呼和浩特819火灾事故调查pptx

2025/06/03呼和浩特经济技术开发区内蒙古鑫中天新材料有限公司“8·19”较大火灾事故调查汇报人：ABC安全CONTENTS目录01事故概述02事故相关单位情况03事故单位建筑与生产情况04事故发生经过05事故应急处置及评估06事故原因分析CONTENTS目录07对有关责任人员和责任单位的处理建议08整改措施和防范建议事故概述01事故基本信息事故发生时间2024年8月19日8时27分，呼和浩特市经济技术开发区沙尔沁镇内蒙古鑫中天新材料有限公司发生火灾。事故发生地点事故发生于内蒙古鑫中天新材料有限公司，该公司位于内蒙古自治区呼和浩特市土默特左旗沙尔沁镇六犋牛村。过火面积此次火灾过火面积达920m²。人员伤亡情况火灾造成3人死亡。直接经济损失事故直接经济损失702.1万元。事故调查组织调查组组成单位2024年8月20日，呼和浩特市人民政府依法成立事故调查组，由市消防救援支队、应急管理局、公安局、住建局、商务局、工信局和工会等相关单位人员组成，还聘请相关专家参与调查。市纪委监委对调查全过程进行监督。调查原则事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查工作。调查方法通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家论证等方法，查明事故经过、原因等情况。事故相关单位情况02鑫中天公司情况注册信息鑫中天公司注册地址为内蒙古自治区呼和浩特市土默特左旗沙尔沁镇六犋牛村，成立于2020年1月，统一社会信用代码91150121MA13TN8，注册行业门类为制造业，行业类别为其他建筑材料制造。经营范围该公司主要生产经营珍珠棉。安全生产负责人公司安全生产主要负责人为陈士荣，安全生产分管负责人万开兵，安全管理员为魏栋栋。未履行手续鑫中天公司未履行建设项目安全设施“三同时”手续。斯力达公司情况注册信息斯力达公司注册地址为内蒙古自治区呼和浩特市经济技术开发区沙尔沁镇六犋牛村羊路什村，成立于2015年2月，统一社会信用代码：91150105328948081F。经营范围公司主要经营范围为家具、办公家具、橱柜的安装、加工及销售。厂房建设情况2017年6月左右，斯力达公司在不动产权证书编号为“蒙2024呼和浩特市（土）不动产权地0002753号”的土地建设厂房及附属设施，2020年初完成建设。未办理手续斯力达公司未取得土地使用权，未办理任何建设工程相关手续。租赁情况租赁合同签订2020年11月1日，陈士荣与王齐兵以个人名义签订《厂房租赁合同》，将厂房及附属设施用于鑫中天公司生产经营，租赁期限为5年。合同相关要求《厂房租赁合同》中，明确租赁期内承租方应做好消防、安全、卫生工作。责任划分情况合同未明确出租方和承租方安全生产管理具体责任。事故单位建筑与生产情况03厂区建筑布局厂区整体规模厂区占地面积6811.61㎡，建筑面积约4000㎡，建筑物涵盖办公楼、生产加工厂房和餐厅等。建筑物结构与布局办公楼为砖混结构，生产加工厂房为岩棉夹心彩钢板钢结构，整体厂区呈“U”字形结构。生产加工厂房由原料库房、主机车间、卷材库房、成品库房和生产加工车间组成，主机车间和原料库房在厂房南侧，面积约720m²；卷材库房在厂房西侧，面积约900m²；成品库房与生产加工车间在厂房北侧，面积约1700m²。事故发生区域位置发生事故区域为卷材库房、成品库房和生产加工车间，卷材库房与成品库房和生产加工车间采用铁皮进行临时性分隔。生产工艺流程原料与发泡剂鑫中天公司生产珍珠棉以聚乙烯颗粒等为原料，在加热、吹胀过程中加入丁烷作为发泡剂，丁烷在生产中只用于物理发泡，不发生化学反应。生产流程生产工艺是将原料通过搅拌、加热、吹胀、冷却定径、展平切割等流程制作成珍珠棉卷材。卷材存放与加工生产出的珍珠棉卷材放置于卷材库房进行熟化，该公司放置时间为7天，以缓慢释放残存在珍珠棉产品中的丁烷气体，之后再进行成品加工。事故发生经过04生产情况与事故发生事故前生产安排2024年8月16日9时许，鑫中天公司开始采取不间断的方式进行珍珠棉卷材生产。