衡阳市南岳区房屋拆除“10·26”坍塌事故调查报告docx

　　2017年10月26日16时40分，房主曹健勇组织拆除人员在独秀东路19号（原工艺美术厂）房屋拆除过程中发生一起坍塌事故，造成2人死亡，直接经济损失156万元。 　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关规定，经衡阳市人民政府批准同意，2017年10月27日，由衡阳市安监局牵头组织市监察局、市总工会、市公安局、市住建局、南岳区安监局等单位组成事故调查组（调查组名单见附件1）。同时邀请衡阳市人民检察院派员参加了事故调查工作。 　　事故调查组通过现场勘察和各方取证，综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 　　   一、基本情况 　 （一）事故发生宗地置换情况 　　事故发生宗地南岳粮食收储中心（独秀东路19号、原工艺美术厂）属曹健勇所有（以下简称独秀路19号）。2016年1月19日，南岳区人民政府关于《提请审议衡阳星航房地产开发有限公司一宗商业用地置换情况的报告》，星航房地产公司于2009年取得南岳镇北支街（古华园）商业用地一宗、房屋一栋，合计3389.54平方米。2013年区委、区政府决定修建大善路，按规划需占用该地块部分土地。2015年2月区规委会决定暂定星航地产公司对该地块的开发。为妥善解决这一历史遗留问题，区委、区政府组织国土、规划等部门与星航房地产公司协商，将位于衡山路附三医院旁区水利农机局（宗地面积为663.3平方米）、衡山路金月粮食仓库（宗地面积为5898.96平方米）、独秀东路南岳粮食收储公司（原工艺美术厂、宗地面积为4992.15平方米）三宗土地，共11554.41平方米一次性置换给该公司。本次用于置换三宗土地的使用权由政府依法收回，收回后的土地经区人民政府批准，按相关程序挂牌出让给星航公司。             　　原星航房地产公司法定代表人曹坚（曹健勇的儿子），公司实际控股人为曹健勇，因公司连续两年没有业绩。2016年5月衡阳市房地产管理部门依法吊销了该公司的开发资质。 　　（二）现场勘查情况 　　事故现场位于南岳区独秀路19号，现已空置，从大门进入院内有一块空地，东南角靠墙原有几间平房已被拆除，砖块未清理。有一排三层楼房从东至西沿街而建，临街门面（一楼门面、二楼住户）与三层楼房共墙。现场查看，楼房顶部共墙内侧混凝土层面已被切割开（约1米宽），可见第三层24根横梁已被凿开混凝土，露出钢筋，等待切割。东头（大门边）已开始拆除，有三间房已拆除至二楼，2017年10月26日16时40分，周祖连指挥何桂林用氧焊割断二楼一梁钢筋后，梁板失稳，造成局部坍塌，周祖连和何桂林被困其中，现东头几间房已被拆除的残垣是救援时留下。 　　（三）组织非法拆除房屋情况 　　曹健勇置换到独秀路19号宗地后，因为没有资金办理国土使用证等相关证照，曾想把房屋拆除平地后，找一个投资人来共同开发。于是曹健勇就找到南岳经常承包拆除工程无拆除资质的包工头周祖连，口头协议1天1人200元，施工人员由周祖连组织，挖机由曹健勇联系，每小时300元。2017年9月29日，周祖连等人开始手工拆除，因对临街共墙住户造成安全隐患，当天共墙住户集体上访投诉到区信访局和祝融街道办事处，祝融街道主任将此事报告区政府分管城建的谭建红副区长，谭区长要求祝融街道组织协调会，依法处置。9月30日上午由祝融街道武装部长杨柏均组织召开了房主曹健勇、住户代表、区安监局、区规划局等相关单位的协调会，要求曹健勇停止施工，按相关规定办理拆除手续，并协调好上访户的关系。协调会后曹健勇一直未停止施工，采用手工作业在屋顶共墙处开顶凿梁，隐蔽施工。期间住户到祝融街道几次上访。10月18日，南岳区建筑工程安全监督站向曹健勇下达了《责令停工整改通知书》，拆除施工才真正停止。10月26日上午，由曹健勇请来的挖机司机何欢平开挖机清理院内垃圾，15时开始用挖机拆除房屋，被执法人员巡查发现制止后，但因周祖连隐蔽在屋内继续安排何桂林用氧焊切割二楼梁钢筋时发生事故。     　　（四）政府部门监管和隐患排查情况 　　1.南岳区住房和城乡建设局（以下简称住建局）。根据区人民政府“三定方案”和《湖南省安全生产监督管理职责规定》其主要职责：承担监督管理全区建设市场，全区管理指导建筑活动；监督管理房屋建筑安全生产，依法督查拆除不符合国家安全条件要求的违法违章物等，承办区政府交办的其他事项。内设办公室、城乡建设股等4个股室；下设区建设管理站、房管处等4个站处。