钦州港片区三墩公路北端“3·2”生产安全事故调查报告docx

钦州港片区三墩公路北端“3·2”生产安全事故调查报告 　　 2021年3月2日上午8点40分左右，在钦州港片区三墩公路距滨海公路约600米处的胡治固沙场发生一起起重伤害事故，导致一名作业人员死亡，无其他人员受伤，直接经济损失约145万元。　　事故发生后，钦州港片区管委立即组织有关部门赶赴事故现场，开展事故现场勘察、布置事故调查及善后处理工作。并于2021年3月11日成立了以钦州港片区应急管理局局长帅国华为组长的事故调查组，按有关程序对该起事故展开调查处理。　　经过事故调查组多方调查取证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理意见和防范措施，具体情况如下：一、事故单位及相关人员基本情况　　（一）事故地点是胡治固于1995年12月17日，经鹿耳环村委会、犀牛脚土地管理所、犀牛脚镇人民政府同意，钦州市新兴酒家（经营者胡治固）与犀牛脚镇鹿耳环村委第八生产队（东）、犀牛脚镇鹿耳环村委第八生产队（西）签订了关于位于土名“石角岭”的南周边18.63亩荒地（以下简称“案涉地块”）的《征地协议书》，取得该处土地的使用权（部分办理了土地使用权证）。目前，案涉地块北部由胡治固、卫寿华合作用于筹建船舶维修服务项目（未办理相关证照）；中部出租给李满根用于浮坞修造（未办理相关证照）；南部出租给李达强用于海产品装卸。　　（二）韦戈才：男，46岁，汉族，广西钦州市钦南区人，身份证号：*****************，是造成此次事故的起重机操作者，事发前在事故地点为停靠船舶送些给养。　　（三）林善华：男，44岁，汉族，广西钦州市钦南区人，是涉案起重车辆的车主，林善华于2019年购回涉案车辆，准备拆废旧钢铁变卖，但实际于生产经营活动中，该起重车辆在2014年前属于特种设备，2014年特种设备目录修订后，被移出目录，不再属于特种设备。　　（四）刘伟：男，34岁，汉族，福建省南安市人，身份证号：*****************，是“海鑫568”船的船主，也是修船工郭国辉（死者）的雇主。　　（五）胡治固：男，58岁，汉族，广西钦州市钦南区人，，身份证号：*****************，案涉地块的经营人。　　（六）卫寿华：男，41岁，汉族，广西钦州市钦南区人，身份证号：*****************。与胡治固是合作伙伴关系，拟在胡治固沙场北面筹建一个船舶服务项目。二、事故发生经过及事故救援情况　　2021年2月25日，刘伟将其经营的“海鑫568”运输船（下称“案涉船舶”）停靠在案涉地块北部进行维修，由胡治固、卫寿华为案涉船舶维修提供停泊场地以及水电、氧气、乙炔等基木材料。刘伟自行招募陈小木为维修工人，陈小木又叫来郭国辉（死者）、林伟华、陈小木的小舅子等三人共同对案涉船舶进行维修。韦戈才（肇事者）在船舶维修现场贩卖维修材料、提供工器具。　　3月1日，案涉船舶维修完毕，晚上刘伟与卫寿华进行了结算，需要支付停泊费、材料费、工人管理费等合计约1万元，此时案涉船舶停靠于案涉地块南部李达强使用区域。当晚，刘伟提出让韦戈才次日帮忙将几块剩余的钢板放上案涉船舶并帮忙调整绞缆机位置。　　3月2日早上8点多，韦戈才按照3月1日晚上与刘伟的约定，来到案涉地块，私自将停在案涉地块中部李满根使用区域的报废吊车（车主林善华）驾驶至案涉地块南部，案涉船舶已停泊在此处的码头前沿，同时刘伟又通知郭国辉和陈小木二人到场协助韦戈才。8点40分左右，韦戈才调整好吊车后，准备起吊案涉船舶的绞缆机，在伸吊臂的过程中，钢丝绳于吊钩楔块连接处突然断裂，吊钩坠落地面，砸中了正下方的郭国辉，致其当场死亡，事故发生后，胡治固马上拨打了“120”、“110”电话，“120”救护人员到现场后，确定郭国辉已经死亡。随后，钦州港区公安分局、大榄坪派出所、钦州港片区应急局等部门人员立即赶到事故现场开展勘验取证工作，同时片区应急局按程序报告了片区管委。三、事故性质及人员伤亡和直接经济损失　　1.