通过管道违法排至附近河流（灌河）。 l 之后将硝化废水缓冲收集后 ， 经冷却沉淀分离析出的硝化废料 ， 再送至污水处 理单元 ，过滤出来的硝化废料直接通过多种违法手段处理掉。 突出问题2： 违法贮存、 超期贮存危险废物 l 天嘉宜公司未将硝化废料贮存于专用的危废仓库。 自2011年9月硝化车间开工 至事故发生前 ，天嘉宜公司先后将硝化废料暂存在污水处理车间、硝化车间、 煤堆场、新固废库、 旧固废库等处 ， 以上储存场所均不属于法律法规允许的危 险废物贮存场所。储存最长时间可能超过七年。 l 生态环境部门曾在2018年4月执法检查中对堆放在煤堆场（企业称煤棚） 的硝 化废料进行查处 ，企业谎称硝化废料为苯二胺回收废料。 l 此后天嘉宜公司将硝化废料集中存放于新、 旧固废库。 l 虚 假 信 息 ： 天 嘉 宜公司与第三方 机构刻意串通 ， 提供虚假信息掩 盖硝化废料产生 事实 ， 环评机构 在已经发现存在 漏评的情况下将 相关表述删除。 突出问题3： 刻意隐瞒危险废物存在事实 启 示 l 安全生产风险管理是现代安全生产管理工作的核心 ，企业所有安全生产工作 都应围绕危害和风险识别、风险管控和风险万一失控后的应急处置三个方面 的工作展开。 l 高度重视危险废物处理带来的安全风险 ，采用更加先进的工艺实现安全处置。 l 高度重视环保设施带来的安全风险。 8. 从辽宁盘锦浩业化工有限公司“1·15”事故 反思落实设备完整性管理 总体概况 l 2023年1月15日13时25分 左右 ， 盘锦浩业化工有限公 司在烷基化装置水洗罐入口 管道带压密闭作业过程中发 生断裂 ， 罐内反应流出物大 量喷出 ，发生爆炸着火事故。 l 事故造成13人死亡、 35人受 伤 ，直接经济损失8799万元。 事故管道 l 为烷基化装置水洗罐入口管道 ，属于GC2级压力管道。设计材质为316奥氏体不锈钢 ，企 业擅自将其更换为20钢。 l 2023年1月11 日 ，发现事故管道弯头夹具（2022年4月19日泄漏位置）边缘处泄漏 ，并于 1月11、 12、 14日三次组织堵漏 ，均未成功， 1月15日在带压密封作业过程中发生爆炸。 事故前后现场对比 事故前后现场对比 突出问题1： 违规变更事故管道材质 l 建设单位未经设计变更擅自将事故管道用20钢代替316不锈钢。 监理、竣工验 收及监督检验等过程均未发现事故管道管材与设计不符问题 ，管道耐介质腐蚀 性能降低。 突出问题2： 管道安全状态不清条件下开展作业 l 事故管道首次带压密封作业时 ，未对弯头泄漏根本原因进行认真排查 ，未按规 定进行壁厚检测。 l 再次泄漏带压密封堵漏作业时 ，没有按照规范要求制定施工方案和应急措施、 开展现场勘测和办理作业审批。 l 违规冒险作业 ，致使紧固夹具时事故管道突然断裂 ， 易燃易爆介质大量泄漏并 扩散。 突出问题3： 特种设备日常管理严重缺位 l 事故管道年度检查缺失 ，法定定期检测流于形式 ，未发现事故管道材质与 设计不符的严重问题 ，未及时发现并处置事故管道严重腐蚀的问题。 突出问题4： 违章作业 l 未履行作业审批程序。 l 带压密封作业现场管理混乱 ， 防火防爆安全风险管控不力。 l 违规用汽车吊吊装人员。 l 带压密封作业现场使用非防爆对讲机 ，泄漏介质遇点火源发生爆炸。 启 示 l 严格杜绝装置“带病”运行。 l 企业要更加重视设备设施完整性管理。 l 严格按照设计选购材料、进行施工 ，发生变更时 ，应充分论证对安全的影响。 l 严格按照相关标准和作业规程开展维修作业。 l 强化作业现场安全监管 ，将要求落到实处。 9. 从鲁西化工“5·1”爆炸事故 反思变更风险管控 总体概况 l 2023年5月1 日8时36分许 ， 位于山东省聊城化工产业园 的中化集团聊城鲁西双氧水 新材料科技有限公司 ， 操作 人员在抽吸1#双氧水装置工 作液时 ， 由于杂质引发高浓 度双氧水发生剧烈分解爆炸。 l 事故造成10人死亡、 1人受伤， 直接经济损失5445.31万元。 突出问题1： 未开展变更管理 l 发生爆炸的1#双氧水装置的工作液配制釜B ，最初设计是用于配制工作液 ， 2016 年企业2#双氧水装置投产后 ，用于不定期回收1#双氧水装置的工作液。 l 企业实施了双氧水升级改造项目后 ，依旧使用该釜回收70%双氧水表面漂浮的工 作液。 l 工作液配制釜B原本用于工作液配制 ，该设备的温度、压力、液位等报警值设置 以及应急处置措施等 ，均不适合成品双氧水表面漂浮的工作液回收。 突出问题2： 安全风险辨识管控不到位 l 企业对高浓度双氧水的安全风险认识不足 ，在实施双氧水提升改造项目过程中， 没有对高浓度双氧水涉及的相关设备设施、作业活动可能存在的安全风险进行 全面辨识分析。 l 未针对70%双氧水储罐中双氧水表面漂浮工作液的回收工艺开展安全风险辨识， 未制定专项管控方案和重大风险管控措施。 启 示 变更环节易发事故 ，应高度重视变更带来的安全风险并采取措施管控。 l 建立变更管理制度。变更管理分为 ：工艺技术变更；设备设施变更；管理变更 等。企业在工艺、设备、仪表、 电气、公用工程、备件、材料、化学品、生产 组织方式和人员等方面发生的所有变化 ，都要纳入变更管理。 