江西沃峰建筑劳务有限公司“128”一般生产安全事故调查报告docx

江西沃峰建筑劳务有限公司“1.28”一般生产安全事故调查报告                2021年1月28日上午9时30分左右，江西沃峰建筑劳务有限公司发生一起一般生产安全事故，一名员工受伤后经抢救无效死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493号)等法律法规的规定，2021年1月29日，经县人民政府批准同意，成立了由县应急管理局为牵头单位，县公安局、县住建局、县总工会、仁首镇人民政府为成员单位的事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议，并根据事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。 一、事故单位及事故地点情况 （一）事故相关单位基本情况     1、江西沃峰建筑劳务有限公司(以下简称:沃峰公司，社会信用代码：91360983MA388KPJ23)，是事故工程施工单位。该公司创立于2018年11月21日，营业期限为2018年11月21日至长期，法定代表人为罗贤春，注册资本肆佰捌拾万元整，经营范围为劳务服务，建筑工程劳务分包服务，商务咨询服务，企业策划服务，会务服务，建筑劳务信息咨询服务，机械设备租赁，市政工程，路桥工程，消防工程，幕墙工程，土石方工程，园林绿化工程，装饰装修工程，地基基础工程，水利水电工程，防腐防水保温工程，水暖电安装工程，钢结构工程，体育设施安装工程，电力工程，机电设备安装，建筑设备安装，建筑材料销售。公司所在地址为：江西省宜春市高安市祥符镇星龙江家山。 2、宜春市公路管理局靖安分局隶属于宜春市公路管理局(以下简称:县公路分局，社会信用代码12360800492171403B)，是事故工程建设单位。单位现有干部职工92 人，下辖 7 个股室，下属单位靖安市政交通养护有限公司(社会信用代码(91360925MA35H0JK4J)下设4个道班，管养一条国道G353 宁福线、四条省道 S218 宋店线、S519中带线、S414 滩宝线和 S415 靖干线共五条市养公路，总养护里程 194.462公里。 3、东晋建设集团勘察设计有限公司(社会信用代码：91450100MA5KD04J6U(2-1)，是事故工程设计单位。该公司成立于2016年06月23日，营业期限为长期，法定代表人为范飞明，注册资本为伍仟万元整。公司下设勘察测绘院、建筑设计院、市政设电力设计院四个专业院。目前具备城乡规划编制、建筑行建筑工程、人防工程)专业设计，市政行业(道路工程、桥程、给水工程、排水工程、环境卫生工程)专业设计、公路(公路)专业设计、电力行业(新能源发电、送电工程、变程)专业设计、园林绿化专项设计、工程勘察专业类资质(工程、水文地质勘察、工程测量)等6大专业16项专业资质。经营范围为工程勘察,水文地质勘察,建筑工程专业设计，道路工程专业设计，桥梁工程专业设计，给排水工程专业设计，建筑装饰工程设计，风景园林工程设计，环境卫生工程专业设计，公路工程专业设计，新能源发电工程专业设计，送变电工程专业设计，城市规划编制,工程造价咨询，工程技术咨询,工程测量。地址：南宁市西乡塘区科园大道31号高新苑第34-40号楼一层1号商铺。     （二）事故地点及工程建设基本情况 事故发生在县公路分局储料仓临时遮雨棚工程工地，地点位于靖安县仁首镇石下村。储料仓临时遮雨棚设计采用门式钢架轻型屋面钢结构，结构体系为地上1层，建筑设计总高度为15.30m，单个储料仓长15m，深50m，面积750m2，共6个储料仓，总面积为4500m2。梁柱分隔墙采用C30 钢筋混凝土，单个梁柱地基基础长1.7m，宽1.2m，墙高3m。储料仓地基基础采用 C20 混凝土。     储料仓临时遮雨棚是由宜春市公路管理局靖安分局委托江西沃峰建筑劳务有限公司进行施工(包工不包料)，合同签订时间为2020年10月27日，工程造价约为21万元，施工队伍于 11月初进场，事故发生时，已搭建完成4个料仓临时遮雨棚。 二、事故发生经过及救援、处置情况 （一）事故发生经过 1月26日，李承利、舒菊生、余久雄及舒海龙等4人用吊车将两捆重达3000余斤檩料叠加放置在遮雨棚顶弧形横梁梁焊接口处。1月28日上午8:00左右，李承利、舒菊生、余久雄及舒海龙4人到达储料仓临时遮雨棚工程工地后，李承利在地面上接电线，大概8:30左右，舒菊生、余久雄与舒海龙在佩戴好安全帽和安全带后开始到遮雨棚顶上做事，舒海龙走在前面，舒菊生与余久雄走在后面。到了棚顶之后，舒海龙先爬上了弧形横梁，舒菊生和余久雄继续留在棚顶边上做施工准备工作，舒海龙爬上弧形横梁后，安全带挂钩没有挂到遮雨棚钢铁柱上，而是挂在横梁上，横梁焊接口突然断裂，导致舒海龙随着横梁从10余米高处坠落。     （二）事故救援过程 正在地面上工作的李承利看到舒海龙坠落在地面上，人脸朝上，满脸是血，伤势严重，就赶紧拨打县人民医院“120”急救电话，并打电话给项目的负责人舒惠堂，告诉他舒海龙从棚顶上掉下来了，之后李承利跑到马路边上等待120救护车。 上午9:20分左右，救护车到达了事故现场，救护人员把舒海龙抬上救护车送往医院，李承利也随救护车前往医院，到了医院之后，舒海龙被送入急救室急救。舒惠堂到了医院后，与李承利一起在楼下等，大概10:30左右，李承利打电话给舒海龙的家属询问情况，舒海龙家属说舒海龙已经死亡。 接到事故报告后，县应急管理局、县公路分局等单位立即派员赶赴现场处置，并向县人民政府工作报告及通过事故直报系统上报了事故快报信息。　 （三）事故人员伤亡情况及善后处置 事故造成1人死亡，直接经济损失120万元。 事故发生后，江西沃峰建筑劳务有限公司及时通知了遇难者家属，有序开展家属安抚工作，家属情绪稳定。