事故性质：调查组通过现场勘察，对有关管理人员、现场作业人员的详细调查询问，认真查阅安全管理资料，确认是一起非经营性生产安全责任事故，事故类别属起重伤害事故。　　2.人员伤亡情况：事故共造成1人死亡，死者郭国辉为临时雇用的修船工人，男，汉族，38岁，福建省龙海市紫泥镇人，身份证号：*****************。　　3.直接经济损失：本次事故造成直接经济损失约145万元。四、事故原因　　（一）直接原因　　1.涉事起重机为浦沅牌汽车式起重机，型号不明、制造日期不明、车辆识别号不明、车牌不明，没有任何定期检测报告等有效证件，属于报废车辆。经现场勘查，钢丝绳磨损锈蚀严重，伸吊臂时钢丝绳于吊钩楔块连接处突然断裂，砸中了正下方的郭国辉，导致事故发生。　　2.韦戈才没有任何操作起重机的有效资质证件，也没有操作经验，在没有核查起重机是否适用的情况下，违规操作起重机，因操作不当，导致钢丝绳断裂。　　（二）间接原因　　1.郭国辉安全意识淡薄，自我防范意识差，私自进入了起重机作业危险区域，并站在吊臂下方。　　2.韦戈才在操作起重机时，没有认真观察作业现场，没及时发现吊臂下方的郭国辉并加以制止。　　3.涉事起重机所有者林善华未按规定到有关部门报废该起重机，而是违法用于生产活动中，且未妥善保管好该起重机，致使韦戈才能擅自使用。　　4.事故场所经营人胡治固、卫寿华未履行安全管理义务，未认真检查承包人是否具备安全生产条件、设备是否合格适用、人员是否持证上岗。　　5.船主刘伟对其所雇请的工人没进行安全教育，也没有加强现场监管，没有配备吊装作业指挥手，更没有及时阻止郭国辉站在吊臂下方的违章行为，对韦戈才的作业资质和技能没有认真确认，导致韦戈才违规操作起重机器。五、事故责任处理建议　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，建议对相关责任人追究如下责任：　　1.建议移交司法部门，依法追究韦戈才、林善华等人的刑事责任。　　2.建议由死者家属通过司法程序追究事故相关人员韦戈才、刘伟、林善华、胡治固、卫寿华的民事责任。　　3.建议由钦州港片区应急部门对案涉人员进行安全警示教育。　　4.建议由钦州港片区综合执法局依照相关法律、行政法规的规定对胡治固、卫寿华二人涉嫌无照经营船舶修理项目的行为予以行政处罚。　　5.建议由钦州港片区工业与高新技术产业局依法督促胡治固、卫寿华所经营的场所停止非法修造船舶活动。六、防范措施　　按照事故处理“四不放过”的原则，由相关主管单位立即采取以下几点防范措施：　　（一）严格落实行业主管部门的安全监管责任　　1.钦州港片区综合执法局、自然资源和建设局按职责加强对辖区内在用的起重设备及操作人员进行一次专项整治行动，逐一排查，不留死角，严肃查处不符合安全条件的起重设备设施、不具备操作技能的作业人员，加大行政处罚力度，坚决杜绝类似的非法违法行为。　　2.由钦州港片区工业与高新技术产业局牵头在辖区内开展民用船舶“打非治违”联合执法行动，重点打击非法违法修（造）船舶行为。　　3.由自然资源和建设局、综合执法局等部门开展联合执法行动，从严查处非法用地用海、无证经营等安全生产非法违法行为。　　（二）严格落实生产经营单位及相关方的安全主体责任　　1.各生产经营单位与各相关方签订安全生产协议，明确双方在生产经营活动中的安全管理职责和权利，加强作业现场监管，避免出现安全监管盲区，确保生产安全。　　2.各有关单位要认真抓好安全教育培训，科学制定教育培训计划，有效保障安全教育培训资金投入，确保培训效果，不断提升安全监管人员的业务水平，提高从业人员的安全意识、防范能力和操作技能，夯实辖区安全管理基础。　　（三）明确钦州港片区各类起重设备的监管主体部门　　建议钦州港片区管委进一步明确各类起重设备，尤其是特种设备目录以外的起重设备的监管主体部门，避免出现监管盲区。　　附件：1.事故案发现场简图　　2.涉案人员关系图　　3.钦州港片区三墩公路北端“3·2”生产安全事故调查组成员 　　钦州港片区三墩公路北端“3·2”　　生产安全事故调查组　　2021年5月28日