区住建局领导分工情况：党组书记、局长刘冬林，主持局全面工作；副局长康铁利，分管安全生产，联系建设管理站等工作。建设管理站还加挂质量监督站和安全监督站。其主要职责：负责监管全区建筑市场，指导全区建筑活动，负责监管房屋建筑、安全生产等责任。站长罗如燕负责站里的全面工作；副站长汪洋负责监管房屋建筑安全生产等工作；安全监管站分两组。第一组监管西片区；独秀东路19号坐落在东片区，属第二组监管，组长倪鹏蛟。 　　南岳区住建局在国庆，党的十九大召开期间，根据上级和区委、区政府的要求，召开了安全生产工作会议，下达了文件，制定了安全生产“打非治违”检查行动方案，在辖区内开展了建筑领域安全生产检查和隐患排查。但对旧房拆除重视不够，未组织隐患排查。独秀东路19号已置换成商业用地，原有旧房已待拆除，该局没有将该地列入重点管控对象。2017年9月26日院内平房已被拆除，9月29日在拆除三层楼房时连墙住户上访，在此期间该局执法人员未到该地进行排查。 　　10月14日，建设管理站接到群众投诉，独秀路19号在拆除房屋，建设管理站安排人员到现场查看，大门紧闭，未发现动工。10月18日，建设管理站副站长汪洋和组长倪鹏蛟前往独秀路19号巡查，并向曹健勇下达了《责令停工整改通知书》，要求曹健勇改正违法违规行为，房屋拆除必须按相关法律规定符合拆除条件才能施工，这期间已真正停工。10月26日14时45分，副站长汪洋路过独秀路19号未发现动工痕迹，约16时，组长倪鹏蛟和组员阳春又到独秀路19号进行检查，发现挖机正在拆除施工，倪鹏蛟当即敲开院门严厉要求曹健勇立即停止施工，并向副站长汪洋报告。施工方曹健勇还不配合有情绪，与执法人员争执，相持约30分钟，经过执法人员的耐心劝解，曹健勇才叫挖机停止了施工，挖机停靠到了一边，司机离开了现场。倪鹏蛟和阳春在大门内的挖机旁站了几分钟，现场已没有其他人（没有发现离他们约40米远在屋内施工的人员，因用氧焊切割发出的声响较小），他们离开时，曹健勇锁上大门也离开了，约6分钟后发生了事故。 　　2.南岳区祝融街道办事处（以下简称祝融街道）。祝融街道班子成员分工情况：书记曹文球，主持街道党工委全面工作；主任任尹晖，主持街道行政工作等；党工委委员、武装部长杨柏均，分管城建国土、民兵武装、居民建房管理、违章建设管控等工作。街道设立了安环站，站长旷谦（因重病住院），安环站的主要工作由干事旷小文负责。根据有关法律法规和《湖南省安全生产监督管理职责规定》街道办的主要职责是：宣传贯彻执行国家安全生产法律、法规和方针、政策；组织重点行业、重点领域的安全生产专项整治及隐患排查治理工作，及时消除事故隐患；督促本级政府各负有安全监管职责部门加强监管等。     　　今年以来，祝融街道制定了年度工作计划，明确了安全生产责任和“一岗双责”制度。对安全生产和“打非治违”下达了文件，制定了行动方案，打击和处理了一批生产经营违法违规行为，并向社区居民发放了安全文明公约，取得了一定的效果。2017年9月29日，祝融街道接住户上访，反映独秀路19号曹健勇非法拆除旧房对共墙住户造成了安全隐患，之后街道武装部长杨柏均和安环站干事旷小文到现场查看，住户所反映的事实存在。根据领导指示9月30日上午，武装部长杨柏均组织召开了房主曹健勇、住户代表、区安监局、区规划局的协调会。会议要求：房主曹健勇按有关法律规定办好手续，经有关部门批准才能施工，必须与住户相互协商，消除安全隐患，确保安全。国庆期间休假后，街道安环站旷小文对独秀路19号每天进行巡查，未发现有动工迹象。 　　   二、事故发生经过及抢救情况 　　2017年10月26日上午，曹健勇安排挖机在独秀路19号院内清理垃圾，15时挖机开始拆除作业，约16时区建设管理站执法人员倪鹏蛟和阳春巡查发现挖机正在违法施工，并要求曹健勇立即停止施工，曹健勇还有情绪不配合，强行制止挖机施工后，挖机停靠一边司机离开了现场，倪鹏蛟和阳春在大门内的挖机旁站了几分钟，当时没有发现屋内还有人员拆除作业，他们就离开了现场。约16时40分现场负责人周祖连指挥拆除人员何桂林用氧焊割断二楼一梁钢筋（房屋后靠临街住户连墙处）后，梁板支撑失稳，造成被拆梁板局部坍塌，周祖连和何桂林随梁板坍塌坠入一楼，被埋废墟中。倪鹏蛟和阳春离开现场约6分钟步行到他们停车的位置时，听到“轰隆”一声响，他们立即返回看到院内有灰尘，立即向副站长汪洋报告，这时曹健勇也赶回来打开了大门。 　　接到事故报告后，南岳区委书记曾建华，常务副区长胡书伟，政法委书记刘军，分管城建工作的副区长谭建红等第一时间赶到现场，正在市区开会的区长王燕也请假迅速赶往现场。