伊州区三道岭镇哈密市精瑞环保设备工程有限公司“10·21”一般窒息事故调查报告docx

伊州区三道岭镇哈密市精瑞环保设备工程有限公司“10·21”一般窒息事故调查报告               2023年10月21日20时30分许，伊州区三道岭镇哈密市精瑞环保设备工程有限公司发生一起一般窒息事故，造成1人死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，经哈密市伊州区人民政府批准，伊州区成立由副区长任组长，区应急管理局、公安局、人社局、总工会等部门组成的“10·21”事故调查组（以下简称事故调查组）对该起事故进行调查，并邀请区纪委监委、检察院参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。事故调查组认定，伊州区三道岭镇哈密市精瑞环保设备工程有限公司“10·21”一般窒息事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故相关单位情况1.哈密市精瑞环保设备工程有限公司    哈密市精瑞环保设备工程有限公司（以下简称精瑞环保），法定代表人：侯某锋，统一社会信用代码：91652200MA785XYM0Y,成立于2018年12月10日，企业类型为：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址为：新疆哈密市伊州区火箭农场西城区工业园区，注册资金：伍佰万元整。经营范围：环保除尘设备工程；矿山设备工程；电气设备工程；管道生产与安装；彩钢钢结构工程；护栏、门窗的制作与安装等。五金机电、建筑材料的批发、零售；活性炭、活性焦的生产、销售；煤炭的加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2.哈密德宇工贸有限责任公司哈密德宇工贸有限责任公司（以下简称德宇工贸），法定代表人：孙某，统一社会信用代码：916522016734260577,成立于2008年4月17日，营业期限：长期，企业类型为：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址为：新疆哈密市伊州区北郊路哈密科技创业孵化园312室，注册资金：叁佰零壹万元整。经营范围：矿产品的加工销售：耐火材料、膨润土、建材、化工产品（化学危险品除外）的销售，（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。3.潞安新疆煤化工（集团）新合实业有限责任公司潞安新疆煤化工（集团）新合实业有限责任公司（以下简称新合实业），法定代表人：张某胜，统一社会信用代码：91652200731798597C,成立于2001年9月14日，企业类型为：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册地址为：新疆哈密市伊州区三道岭文明路69号，注册资金：壹亿零叁拾伍万元整。经营范围：一般项目：金属材料制造；办公设备耗材销售；劳动保护用品生产；煤制活性炭及其他煤炭加工；煤炭及制品销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；化工产品销售（不含许可类化工产品）；炼焦：橡胶制品销售；非居住房地产租赁等。    （二）涉事场地基本情况1.基本情况德宇工贸膨润土厂位于哈密市三道岭砂墩子煤矿后窑矿区西侧，厂区主体工程包括生产线，储运工程包括原料堆场、成品储罐，总占地面积4000㎡。2.生产工艺生产工艺流程：对膨润土矿石进行破碎，破碎完成后用铲车将块煤和破碎后膨润土矿石放入研磨料仓中，雷蒙磨开始研磨，研磨完毕后，混合料通过气动传输至立普仓（以下简称储料罐）中。3.合同签订情况及事故相关设备设施情况2012年7月27日，新合实业与德宇工贸签订《厂房和设备租赁合同》，新合实业将膨润土厂房、办公室及雷蒙磨（不含各种电机及配电柜）租赁给德宇工贸，租赁期限：2012年8月1日至2014年7月31日，合同签订后，由德宇工贸一次性支付给新合实业租金两年合计为：100000元整。    2014年6月，由于原有设备无法满足生产需求，德宇工贸新建雷蒙磨、气动传输及储料罐，于2014年8月建设完成。2014年8月1日，新合实业与德宇工贸续签《厂房和设备租赁合同》，租赁期限：2014年8月1日至2019年7月31日，合同签订后，由德宇工贸一次性支付给新合实业租金五年合计为：150000元整。。