l 严格变更管理程序。变更申请、变更风险评估及制定管控措施、变更审批、变 更实施、相关方培训（告知） 、变更验收、资料归档、变更关闭。 10. 从河南宇天化工“1·5”事故 反思动火等特殊作业风险管控 总体概况 l 2022年1月5日14时08分22秒 ，河南宇天化工有限公司30万吨/年煤焦油加氢精 制装置原料罐区发生爆炸事故。 l 事故直接原因为 ：T4207储罐动火前未进行清洗、置换 ，残存物料会发形成爆炸 性混合物。外来施工人员贾某、杜某违反有关规定 ，在尚未办理动火作业审批手 续情况下 ，擅自冒险对T4207储罐人孔处进行焊接作业。焊接高温引起罐内爆炸 性混合气体爆炸 ，罐体损毁 ，罐内物料冲出起火。 l 事故造成3人死亡 ，直接经济损失547.9万元。 事故前后现场对比 事故前后现场对比 突出问题： 违章动火作业 l 特种作业人员无特种作业操作证的情况下 ，违法进行电焊作业。 l 在作业前未对罐内残存物料挥发出可燃气体与空气混合后形成了爆炸性混合物 进行风险辨识。 l 在未履行动火作业审批相关手续 ，未对T4207蒽油储罐进行认真清洗、置换 ，并 分析罐内可燃气体含量是否合格情况下 ，擅自冒险开展动火作业。 启 示 特殊作业环节事故多发 ，据统计约有40%以上的化工生产安全事故与从事特殊作业有关。 GB 30871 01 危化事故总体情况 02 典型事故案例分析 03 事故案例教训吸取 l牢固树立安全发展理念 ，杜绝“事后发力”思想 习近平总书记反复强调 ： 血的教训极其深刻 ， 必须牢牢记取。 安全 生产必须警钟长鸣、 常抓不懈 ， 丝毫放松不得 ，要认真吸取教训 ，注重举 一反三 ，全面加强安全生产工作 ， 做到“一厂出事故、 万厂受教育 ， 一地 有隐患、 全国受警示”。 防止 “就事论事 ” 的现象。 避免 “事不关己 ” 的心态。 杜绝 “事后 发力”的思想。 James Reason 瑞士奶酪 模型 1990年 《 Human error》 l加强安全管理体系建设 ，织密织牢安全风险防控网 事故 隐形 失效 显性 失效 / / > < / 下 l加强安全管理体系建设 ，织密织牢安全风险防控网 化工过程安全管理二十要素 l当好安全生产第一责任人 ，落实全员安全生产责任制 生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人， 对本单位的安全生产工作全面负责。 ——《安全生产法》第五条 l当好安全生产第一责任人 ，落实全员安全生产责任制 l当好安全生产第一责任人 ，落实全员安全生产责任制 l当好安全生产第一责任人 ，落实全员安全生产责任制 事故法律后果：未履行法定职责并导致事故 ，可罚主要负责人上一年年收入的【A95】 • 企业应具备的安全生产条件所必需的资金投入 ， 由企业的决策 机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证 ，并对由于 安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。 【A23 . 1】 对主要负责人给予撤职处分 对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款； 构成犯罪的，依法追究刑事责任。 l当好安全生产第一责任人 ，落实全员安全生产责任制 法 律 后 果 安全条件 的资金投入 主要负责人的履职要求 【A93 .2】 给予降级、撤职处分，并由应急管理部门处上一年年收入60-100%的罚 款； 对逃匿的处十五日以下拘留； 【A110 .1、 构成犯罪的 依法追究刑事责任 • 接到事故报告后 ，应当立即组织抢救 ，及时如实报告当地负有 安全监管职责的部门 【A50】 • 不得隐瞒不报、谎报或者迟报 ，不得故意破坏事故现场、毁灭 有关证据 ，不得在事故调查处理期间擅离职守。 l当好安全生产第一责任人 ，落实全员安全生产责任制 主要负责人的履职要求 法 律 后 果 事故报告 与应急救援 A110 .2】 l当好安全生产第一责任人 ，落实全员安全生产责任制 各岗位 监督考核 全员责任制落实情况 全员安全生产责任制 考核标准等 责任人员 责任范围 全员安全责任的明晰与考核 建立机制 l当好安全生产第一责任人 ，落实全员安全生产责任制 “九个一” 安全生产责任落实体系 （一岗、一责、一述；一培、一警、一诺；一考、一评、一奖） 一岗、一责、一述 ，打通责任落实“神经末梢”： 岗位梳理； 岗责清单；“一岗一责” 口述 一培、一警、一诺 ，筑牢责任落实“思想防线”：分级分类培训；事故警示教育；安全生产承诺 一考、一评、一奖 ，培树责任落实“强烈意愿” ：考核奖励；安全生产评优；隐患排查奖励 《企业全员安全生产责任落实指导意见》 （山东省滨州市） 几点体会 l 事故离我们并不远 ， 多年不出事故不代表不出惊天动地大事故 l 企业不消灭事故 ， 事故就消灭企业 ，杜绝“事后发力” l 把别人的事故当成自己的事故 ，把过去的事故当成今天的事故 l 所有事故的根本原因在于安全发展理念不牢、 责任不落实 请批评指正