南岳区政府迅速启动建筑施工安全生产事故应急预案，公安、消防、医院等救援力量迅速集结，在现场救援指挥部的统一指挥下，紧张有序地开展抢险救援工作，因考虑到被困人员不被二次伤害，大型机械无法施展，救援工作比较缓慢。27日凌晨1时53分，周祖连被救出，送往医院救治，经医院抢救无效死亡。凌晨5时55分最后救出何桂林但已无生命体征。 　　事故发生后，在南岳区政府的协调下，房主曹健勇与死者家属协商达成一致意见，并签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者何桂林家属90万元、周祖连家属66万元。现已完全履行到位，家属得到安抚。 　　   三、事故原因及性质 　　（一）直接原因 　　房主曹健勇违反《建筑拆除工程安全技术规范》中的相关规定，没有编制切实可行的拆除施工方案。现场负责人周祖连为了不使旧房与独秀路临街门面的共墙遭到破坏，指挥何桂林擅自砌筑独立砖墩做梁底支撑，强行凿断梁墙节点处混凝土，并用氧焊割断梁钢筋，因独立砖墩承受不了上部结构荷载，造成坍塌事故发生。 　　     （二）间接原因      　　     1.     房主曹健勇     法律意识淡薄，为了个人利益，违反《建设工程安全生产管理条例》和   《建筑拆除工程安全技术规范》相关房屋拆除的安全管理规定，拒不执行执法部门下达的监管指令，目无法制，公然组织人员非法拆除存在安全隐患的房屋。拆除施工人员未经安全教育和培训，不具备拆除安全知识，仅依据以往经验，野蛮冒险施工，   埋下了重大安全隐患。    　　     2.     南岳区住建局。     对辖区内建设活动的安全隐患排查和打击非法拆除不到位。该局未认真贯彻落实相关的法律法规，对《建设工程安全生产管理条例》和   《建筑拆除工程安全技术规范》的有关房屋拆除规定执行不严，对房屋拆除领域安全隐患排查和打击非法拆除不够重视，职责不清，责任不明。未严格督促下属机构加强对建筑市场的安全隐患排查和打击非法违法行为。独秀路19号房屋拆除迹象已存在一段时间，期间该局建设管理站未组织排查，未及时发现并将曹健勇的非法拆除行为控制在初始，直到群众举报才引起重视，并下达了执法文书。在事故发生前，建设管理站执法人员发现独秀路19号非法拆除施工时处置措施不力，未将施工机械和施工人员全部清理出场。隐藏屋后的施工人员因继续违法施工造成事故。 　　     3.     南岳区祝融街道办事处。     组织、督促相关部门打击非法拆除工作不到位。一是未深入开展对房主曹健勇法律法规的宣传教育，未使曹健勇认识到非法拆除房屋的危害性，对曹健勇组织非法拆除房屋行为没有引起高度重视，组织打击不严，采取措施不得力。二是巡查人员巡查时不认真、不仔细、不深入到施工现场和房前屋后检查，致使院内施工人员前期隐蔽施工未被发现。 　　（三）事故性质 　　经调查认定，     这是一起生产安全责任事故。 　　   四、事故责任划分及处理建议 　　（一）建议不予追究责任的人员 　　1.周祖连，男，69岁，衡山县永和乡永和村人。未具备房屋拆除资质，非法参与房屋拆除活动，违章指挥作业，对事故的发生负主要责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。 　　2.何桂林，男，38岁，南岳区南岳镇新村人。非法参与房屋拆除活动，对事故的发生负重要责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。      　　（二）建议移送公安机关依法追究刑事责任的人员 　　曹健勇，男，50岁，     独秀东路19号（事故发生地）实际控股人。法律意识淡薄，违反《建设工程安全生产管理条例》和《建筑拆除工程安全技术规范》的规定，在未备案和得到许可的情况下非法组织人员拆除施工，拒不执行执法部门下达的监管指令，目无法制，对事故的发生负主要责任，涉嫌构成犯罪，依据最高人民检察院、公安部《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）第十条》〔公通字（2008）36号〕的规定”，建议移送公安机关依法立案查处。 　　     （三）建议给予问责的人员 　　   1.   倪鹏蛟，   南岳区建筑工程安全监督站二组组长   ，负责南岳东片区的安全监管工作。未认真履行安全监管职责，对独秀路19号非法组织拆除房屋的安全隐患未及时排查发现；对事故当天制止非法拆除行为时经验不足，现场管控不力。对事故的发生负有重要监管责任，建议   给予行政记过处分     。     　　   2.   