2019年7月28日，新合实业与德宇工贸续签《厂房和设备租赁合同》，租赁期限：2019年8月1日至2024年7月31日，合同签订后，由德宇工贸一次性支付给新合实业租金五年合计为：150000元整。。2021年4月19日，德宇工贸取得了哈密市生态环境局伊州分局《关于年产3000t钠基膨润土加工生产线建设项目环境影响报告表的批复》。2023年9月1日，德宇工贸与精瑞环保签订《租赁合同》，德宇工贸将膨润土厂（包括生产场地及生产设备）转租给精瑞环保，租赁期限：2023年9月1日至2024年12月30日。生产设备包括：膨润土厂共有四台雷蒙磨（其中一台损坏），两套储料罐，空压机两套，袋式除尘器四套。（三）事故相关单位安全管理情况1.精瑞环保精瑞环保固定工作人员3人，法定代表人侯某锋。公司未设置兼职的安全管理人员，公司未制定《安全生产责任制》《安全教育培训制度》《特殊作业安全管理制度》等安全管理制度，未对有限空间进行辨识，未对从业人员进行安全教育和培训。    2.德宇工贸德宇工贸未设置兼职的安全管理人员，厂区仅雇佣后勤工作人员1名。3.新合实业新合实业设立安全生产委员会，安委会设置领导机构和安全管理机构，安委会下设十七个专业委员会。领导机构包括领导小组办公室；执行机构包括各安全管理机构和安全生产专业委员会及各成员单位。安委会主任：新合公司董事长（总经理）、党委书记张某胜，负责公司全面工作，安全生产第一责任人；副主任：新合公司领导班子副职成员；成员：新合公司总经理助理、各安全生产管理机构主要负责人。（五）有关人员的合同、劳动关系等情况1.王某锋（死者），男，汉族，陕西省凤翔县人，涉事工厂现场负责人员，系精瑞环保员工。2023年1月1日，精瑞环保与王某锋签订《劳动合同书》，雇佣王某锋从事生产管理工作，未对其进行安全生产教育和培训。2.李某业，男，62岁，甘肃省榆中县人，德宇工贸临时雇佣人员，主要负责后勤工作，未签订劳动合同，德宇工贸只对其进行口头教育注意安全，未对从业人员进行安全生产教育和培训。    3.李*，男，53岁，新疆哈密市人，潞新公司热电公司职工，在涉事工厂进行电路维修工作。二、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过2023年10月20日20时24分，精瑞环保法定代表人侯某锋通过电话安排精瑞环保员工王某锋对厂区进行停产前巡检。2023年10月21日13时52分，王某锋拨打德宇工贸李某业电话，让其将手电筒送至储料罐旁。李某业将手电筒送到储料罐旁后，王某锋用绳子将手电筒提到储料罐上，观察储料罐内的情况。观察完毕后，王某锋从罐上下来，与李某业闲聊了一会儿，李某业便回宿舍准备做饭。19时38分，李某业拨打王某锋电话，电话无人接听。19时41分、19时46分、20时01分、20时03分，李某业拨打王某锋电话均无人接听。（二）应急救援情况20时04分，李某业拨打潞新公司电厂职工李*电话，让其到膨润土厂协助寻找王某锋。20时14分，李某业给孙某拨打电话，汇报王某锋失踪。20时21分，孙某通过电话告知侯某锋，王某锋失踪，侯某锋便驾车与孙某一同从哈密市区赶往膨润土厂。    20时30分，李*到达膨润土厂，爬到储料罐罐顶查看情况，发现关仓井盖未盖，李*拨打王某锋电话，从关仓口处听到罐仓内部有手机铃声。20时34分，孙某拨打李*电话询问情况，李*说王某锋可能从上部仓口处掉入储料罐中，孙某安排李*放料救人。20时45分，孙某拨打德宇工贸员工杜某电话，让其向伊州区应急管理局报告事故情况。20时50分，孙某拨打110，同时杜某向伊州区应急管理局报告事故情况。随即伊州区应急管理局向区委、区政府、哈密市应急管理局汇报事故情况。接报事故后，区委、区政府高度重视，由区政府分管领导带队，区应急管理局、区消防救援大队、三道岭镇人民政府、哈密市公安局三道岭分局、潞新公司消防队、矿山救护队等相关部门单位赶至事故现场，开展应急救援工作。22时45分，在储料罐的锥形出料口处发现王某锋胳膊，孙某对王某锋呼喊并晃动胳膊，王某锋无反应。因罐体内仍有大量物料（物料为50%粉煤灰、50%膨润土混合物），救援人员无法进入储料罐内进行救援。由于放料过程中，产生大量粉尘，粉尘中含有大量粉煤灰，为防止粉尘爆炸等次生事故，经现场消防人员及专家研判，存在闪爆风险，现场采取禁火措施，因此无法对出料口进行动火切割救援。现场采取降尘、放料的方式开展救援。    