槐荫青年公园2023年槐荫区老旧小区改造项目“9·5”一般高处坠落事故调查报告docx

槐荫青年公园2023年槐荫区老旧小区改造项目“9·5”一般高处坠落事故调查报告          2023年9月5日15时许，山东南烽建设工程有限公司在济南市槐荫区经七路胜利石油大厦南556-1号居民楼老旧小区外墙刮腻子作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失240万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第349号）等有关法律法规，槐荫区人民政府成立了由分管区长任组长，区应急管理局局长任副组长，区应急管理局、区公安分局、区住房和城乡建设局、区总工会、区人力资源和社会保障局、青年公园街道相关同志为成员的槐荫青年公园2023年槐荫区老旧小区改造项目“9·5”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请区纪委监委、区检察院介入调查，并聘请专家参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了防范措施建议。    经调查认定，槐荫青年公园2023年槐荫区老旧小区改造项目“9·5”一般高处坠落事故是一起因培训教育不到位、使用不符合国家标准的设备造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况1.建设单位济南市槐荫区国有资产运营有限公司（以下简称槐荫国有公司），法定代表人：田磊。统一社会信用代码： 913701047806025892。企业类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。成立日期：2005年08月28日。住所：山东省济南市槐荫区美里湖街道二环西路美里路777号济南农产品贸易中心仓储加工配送区22号楼4单元4楼401室。经营范围：一般项目：以自有资金从事投资活动；自有资金投资的资产管理服务；土地整治服务；土地使用权租赁.....房地产开发经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。2.总承包单位中国二冶集团有限公司山东区域分公司（以下简称二冶山东分公司），法定代表人：郝宝成。统一社会信用代码：91370104MA3R5R1047。企业类型：有限责任公司分公司(国有独资)。成立日期：2019年12月09日。住所：山东省济南市槐荫区西城西进时代中心D座4层5A室。经营范围：冶炼、房屋建筑、市政公用、机电安装、公路工程施工总承包；钢结构、炉窑、冶炼机电设备安装；地基与基础、管道工程专业承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。取得由住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D115002311。资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；公路工程施工总承包特级；冶金工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包特级；矿山工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；公路路面工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级。有效期至：2028年12月22日。 3.专业分包单位山东南烽建设工程有限公司（以下简称南烽建设），法定代表人：郑云青。统一社会信用代码：91370502MABNA4QW0T。企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。成立日期：2022年06月06日。住所：山东省东营市东营区文汇街道王府井生活广场1-1143号。经营范围：建筑劳务分包；建设工程施工；住宅室内装饰装修；建设工程设计....（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2022年08月18日，取得由山东省住房和城乡建设厅发放的《安全生产许可证》，证书编号：（鲁）JZ安许证字[2022]052063,许可范围：建筑施工，有效期至：2025年08月17日。2023年05月24日，取得由山东省住房与城乡建设厅发放的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D237714879。资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包二级。有效期至：2027年01月18日。    4.监理单位山东英泰克工程咨询有限公司（以下简称英泰克公司）。类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。法定代表人：姜丽娜。统一社会信用代码：913701006722798922T。注册资本1000万元人民币。成立日期：2008年05月13日。住所：中国（山东）自由贸易试验区济南片区新泺大街3003号宝威科技园1号楼7层701。经营范围：建设工程项目管理、工程咨询、工程监理、工程造价咨询、工程招标代理与技术咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质类别及登记：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。证书编号：E237017692-8/8。有效期至2024年04月29日。（二）事故发生单位安全管理情况1、南烽建设未有效对员工进行安全培训教育。使用不符合国家标准的施工设备。2、槐荫国有公司与二冶山东分公司在2023年6月14日签订2023年槐荫区老旧小区改造项目施工总承包合同，项目工期总天数200天。3、二冶山东分公司和南烽建设于2023年8月22日签订建设工程施工专业分包合同和安全生产管理协议，明确由南烽建设负责联系劳务人员进行安装作业，负责现场安全管理、教育培训等工作。项目经理为郑云青，项目现场负责人为王士伟。二冶山东分公司作为总包单位，对南烽建设下达了安全检查整改书，履行了安全生产监管相关职责。    4、英泰克公司和槐荫国有公司与2023年6月15日签订项目监理合同，明确了各自的安全生产管理职责，英泰克公司定期组织人员对施工项目开展安全生产检查，相关安全巡视记录、检查照片、监理会议纪要、监理月报、监理通知单、监理联系单等记录完整。（三）事故发生经过2023年09月05日下午15时左右，在济南市槐荫区经七路胜利石油大厦南556-1号居民楼，南烽建设现场负责人王士伟安排临时雇佣人员房玉青在老旧小区外墙从事保温作业时，由于现场临时用电线缆与安全缆绳交叉相邻，用电线缆短路引发自燃将施工作业绳及保险绳烧断，致使房玉青跌落地面造成死亡。（四）事故现场情况事故现场位于济南市槐荫区经七路胜利石油大厦南556-1号居民楼，事发时南烽建设雇佣人员在该老旧小区进行外墙保温作业。该楼顶作业绳、电缆绳和安全绳交叉点有明显烧灼痕迹，地面对应点有明显烧灼痕迹，施工现场线路杂乱，线缆未按规定要求铺设。