职业健康检查结果告知书docx

某某用人单位职业健康检查结果告知书（参考模板）（编号：______）基本信息劳动者姓名：_________岗位：_________检查类型：□上岗前 □在岗期间 □离岗时检查日期：_________体检机构：_________检查结果告知根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条规定，现将您的职业健康检查结果书面告知如下：职业健康相关结论□ 未发现职业禁忌证或疑似职业病 □ 职业禁忌证： □ 疑似职业病：（已依法向卫生行政部门报告，报告时间：______）其他健康异常提示（以下异常与职业接触无直接关联，建议及时就医复查）□ 肝功能异常（ALT/AST：______ U/L）□ 心电图异常（结论： ）□ 血压异常（ mmHg）□ 血糖异常（空腹： mmol/L）□ 其他：________________________处理建议职业禁忌证 / 疑似职业病□ 立即调离原工作岗位（岗位调整： ）□ 安排职业病诊断（诊断机构： ）非职业相关异常□ 建议______日内复查_________项目□ 建议至_________医院进一步诊疗劳动者签收回执本人已收到并完全知悉上述职业健康检查结果及处理建议。劳动者签字：_________ 日期：_________（注：拒签时需 2 名见证人签字并录像存证）用人单位留存声明本告知书一式两份（用人单位、劳动者各执一份），存入劳动者个人职业健康监护档案并长期保存；疑似职业病报告记录已同步提交至_________卫生健康委员会。用人单位盖章：_________________告知人签字：_________ 日期：_________附件职业健康检查报告原件 / 复印件（共___页）使用说明异常项目需用 "√" 明确标注；职业禁忌证必须注明具体禁忌名称及对应接触的职业危害因素；回执联必须由劳动者本人签署，电子送达需同步保存阅读记录。