10月22日12时00分，经三道岭人民医院120救护车随车医护人员通过罐仓出料口现场确认，王某锋已无生命体征。18时40分，储料罐罐内物料自行流出完毕后，消防队员通过观察口进入储料罐内，用救援索将王某锋从储料罐顶部仓口救出，经三道岭人民医院120救护车随车医护人员现场再次确认，王某锋已无生命体征。（三）应急救援评估事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故。三、现场勘验情况（一）事故发生场所事故发生地点位于膨润土厂东侧储料罐处，如图1所示。图1事故发生地    膨润土厂共有2个储料罐，储料罐高20米，直径5米，上部仓口直径0.6米，出料口直径0.3米，储料罐内部设置爬梯，如图2、3、4、5所示。图2储料罐    图3储料罐上部仓口图4储料罐出料口图5储料罐内部四、人员伤亡和直接经济损失情况    （一）死亡人员情况    死者信息：王某锋，男，汉族，系哈密市精瑞环保设备工程有限公司员工。（二）事故直接经济损失事故直接经济损失XXX万元（目前正在申请工亡理赔中）。五、事故原因和性质    （一）直接原因王某锋在未佩戴任何安全防护装备的情况下，通过储料罐上部仓口进入储料罐，不慎跌落至混合料内掩埋窒息死亡。（二）间接原因1.哈密市精瑞环保设备工程有限公司。未在储料罐设置安全警示标志，未向从业人员告知作业场所存在的危险因素、防范措施；未建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未配备兼职的安全生产管理人员；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立生产安全事故隐患排查制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[]、第二十四条第二款[]、第二十八条第一款[]、第三十五条[]、第四十一条第二款[]、第四十四条[]的规定。2.哈密德宇工贸有限责任公司。未对年产3000t钠基膨润土加工生产线建设项目安全生产条件和设施进行综合分析；未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未配备兼职的安全生产管理人员；未对从业人员进行安全生产教育和培训；将生产经营项目、场所、设备转租给不具备安全生产条件的哈密市精瑞环保设备工程有限公司。违反《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第九条[]、《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十四条第二款、《厂房和设备租赁合同》第四条第六款[]的规定。    3.潞安新疆煤化工（集团）新合实业有限责任公司。将生产经营场所、设备出租给不具备安全生产条件的哈密德宇工贸有限责任公司；未对其安全生产工作统一协调、管理。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款[]、第二款的规定[]。（三）事故性质经事故调查组认定，伊州区三道岭镇哈密市精瑞环保设备工程有限公司“10·21”一般窒息事故是一起生产安全责任事故。六、对有关责任人员和单位的处理建议    （一）对事故责任单位的处理建议1.哈密市精瑞环保设备工程有限公司，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[]的规定，建议由区应急管理局对哈密市精瑞环保设备工程有限公司进行行政处罚。2.哈密德宇工贸有限责任公司，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由区应急管理局对哈密德宇工贸有限责任公司进行行政处罚。3.潞安新疆煤化工（集团）新合实业有限责任公司，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由区应急管理局对潞安新疆煤化工（集团）新合实业有限责任公司进行行政处罚。    （二）对事故责任人员的处罚建议1.王某锋，哈密市精瑞环保设备工程有限公司员工，个人安全防范意识淡薄，在未佩戴任何安全防护装备的情况下，通过储料罐上部仓口进入储料罐。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[]的规定，对此次事故负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不予追究责任。