阳春，中共党员，   南岳区建筑工程安全监督站二组组员   ，负责南岳东片区的安全监管工作。未认真履行安全监管职责，对独秀路19号非法组织拆除房屋的安全隐患未及时排查发现；对事故当天制止非法拆除行为时经验不足，现场管控不力。对事故的发生负有重要监管责任，建议   给予行政警告处分     。 　　   3.   汪洋   ，中共党员，   南岳区住建局建设管理站副站长。未有效督促安全监管人员加强建筑市场的安全隐患排查，   对独秀路19号非法组织拆除行为防范措施不力；对非法拆除现场管控指导不力。对事故的发生负有主要领导责任，建议   给予行政记过处分     。 　　     4.   罗如燕，南岳区住建局建设管理站站长。未有效督促安全监管人员加强建筑市场的安全隐患排查，   对独秀路19号非法组织拆除行为未督促采取有效防范措施。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。 　　     5.     康铁利，中共党员，   南岳区住建局副局长   ，分管建设管理站和农村危房改造等工作。未认真履行安全管理职责，对建设管理站的建设工程安全监督工作督促检查不到位，未及时消除建设工程领域的事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议   给予行政警告处分     。 　　6.杨柏均，中共党员，南岳区祝融街道办事处武装部长，分管城建国土、民兵武装、居民建房管理、违章建设管控等工作。未认真履行安全监管职责，对     独秀路19号非法拆除房屋的安全隐患排查督促指导不力。对事故的发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。 　　     7.     旷小文，南岳区祝融街道办事处安环站干事，协助安全生产工作。对独秀路19号非法拆除房屋的安全隐患排查不认真，不彻底，流于形式。对事故的发生负有重要监管责任，建议给予行政警告处分。 　　   五、事故防范和整改措施建议 　　     1.     南岳区各级政府和相关部门要认真汲取事故教训，分析事故原因，举一反三，牢固树立安全生产红线意识，组织全区开展生产安全大检查，重点排查房屋拆除工程的安全隐患，坚决杜绝类似事故的发生。 　　     2.     事故现场立即停止拆除施工，消除现有安全隐患，封闭现场。依据《建设工程安全生产管理条例》和   《建筑拆除工程安全技术规范》规定的要求，必须将拆除施工发包给具有相应资质的施工单位，必须编制专项拆除施工方案，并经专家论证。拆除施工前，按规定对拆除人员进行安全教育培训并进行安全技术交底，拆除过程中要安排专职安全管理人员进行监督管理。 　　3.区住建部门要认真贯彻落实安全生产法律法规，进一步完善安全生产监督管理体系，按照相关法律规定实行委托监管机构执法，要履行执法程序。监管机构要认真履行职责，夯实责任，及时纠正在安全生产监督管理中存在的执法不全面和方法措施不得力的问题，找出薄弱环节，提升执法水平。加强对建筑市场活动的安全管理，加强对建筑活动参与人员法律意识和安全意识的教育，促使建设工程领域安全生产处于良性发展态势。严格拆除施工的审批、备案程序，加大对非法施工、非法发包的查处力度。     　　　  4.南岳区各级政府要利用电视、报纸、通讯工具、社区专栏、发放宣传单等多种形式在全区广泛开展对安全生产知识的宣传教育，有效提升生产经营活动参与者的法律意识和安全意识。督促各相关部门按照职责分工，切实履行职责，加强本行业的安全监督管理。促使各行各业生产经营环境达到国家现行法律法规和行业标准规定的要求。 　　南岳区人民政府应当自接到事故调查报告及批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市安全生产监督管理局。 　　  　　  　　  　　                                                                                 衡阳市南岳区房屋拆除 　　                                                                               “10·26”坍塌事故调查组 　　                                                                                     2017年12月5日