章丘相公庄济南星越机械有限公司“5•10”一般物体打击事故调查报告docx

章丘相公庄济南星越机械有限公司“5•10”一般物体打击事故调查报告           2023年5月10日13时22分许，位于章丘区相公庄街道的济南星越机械有限公司发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约314万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第349号）等法律法规规定，2023年5月18日，章丘区人民政府批准成立由分管区长任组长，区应急管理局、区总工会、区公安分局、区工信局、区人社局、相公庄街道办事处组成的章丘相公庄济南星越机械有限公司“5•10”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过分析视频监控、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议；针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。经调查认定，该事故是一起因锻件存在脆性、设备安全防护装置不全造成的一般生产安全责任事故。    一、事故基本情况（一）事故发生单位情况济南星越机械有限公司（以下简称济南星越公司），统一社会信用代码9137018106904*****，成立于2013年8月，法定代表人刘某，住所在济南市章丘区相公庄街道桑园村顺河街南1号，经营范围机械零件、零部件加工，锻件及粉末冶金制品销售，汽车零部件及配件制造，喷涂加工，淬火加工等。共有南北两个厂区，现有职工117人，设下料车间、锻造车间、机加工车间、模具车间、热处理车间。济南星越公司成立了安全生产领导小组，任命刘某为安全生产主要负责人，刘某蛟为安全生产办公室主任。安全生产领导小组对全公司安全工作实施综合管理，负责协调、指导、监督安全生产工作；明确了各车间、班组的安全生产职责，制定了部分安全生产管理制度、设备安全操作规程。（二）事故点基本情况事故发生在济南星越公司北厂区锻造车间J53-10000型10000千牛双盘摩擦压力机（以下简称1万吨摩擦压力机，青岛宏达锻压机械有限公司生产）南侧工作区。该岗位有4名员工，1名操作工负责操作1万吨摩擦压力机，2名辅助工负责上下料，1名冷却工负责锻件模具的冷却工作。事故发生时，1万吨摩擦压力机南侧工作区东面设置防护挡板，南侧正面及西面未设置防护装置，该设备操作规程（缺少职工作业站位、防护要求等内容）张贴在附近配电柜上。    （三）事故工序简介事故发生在阀体锻件锻压成型工序，该工序通过天然气加热炉将裁切好的不锈钢圆钢坯料加热到锻造温度（1148℃），用装取料机取出送入1万吨摩擦压力机模具模腔内，经压力机3-4次锻压后成型，裁切掉锻件飞边完成毛坯生产。二、事故发生经过、应急处置、事故报告及四位一体工作开展情况（一）事故发生经过2023年5月10日上午，冷却工贾某磊等人在1万吨摩擦压力机岗位处进行准备工作。12时许，冷却工贾某磊将阀体锻件模具安装到1万吨摩擦压力机上，随后与操作工韩某海配合进行锻料锻压工作。13时22分，贾某磊将装取料机运送过来的锻件放入模具内并找正，韩某海操作1万吨摩擦压力机对锻件进行第一次锻压，然后贾某磊站在压力机南侧西面使用压缩空气吹掉锻件表面氧化皮；22分20秒，贾某磊站在南侧正面将脱模剂泼洒到上模具表面；22分30秒，韩某海对锻件进行了第二次锻压，22分34秒，锻件飞边发生局部断裂、飞出的小碎块（2cm×1cm）击中贾某磊胸部，贾某磊手捂右胸走向压力机南侧西面。（二）应急处置及善后情况事故发生后，韩某海立即拨打了120。13时35分左右，救护车到达现场，将贾某磊送至章丘区人民医院进行抢救，贾某磊经抢救无效于当日16时22分死亡。    截至5月12日，善后工作完成，未形成负面舆情。（三）事故报告情况贾某磊死亡后，济南星越公司立即将事故情况向相公庄街道办事处报告。当日17时06分，相公庄街道办事处向区应急管理局报告事故。接报后，区应急管理局、区公安分局立即派员赶赴现场开展调查勘查等工作，并按规定程序上报。区委、区政府接报后，要求做好事故救援和善后工作，依法依规严肃处理，坚决防止类似事故再次发生。市应急管理局接报后立即派员赶赴事故企业了解情况。（四）现场警示教育会情况根据《山东省生产安全事故现场警示教育办法（试行）》要求，2023年5月16日，章丘区召开事故现场警示教育会议。区应急管理局、各街镇分管负责人及相关企业负责人共180余人参加。（五）“四位一体”工作开展情况根据《山东省人民政府安全生产委员会办公室关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》要求，事故调查组对涉案企业、行业主管部门、属地街道办相关人员在安全生产、干部作风、廉政建设、涉黑涉恶等方面进行了调查，未发现相关问题。