2.侯某锋，哈密市精瑞环保设备工程有限公司法定代表人，未建立全员安全生产责任制；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故负领导责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项[]、第二项[]、第三项[]、第五项[]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]的规定，建议由区应急管理局对侯某锋进行行政处罚。3.孙某，哈密德宇工贸有限责任公司法定代表人，未建立全员安全生产责任制；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故负领导责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项，建议由区应急管理局对孙某进行行政处罚。    4.张某胜，潞安新疆煤化工（集团）新合实业有限责任公司董事长（总经理），安全生产第一责任人。未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负领导责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由区应急管理局对张某胜进行行政处罚。（三）对监管部门的处理建议1.伊州区应急管理局未严格履行行业监管职责，对事故发生负有行业监管责任。建议伊州区应急管理局向伊州区人民政府作出深刻书面检查。2.三道岭镇人民政府2023年，三道岭镇人民政府于9月4日、9月26日、10月16日对哈密德宇工贸有限责任公司膨润土厂开展安全生产检查工作。但未发现哈密德宇工贸有限责任公司膨润土厂安全生产主体责任落实不到位的问题，未严格履行属地监管职责，对事故发生负有属地监管责任，建议三道岭镇人民政府向伊州区人民政府作出深刻书面检查。七、防范措施及整改建议    （一）哈密市精瑞环保设备工程有限公司。一是要严格落实安全生产责任制，制定安全生产规章制度、岗位责任制和操作规程；二是要加强安全教育培训，要建立健全安全教育培训制度，加强对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握操作技能和应急处置措施，特别是对从事有限空间作业的现场负责人、作业人员进行专门安全培训，作业前必须进行严格审批和安全告知，确保作业人员熟悉有限空间安全风险和易发生事故的隐患常识，掌握有限空间安全知识、作业规范和应急措施；三是要强化作业过程安全管控，健全完善监控监测设备设施，开展全过程监护，严格按照《有限空间作业安全指导手册》的规定进行有限空间相关作业，杜绝事故的发生。    （二）哈密德宇工贸有限责任公司。要深刻汲取本次事故教训，一是加强对法律法规的学习，增强法律意识，提高对违法转租危害的认识。二是要建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，配备安全生产管理人员；三是要对从业人员进行安全生产教育和培训；四是切实加强安全生产知识学习，注重安全生产责任；五是全面开展自查自纠，不断完善安全生产责任制，防止安全事故的发生。（三）潞安新疆煤化工（集团）新合实业有限责任公司。一是要严格落实安全生产主体责任，履行安全生产法定职责，监督检查承租单位的安全管理工作，确保承租单位安全管理工作落到实处。二是要履行统一协调、管理，安全检查职责，加强厂区安全监管，同时督促承租单位加强从业人员安全生产教育培训和安全生产隐患排查治理工作。三是要严格落实安全生产考核机制，加强对出租场所的安全管理，将承租单位作业情况纳入单位安全生产统一管理，签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，定期对出租场所的安全生产工作进行检查。    （四）三道岭镇人民政府。要加强日常巡查检查，检查要做到全面细致、不留死角、不留盲区。针对停产停业的企业，要立即开展专项排查整治行动。要督促辖区企业严格落实安全生产主体责任，及时发现并消除生产安全事故隐患。发现问题要及时向相关主管部门报告，及时采取有力措施进行处理。（五）伊州区应急管理局。要履行好行业监管责任，以本起事故为教训，举一反三，科学有效地制定执法检查计划，定期开展生产安全事故隐患的全面排查治理工作，坚决防范同类事故的发生。“10·21”事故调查组