（见图1、图2）         图1 自燃现场     图2现场楼顶  （五）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成1人死亡。直接经济损失约240万元。二、事故鉴定分析情况事故发生后，2023年12月8日，事故调查组委托济南泉景建设工程检测有限公司对涉事电缆进行检测鉴定，2024年1月5日，事故调查组接收鉴定结果，具体如下：该电缆样品依据GB/T 5023.3-2008《额定电压450-750V及以下聚氯乙烯绝缘电缆第三部分：固定布线用无护套电缆》GB/T 5023.2-2008《额定电压450/750V及以下聚氯乙烯绝缘电缆 第2部分:试验方法》GB/T 18380.12-2022《电缆和光缆在火焰条件下的燃烧试验 第12部分:单根绝缘电线电缆火焰垂直蔓延试验1KW预混合型火焰试验方法》GB/T 3956-2008《电缆的导体》进行检测评定，所检样品检测项目平均外径、不延燃试验不符合标准要求，其他项目符合标准要求。    三、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况事故发生后，现场人员拨打了110和120，15时40分王士伟向槐荫区青年公园街道办事处上报事发情况，青年公园街道办事处15时55分向区应急管理局汇报事故。区应急局接到事故汇报后随即向市应急管理局进行了报告，并启动应急预案组织人员到现场调查核实。（二）医疗救治及善后情况现场人员及时拨打120将房玉青送往省立医院抢救就医，于2023年9月5日下午16:47分抢救无效宣布死亡。事故发生后，政府相关部门立即组织协调善后处理工作，经组织协调，9月6日善后工作已妥善处理完毕。（三）事故应急处置评估该起事故应急处置中，信息报送及时，应急响应迅速。相关部门迅速协调处理相关事宜，快速完成了善后工作。事故调查组认为，各方较好地完成了该起事故的应急处置。（四）警示教育会开展情况根据《山东省生产安全事故现场警示教育办法（试行）》要求，2023年9月13日，槐荫区安全生产委员会办公室组织区安委会成员单位、各街道办事处、相关企业召开了事故警示教育会。会上通报了事故相关情况并从安全生产责任落实、安全监管力度、规章制度执行等方面提出了要求。    （五）“四位一体”工作开展情况根据《关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5 号）要求，事故调查组对区住房和城乡建设局、青年公园街道办事处相关人员在“安全生产、干部作风、廉政建设、涉黑涉恶”等方面进行了调查，在“干部作风、廉政建设、涉黑涉恶”方面未发现相关问题，在“安全生产”方面，区住房和城乡建设局作为建筑行业主管部门，对槐荫区2023年老旧小区改造项目监督检查不深入；青年公园街道办事处落实属地管理职责不细致问题。四、事故原因分析（一）直接原因1、房玉青安全意识淡薄，将施工作业绳及安全绳搭靠在现场临时用电线缆之上。2、施工单位南烽建设使用不符合国家标准的电缆，导致电缆自燃将施工作业绳及安全绳烧断。（二）间接原因1.南烽建设作为项目专业分包单位，安全教育培训不到位，未有效对作业人员进行安全教育培训，提高作业人员的安全意识；未认真落实作业现场安全管理工作，未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除作业人员安装作业时存在的事故隐患，是造成本次事故发生的间接原因。    2.区住房和城乡建设局作为行业主管，未有效开展安全生产巡查、检查工作。履行安全生产行业监管职责不到位。3.青年公园街道作为属地管理单位，未有效开展安全生产巡查、检查工作，落实属地监管责任不到位。五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免予追究责任人员房玉青，男，汉族，群众，安全意识淡薄，将安全缆绳、吊篮绳搭临现场临时用电线缆，后电缆自燃将其安全缆绳、吊篮绳烧断，是造成本次事故发生的直接原因。鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议1.建议给予行政处罚的人员郑云青，男，汉族，南烽建设法人。负责南烽建设全面工作。未履行主要负责人安全生产管理职责，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由槐荫区应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。    王士伟，男，汉族，群众，南烽建设承揽“2023年槐荫区老旧小区改造项目”现场负责人。负责槐荫区老旧小区改造项目安全工作。未履行安全生产管理人员的安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由槐荫区应急管理局对其处以上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚，暂停其安全生产有关的资格。2.建议给予行政处罚的单位南烽建设，未有效对作业人员进行安全生产教育培训；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八第一款、第四十一条第二款，对事故发生负有责任。建议槐荫区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，对其处以人民币柒拾万元罚款的行政处罚。    （三）其他处理建议1.区住房和城乡建设局开展监督检查不深入，履行安全生产行业监管职责不到位，未及时对槐荫区老旧小区改造项目安全生产有关工作进行检查指导，对事故发生负有行业监管责任，建议责成其向槐荫区政府作出深刻检查，并于30日内将处理结果抄报区安全生产委员会办公室。 2.青年公园街道作为属地监管单位，未对辖区建设项目开展全覆盖巡查、检查，落实属地监管职责不细致，对事故发生负有属地监管责任，建议责成其向槐荫区政府作出深刻检查，并于30日内将处理结果抄报区安全生产委员会办公室。六、事故整改和防范措施    为深刻吸取事故教训，举一反三，采取措施，加强安全管理工作，严防类似事故的再次发生，结合本次事故暴露出来的问题，提出以下整改和防范措施建议： （一）生产经营单位要切实履行安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制并层层落实，强化对作业现场的安全巡查，及时消除作业过程中存在的安全隐患，进行全面的安全生产自查自纠。（二）生产经营单位要按照国家有关法规要求，切实对高空作业过程中存在的安全隐患进行认真地分析，并进行危险源辨识，只有在采取安全有效措施、确保安全的情况下，方可开展施工作业。（三）生产经营单位要依据《中华人民共和国安全生产法》，加强对从业人员的安全培训教育，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，加强现场管理。（四）行业监管部门要严格按照“管行业、管安全”的要求，进一步强化监督管理力度，压紧压实行业领域内企业安全生产主体责任，真正履行好行业领域安全生产监管职责。 （五）严格履行属地管理的工作要求，进一步强化巡查管理力度，督促辖区外来企业落实安全生产主体责任，真正履行好属地安全生产监管职责。