乌当区新庄污水处理厂“6·28”坍塌事故调查报告docx

乌当区新庄污水处理厂“6·28”坍塌事故调查报告          2019年6月28日15时16分左右，乌当区新庄污水处理厂发生一起事故，造成一人死亡，一人受伤。直接经济损失约136.78万元。事故发生后，区应急局、区消防救援大队、区公安分局、高新社区、急救中心接到情况后，先后赶赴现场开展处置，区应急局配合公安现场调查取证，现场督促污水处理厂和施工单位配合辖区高新社区做好事故善后处置工作，经过多部门共同努力，相关单位与死者家属就赔偿问题协商一致，伤者得到及时救治，现目前病情稳定，事故善后处理工作得到及时妥善解决。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，经区人民政府批复同意，成立由区应急局为事故调查组组长单位，区公安分局、区总工会为成员的乌当区新庄污水处理厂“6•28”事故调查组，并邀请南明区应急局派人参加，依法对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是”的原则，通过现场调查，询问相关人员，收集证据等工作，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施，现将事故调查情况报告如下：一、事故相关单位及工程基本情况（一）建设单位及有关人员基本情况贵州筑信水务环境产业有限公司（以下简称筑信水务公司），企业类型：有限责任公司（外商合资），住所：贵阳市国家高新技术产业发展开发区金阳科技产业园标准厂房辅助用房B405室，统一社会信用代码915201000610318128;注册资本：壹拾陆亿伍仟万元整，成立日期：2013年1月30日，营业期限2013年1月30日至2063年1月29日；该公司法定代表人：彭彩云，总经理：高霖，分管副总经理:王永生，筑信水务公司所属新庄污水处理厂厂长：张晓宇，安全管理员：郑浪。   （二）施工单位及人员基本情况贵阳华通达电机维修有限公司（以下华通达公司），企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：贵阳市南明区花溪大道北段601号（太慈社区），统一社会信用代码：91520102666955698B,注册资本：壹仟万元整，成立日期：2007年9月25日，营业期限2007年9月25日至长期。该公司法定代表人：李凤文，现场负责人：李德学。.           施工工程概况.           筑信水务公司与华通达公司有长达约10年的施工业务往来，筑信水务公司于2019年6月3日与华通达公司签订安全环保协议（未签定施工合同），委托该公司对新庄污水处理厂进行粗格栅清砂作业。华通达公司于6月4日开始陆续施工，直至6月28日发生事故。二、事故发生经过、应急救援过程、善后处理情况（一）事故发生经过6月28日，华通达公司负责人李凤文安排李德学组织彭顺洋、彭顺武、杨明忠、王华海4名工人到筑信水务公司所属的新庄污水处理厂预处理区域对粗格栅进行清砂作业，拆除用钢板、扣件、螺丝和混凝土浇筑成型用于堵水使用的U型槽，作业前U型槽反扣于地面摆放(详见示意图），U型槽长6米、宽2米、高80cm、厚15cm，重约5吨，作业人员使用电锤、氧焊等工具从外部对U型槽进行拆除作业，至中午吃过午饭，休息至13时30分左右，继续开展作业，彭顺武需将清除的混凝土块用板车运走倒掉，因找不到地点倾倒，李德学带彭顺武前往。离开前李德学告知正在实施拆除作业的彭顺洋、杨明忠、王华海，不能到U型槽内部作业。由于U型槽的内部安装有螺丝固定，使用电锤从外部拆除效果不佳，彭顺洋使用钢管支撑U型槽后，叫上杨明忠、王华海一起进入到U型槽内部进行拆除，彭顺洋在靠近U型槽的中部使用工具对螺丝进行拆除，因U型槽高度有限，不便于操作，彭顺洋采取坐姿进行操作，王华海、杨明忠在U型槽同侧内部靠外的位置背对进行操作。作业至约15时10分，彭顺洋将较难拆除的螺丝拆除后，继续拆除旁边的其他的螺丝，约15时16分，U型槽传来嚓嚓声音，闻声后，杨明忠首先钻了出来，王华海在往外面钻的过程中，U型槽发生垮塌，王华海的下半身和彭顺洋的整个身体被垮塌的U型槽压住。    （二）应急救援过程事故发生后，在新庄污水厂拖污水的工人周新祥拨打了“110”、和“120”，在此期间，周新祥协助事故现场的李德学、杨明忠使用随车的车用千斤顶等工具救出王华海。15时24分，区消防大队接“110”转“119”指挥中心的指派后，于15时33分赶到现场对被困人员实施救援，在现场人员的配合下，消防队员使用破拆工具将彭顺洋救出。15时23分，高新派出所接到“110”指挥中心指派，于15时45分左右赶到，对现场实施警戒和勘验；约15时50分左右，第一辆“120”急救车到场，杨明忠陪同“120”将王华海送往东方骨科医院进行救治；约16时10分左右，第二辆“120”急救车医护人员到场，现场实施急救后确定，彭顺洋已无生命体征；区应急局于16时15分接到区政府总值班室的通知，立即安排人员于16时38分赶到现场核实并处理，约16时40分，高新社区相关负责人赶到现场；区应急局协同公安开展现场调查取证，并督促污水处理厂和施工单位有关负责人尽快到场配合高新社区开展家属的安抚和善后协商工作。（三）善后处理    事故发生后，区相关部门、高新社区积极开展善后协商工作，通过多部门的共同努力，相关单位与死者家属就赔偿问题协商一致，一次性赔偿死者家属1035842.5（壹佰零叁万伍仟捌佰肆拾贰元伍角），伤者得到及时救治，整个事故发生后处置及时，事态平稳，家属无异议，未发生上访及群体性事件和不良社会影响。