三、事故原因（一）直接原因事故直接原因是：发生事故的1万吨摩擦压力机未按照《锻压机械安全技术条件》（GB17120-2012）第5.15.3条 强制性规定在1万吨摩擦压力机周边设置防护装置。    （二）有关责任单位存在的主要问题济南星越公司安全生产主体责任不落实：1.安全规章制度不健全。全员安全生产责任制不全，未建立锻造岗位安全生产责任制；摩擦压力机安全操作规程内容不全，缺少员工作业时站位、防护要求等；2.劳动防护用品配备标准不符合标准规定，冷却工劳动防护用品配备不全；3.未健全并落实事故隐患排查治理制度，未辨识出锻造岗位飞溅或飞出的被加工材料、碎块（材料、模具破裂）等存在伤人的事故隐患，并及时采取技术、管理措施消除。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）免于追究人员贾某磊，男，济南星越公司锻造车间冷却工。安全意识淡薄，锻压过程中未注意自身站位，完成泼洒脱模剂工作后未离开1万吨摩擦压力机工作区，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。（二）行政处罚及其他问责建议1.刘某，男。未健全并落实本单位全员安全生产责任制；组织制定的摩擦压力机安全生产操作规程内容不完善；对本单位锻造车间1万吨摩擦压力机安全生产检查不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（五）项之规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十（3.84万元）罚款的行政处罚。建议移交区纪委监委依纪依法予以处理，处理结果报区安委会办公室备案。    2.刘某蛟，男。未认真履行自身安全生产管理职责，组织拟订的摩擦压力机安全生产操作规程内容不全；组织开展危险源辨识不到位；检查锻造岗位的安全生产状况不到位，未发现摩擦压力机飞溅或飞出被加工材料、碎块等存在伤人的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（三）、（五）项之规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十五（9726.62元）罚款的行政处罚。建议移交区纪委监委依纪依法予以处理，处理结果报区安委会办公室备案。3.张某，男。履行自身安全生产管理职责不到位，对锻造车间内安全风险辨识不到位，未提醒贾某磊在作业过程中注意自身站位，检查锻造岗位的安全生产状况不到位，对事故发生负有责任，建议济南星越公司按照公司管理制度予以严肃处理，处理结果报区应急管理局备案。4.济南星越公司安全生产主体责任不落实，全员安全生产责任制不全，未建立锻造岗位安全生产责任制，摩擦压力机安全操作规程内容不全；安全设备的安装、使用不符合国家标准，未按照《锻压机械安全技术条件》（GB17120-2012）第5.15.3条强制性规定在1万吨摩擦压力机周边设置防护装置；未健全并落实事故隐患排查治理制度，未辨识出锻造岗位存在飞溅杂物伤人事故隐患，并及时采取技术、管理措施消除；劳动防护用品配备标准不符合标准规定，冷却工劳动防护用品配备不全，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十二条第一款、第三十六条第一款、第四十一条第二款、第四十五条之规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议区应急管理局对其处罚款人民币75万元的行政处罚。    五、事故防范和整改措施建议（一）济南星越公司要认真吸取事故教训，举一反三，切实落实安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，完善规章制度和操作规程，按照相关国家标准对锻压机械设置防护装置，加强对作业现场安全管理，积极开展自查自纠，消除事故隐患。（二）各街镇要加强对使用摩擦压力机等机械锻压企业的管理，督促企业建立健全全员安全生产责任制，完善规章制度和操作规程，加强对作业现场安全管理，狠抓安全教育培训，提升作业人员的安全意识，督促指导企业对锻压机械及类似设备在飞溅杂物伤害范围内设置强度能承受可以预料负荷的防护罩、隔板等,设置相应的联锁装置，待相关人员离开、防护装置到位后方可启动锻压机械，防范同类事故发生。    （三）区安委会要结合重大事故隐患专项排查整治2023行动，组织开展全区机械铸锻企业本质安全整治提升专项行动，制定实施方案，明确检查内容和标准，督促企业严格落实安全生产主体责任，全面排查整治机械铸锻企业安全隐患，提升全区机械铸锻企业本质安全生产水平，防范遏制各类生产安全事故发生。                       济南市章丘区政府事故调查组 2023年7月5日