1月29日与遇难者家属达成了赔偿协议，善后工作基本结束。 三、事故原因分析和性质     （一）直接原因 作业人员舒海龙等人安全意识淡薄，违章操作、擅自将两捆重达3000余斤檩料叠加放置在遮雨棚顶弧形横梁焊接口处，导致横梁受压变形，并且舒海龙在不确定横梁焊接质量和安全情况下，雨后冒险进行高处作业，导致焊接口断裂，身体随着横梁高空坠落受重伤，经抢救无效后死亡。 （二）间接原因 江西沃峰建筑劳务有限公司作为事故工程的劳务施工单位，未认真落实安全生产责任制，安全教育培训不到位，安全管理力量配备不足，隐患排查不到位，违章作业是事故发生的间接原因。 1.安全教育培训不到位。《安全生产法》第二十五条规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。沃峰公司只是对舒海龙等口头嘱咐过一些安全注意事项，未按要求对从业人员进行安全生产教育和培训及考核，导致作业人员安全意识淡薄。     2.安全管理力量配备不足。《安全生产法》第二十四条规定：“危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格”。沃峰公司没有聘请专门的安全员来负责施工现场安全，只是委托舒惠堂（项目负责人）、李承利（项目带班）监管施工现场安全，俩人未经考核合格，安全管理知识和管理能力不足，是事故发生的重要原因。 3.安全隐患排查治理力度不足。《安全生产法》第三十八条规定：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”。沃峰公司并未建立生产安全事故隐患排查治理台账，也未将弧形横梁局部变形现状向从业人员通报，对施工现场隐患排查不到位。 4.违章指挥、冒险作业。《安全生产法》第二十七条规定:“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”。沃峰公司临时聘请的三位焊接工(特种作业人员)舒菊生、余久雄、舒海龙，无特种作业操作证，无法保证焊接工程质量和高处作业安全。 （三）事故性质     经调查认定，江西沃峰建筑劳务有限公司“1.28”事故是一起一般生产安全责任事故。 四．对事故责任单位和有关责任人员的处理建议 （一）对事故责任单位的处理建议 江西沃峰建筑劳务有限公司，作为事故工程的施工单位，未认真落实安全生产责任制，安全教育培训、安全管理力量配备、隐患排查治理不到位，违章指挥，冒险作业未予制止，对事故发生负有主要责任。鉴于公司主动配合事故调查，积极做好事故赔偿等善后处置工作，建议从轻处罚，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定，由县应急管理局对江西沃峰建筑劳务有限公司处以罚款22万元人民币的行政处罚。 （二）对相关责任人员的处理建议 1. 罗贤春，江西沃峰建筑劳务有限公司法人，是公司安全生产第一责任人，对安全生产工作履职不力，未有效督促检查本单位的安全生产工作，导致安全培训教育、安全生产规章、制度、操作规程等执行不严，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定，由县应急管理局对其处以罚款30000元人民币(上一年年收入百分之三十)的行政处罚。     2.舒惠堂，江西沃峰建筑劳务有限公司项目负责人，履行安全生产工作职责不到位，未有效检查、督促施工现场安全管理和组织安全培训教育，违章指挥，对作业人员冒险作业未予制止，安全监管不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(三)项之规定，由县应急管理局对其处以罚款5000元人民币的行政处罚。 3.李承利，江西沃峰建筑劳务有限公司项目带班领导，对项目从业人员安全教育、监督管理不到位，未能及时发现并排除事故隐患，违章指挥，对作业人员冒险作业未予制止，对事故发生负有重要责任。依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(三)项之规定，由县应急管理局对其处以罚款4000元人民币的行政处罚。 五、事故防范措施及建议 (一) 深刻吸取事故教训。沃峰公司、县公路分局和有关部门要深刻吸取“1·28”高处坠落事故的沉痛教训，牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，严格落实建筑企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高建筑施工安全管理水平，切实加强建筑施工安全管理工作。 （二）压实安全生产主体责任。沃峰公司作为建筑劳务施工企业,必须落实安全生产许可制度，建立健全安全生产责任制，设置安全管理机构、配足安全管理人员，完善安全生产管理制度，规范建筑施工安全生产行为；县公路分局要加强技术管理、安全管理、合同履约管理，加强对施工企业的指导、管理，督促管理人员严格落实安全生产责任制。     （三）加强安全教育培训。建筑企业要将建筑劳务分包纳入统一管理，严禁对施工项目“以包代管”，进一步强化从业人员三级教育培训，尤其是农民工安全知识教育、岗位安全操作规程等培训，严禁直接上岗作业，特种作业人员必须持证上岗，杜绝各类违章作业现象发生。 （四）强化行政监管力度。建设行政主管部门要严格落实建筑行业安全生产监管责任，切实加强建筑工程行政审批工作管理，严格落实国家有关规定和要求，深入开展建筑行业“打非治违”专项行动。要切实加强对建筑施工现场安全监管，进一步加大对辖区内建设工地的安全生产检查，加大执法力度，对无视安全生产、违法违规建设和无证上岗的行为要及时制止，排除事故隐患，防范类似事故发生。                靖安县1宜春市1江西23