三、事故造成的损失本次事故直接经济损失：136.78万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因贵阳华通达电机维修有限公司，该公司所属员工彭顺洋未经安全教育培训进行上岗作业，不听从现场负责人指挥，冒险实施实拆除作业，导致U型槽垮塌，造成事故发生。（二）间接原因1.贵阳华通达电机维修有限公司，安全生产工作不重视，未落实企业的主体责任，安全管理混乱，组织未经安全教育培训合格的员工实施上岗作业，未组织开展生产安全事故隐患排查治理，及时消除事故隐患并向从业人员通报，对施工现场人员的冒险作业行为没有进行有效的制止。    2.贵州筑信水务环境产业有限公司，未健全安全生产规章制度，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，未及时排查和消除生产安全事故隐患，未将事故隐患排查治理情况向从业人员通报，未认真履行安全环保协议内容中约定的督促、检查责任。（三）事故性质乌当区新庄污水处理厂“6·28”事故是一起因冒险作业引起坍塌造成的一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）对责任单位的处理建议贵阳华通达电机维修有限公司，未落实企业的安全生产主体责任，未建立安全生产责任制；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施安全教育和培训计划；未保证安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位安全生产工作，及时发现和消除生产安全事故隐患；未向从业人员通报事故隐患排查治理情况；未配备齐全符合国家标准和行业标准的劳动防护用品；未按规定编制应急救援预案，对发生事故负有责任。建议由乌当区应急管理局根据《安全生产法》第一百零九条第一款之规定，对该公司处贰拾万元的罚款。（二）对责任人员的处理建议彭顺洋（贵阳华通达电机维修有限公司临时雇佣人员），未经安全教育培训进行上岗作业，安全意识低下，不听从现场负责人的管理，在现场负责人李德学告知不能进入U型槽作业的警示，仍冒险入内作业，导致事故发生，对发生事故负有责任。鉴于其已经死亡，建议不再追究责任。    李凤文（贵阳华通达电机维修有限公司主要负责人），安全生产工作不重视，未落实安全生产法律法规规定主要负责人的安全生产工作职责；未组织建立安全生产责任制；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施安全教育和培训计划；未保证安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位安全生产工作，及时发现和消除生产安全事故隐患；未向从业人员通报事故隐患排查治理情况；未配备齐全符合国家标准和行业标准的劳动防护用品；未组织制定生产安全事故应急救援预案。对事故发生负有责任，建议由乌当区应急管理局根据《安全生产法》第九十二条对其处上一年度收入百分之三十(¥27000.00元，大写，贰万柒仟元整)的罚款。李德学（贵阳华通达电机维修有限公司现场负责人），安全管理不到位，未认真履行现场安全管理职责，组织未经安全教育培训考核合格的员工上岗作业，安全检查工作不到位，未督促、检查本单位安全生产工作，及时发现和消除生产安全事故隐患；未向从业人员通报事故隐患排查治理情况；现场安全措施不到位，对施工现场人员的危险作业行为没有进行有效的制止。对事故发生负有责任，建议由乌当区应急管理局责令该公司按照内部管理规定，对当事人给予处分和经济处罚，并将处理结果报乌当区应急管理局。张晓宇（贵州筑信水务环境产业有限公司新庄污水处理厂厂长），未健全安全生产规章制度，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，对事故发生负有责任，建议由乌当区应急管理局责令该公司按照内部管理规定，对当事人给予处分和经济处罚，并将处理结果报乌当区应急管理局。    郑浪（贵州筑信水务环境产业有限公司新庄污水处理厂安全管理员），未及时排查和消除生产安全事故隐患，未将事故隐患排查治理情况向从业人员通报，未认真履行安全环保协议内容中约定的督促、检查责任。对事故发生负有责任，建议由乌当区应急管理局责令该公司按照内部管理规定，对当事人给予处分和经济处罚，并将处理结果报乌当区应急管理局。六、事故防范和整改措施（一）贵阳华通达电机维修有限公司。要认真吸取此次事故的教训，认真履行安全生产法律法规规定的安全生产职责，全面落实安全生产主体责任，强化现场安全措施的落实，立即对在施工作业的项目进行全面的排查，做到不安全，不施工作业；及时制定切实可行的安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，及时如实开展隐患排查治理工作，并将情况向从业人员通报，制定安全教育培训计划，并按计划组织实施教育培训，做到经培训达合格后方可上岗；制定生产安全事故应急预案，按要求组开展应急演练，并对演练情况进行认真总结，确保安全生产。（二）贵州筑信水务环境产业有限公司。要全面落实安全生产主体责任，进一步建立健全安全生产责任制和安全操作规程，完善应急资源调查和安全风险评估，强化安全管理，不断提升员工的安全意识，确保安全生产。（三）乌当区水务局。根据属地管理原则，进一步加强与市级业务主管部门和新庄污水处理厂的沟通和联系，充分发挥承上启下的作用，督促指导企业全面履行安全生产主体责任，进一步加强行业领域安全监管力度，确保安全生产。乌当区新庄污水处理厂“6·28”事故调查组    2019年7月12日