青塔二期体育活动中心“3•16”一般生产安全事故调查报告docx

青塔二期体育活动中心“3•16”一般生产安全事故调查报告 2019年3月16日，在丰台区大成路6号院3号，北京市丰台三益建筑工程有限责任公司在青塔二期体育活动中心地下一层走廊暖气管线拆除过程中，发生1起、死亡1人高处坠落生产安全责任事故。此事故造成直接经济损失约150万元人民币。一、基本情况（一）青塔二期体育活动中心的基本情况总建筑面积3387.77平方米，房屋部分地上2层、部分地上1层、地下1层，所有权人为北京金隅大成开发有限公司（现变更为北京金隅地产开发集团有限公司），房屋所有权登记时间为2012年12月28日。（二）承发包基本情况2019年2月28日，北京金隅地产开发集团有限公司与北京市丰台三益建筑工程有限责任公司签订《青塔二期体育活动中心及北侧绿化带和广场区域看护协议》和《场地看护安全责任书》，由北京市丰台三益建筑工程有限责任公司主要负责设置围挡将场地进行封闭、场内杂物清理、绿化养护，并安排人员24小时值守。此项工程的执行单位为北京市丰台三益建筑工程有限责任公司的直属分公司：北京市丰台三益建筑工程有限责任公司四合丰艺分公司。（三）施工作业情况    2019年3月11日，北京市丰台三益建筑工程有限责任公司四合丰艺分公司驻工程项目部开始组织施工作业，主要是设置围挡和管线拆除。事故当天，共有3名作业人员在青塔二期体育活动中心地下一层进行暖气管线等拆除。（四）行业、属地监督管理情况经了解，此项工程未向相关行业部门报备；属地卢沟桥街道办事处开展了安全生产日常监督管理工作。二、事故经过及救援情况2019年3月16日14：30左右，在丰台区大成路6号院3号，北京市丰台三益建筑工程有限责任公司承包的青塔二期体育活动中心及北侧绿化带和广场区域看护工程工地，北京市丰台三益建筑工程有限责任公司四合丰艺分公司在青塔二期体育活动中心地下一层走廊暖气管线拆除过程中，作业人员高某某从约高3.6米的移动式操作平台上坠落地面受伤，后送武警总医院抢救无效死亡。事故发生后，区公安分局、区应急局、区住建委、卢沟桥街道办事处等单位领导及工作人员相继赶到现场，协调、指导事故善后及调查处理工作。事故共造成1人死亡。三、事故原因及性质事故调查组依法对事故现场进行了勘查，对事故相关资料进行了查阅，对事故目击者和涉案相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故原因及性质。（一）直接原因安全设施有缺陷和个人防护用品缺少是造成事故的直接原因。    经查，拆除暖气管线时使用的移动式操作平台，未设置防护栏杆，不符合《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》（北京市DB11/945-2012）第2.5.17条规定。作业人员高某某在移动式操作平台上作业时未正确系挂安全带，其行为违反了《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》（北京市DB11/945-2012）第2.1.7条规定：凡在坠落高度距基准面2米（含2米）以上施工作业，在无法采取可靠防护措施的情况下，必须正确使用安全带。（二）间接原因1.未健全本单位安全生产责任制。项目部各级管理人员未认真履行管理职责，对现场安全施工的强制性标准执行不力。2.未严格执行本单位的安全生产管理制度。安全生产教育培训制度落实不到位，未对作业人员高某某等进行安全技术交底，现场作业人员安全意识淡薄、安全知识缺乏，未熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；安全检查制度落实不到位，未及时发现并制止暖气管线拆除作业中的违章作业行为；施工单位对劳务人员使用不规范，没有签订劳务分包单位，未缴纳工伤等保险。（三）事故性质根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一般生产安全责任事故。四、事故处理建议参照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，处理建议如下：    （一）现场带班韩某某在移动式操作平台未设置防护栏杆的情况下盲目安排暖气管线拆除作业，未有效督促作业人员某某正确系挂安全带，对事故的发生负有直接责任。区公安分局依法拟对其刑事立案侦查。（二）劳务负责人徐某某未严格按照相关法规管理劳务分包项目和劳务人员。区公安分局依法拟对其刑事立案侦查。（三）项目部生产经理邵某某、安全员杨某某未认真履行职责，对暖气管线拆除作业疏于管理，未严格执行本单位安全生产管理制度和安全施工的强制性标准。区公安分局依法拟对其刑事立案侦查。（四）北京市丰台三益建筑工程有限责任公司对项目安全管理不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识并熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定，对事故的发生负有主要管理责任。区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，拟对该单位处二十万元以上五十万元以下的罚款。（五）北京市丰台三益建筑工程有限责任公司四合丰艺分公司总经理张某某，疏于管理，督促、检查本单位安全生产工作不力，在项目实施过程中未及时消除安全生产责任制等管理制度落实不到位的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项规定，对事故的发生负有领导责任。区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，拟对其处2018年年收入30%的罚款。（六）责成北京市丰台三益建筑工程有限责任公司依据本单位规章制度，对项目执行单位北京市丰台三益建筑工程有限责任公司四合丰艺分公司及项目施工相关管理人员作出内部处理，并针对事故所暴露的安全生产隐患制定整改措施，书面反馈区应急局。    五、事故所暴露的安全生产隐患及预防措施为吸取事故教训，改进措施及建议：（一）北京市丰台三益建筑工程有限责任公司要加强施工项目各级管理人员教育培训工作，合理配置项目管理人员，提高现场作业人员的履职能力和遵章守纪的自觉性，提高项目部管理人员的工作责任心。督促项目管理人员加强对劳务人员管理，确保各项法规落实到末端。（二）北京市丰台三益建筑工程有限责任公司要加强对各直属分公司的管理，督促相关管理人员加强对建筑施工安全作业规程或者安全施工强制性标准的专业性学习，以及时发现安全隐患并坚决整改。（三）北京金隅地产开发集团有限公司作为房屋产权单位，要加强小型施工项目管理，督促承包单位依法依规开展施工活动。（四）举一反三，全面排查项目安全隐患，防止类似事故再次发生。