事故发生时间2024年8月19日7时许，生产部长魏栋栋安排三名工人在卷材库房南侧对前一晚主机车间生产出的珍珠棉卷材进行堆垛；8时27分，卷材库房发生爆燃起火。事故发生地点事故发生区域为鑫中天公司的卷材库房、成品库房和生产加工车间。事故发生经过三名工人将圆柱体型卷材竖向堆放两层，在两层上再横向堆放四层。负责从主机车间往卷材库房运送卷材的工人张月月，在从库房进入主机车间时听到爆炸声，回头发现卷材库房南侧堆垛区域爆燃起火。事故应急处置及评估05事故信息接报与响应消防支队接警调派2024年8月19日8时31分，内蒙古呼和浩特市消防救援支队指挥中心接到报警，立即调派创新南路消防救援站、博物馆东街消防救援站等多个救援力量赶赴现场处置，支队全勤指挥部及辖区大队遂警出动。相关部门响应经济技术开发区党工委书记第一时间到达现场成立救援指挥部。呼和浩特市常务副市长、市消防救援支队和市应急管理局相关领导也到达现场部署救援工作。事故现场应急处置消防救援站救援行动9时00分，辖区创新南路消防救援站到场，按照“救人第一，科学施救”展开行动。9时06分搜救出一名被困人员，已死亡；11时明火全部扑灭；11时36分搜救出两名被困人员，均已死亡，应急救援结束。各部门协调配合经济技术开发区应急局协调阿特斯搅拌站派出2台工程抢险车辆，协调物业集团派出4辆供水车保障水源，协调沙尔沁卫生院调配3辆救护车及医护人员待命。市应急管理局及时编写并报送事故信息。事故应急处置评估01信息报送情况经济技术开发区政府和相关部门信息报送及时准确，市应急管理局按流程向市委、市政府及自治区应急厅报送事故信息，经济技术开发区应急管理局将事故信息报送入库。02善后工作情况经济技术开发区管委会组织成立善后工作组，有序开展善后工作。03救援行动与舆情处理消防救援、应急管理等部门各司其职，救援迅速、处置得当，未发生次生事故。呼和浩特市消防救援支队及时发布事故情况，未发生负面舆情。事故原因分析06直接原因 - 现场勘验01主机车间及储瓶间情况主机车间整体未过火，其北侧的储瓶间作为丁烷气瓶储存处，也未过火。02卷材库房烧损情况卷材库房顶部绝大部分坍塌，倒塌方向为由四周向库房中间偏南部分坍塌。东墙南部、南墙、西墙局部烧损变形变色，且变形变色痕迹整体呈现由上向下、由西南向东北方向逐渐减轻的现象。03北侧车间烧损情况北侧车间南墙东部设有卷帘门，门上设有连通外窗，门旁设有可开启外窗。北侧车间局部烧损坍塌，且坍塌烧损状态由西向东、由上向下呈现逐渐减轻的现象。北侧车间南墙下未烧损外窗仅保留至从东数第六扇外窗。直接原因 - 起火部位认定01询问笔录依据根据距离爆燃部位最近的张月月的询问笔录反映，起火部位位于卷材库房南部。02监控视频分析通过对厂内监控视频进行分析，在8时27分13秒，D02探头显示最先有亮光将彩钢板和卷材库房北门框照亮；D03探头显示位于卷材库房南部出现火光；D05探头显示卷材库房南部出现火光；D15探头显示卷材仓库南侧火光增强。03综合认定结果综合现场勘验、询问了解、监控视频等分析，认定起火部位位于卷材库房南部。直接原因 - 爆炸性混合气体环境死者检验鉴定根据呼和浩特市公安局物证鉴定所对死者的《法医学尸体检验鉴定书》结论，送检脏器中检出丁烷气体成分，证明死者生前工作环境中存在上述气体。丁烷使用量及理论计算经调查，事故单位自2024年8月16日9时开始生产，至事故发生前共使用液化丁烷气体53瓶（50kg/瓶）。通过模拟实验、对卷材库房体积、卷材存放数量和丁烷气体使用及发散量进行理论计算，事故发生时卷材库房中的丁烷气体浓度理论值约为5.5%（丁烷的爆炸极限为1.9% - 8.4%），符合事故发生的条件。直接原因 - 点火源调查排除人为放火 根据公安部门排除刑事案件的情况说明，结合现场环境判断无人为放火的可能。 排除物质自燃 经调查，起火部位附近存放的物质无自燃属性，现场勘验未发现可以自燃的物品残骸，排除物质自燃引发事故的因素。 排除电火花 卷材库房无插座、用电器、电气线路和监控线路，不具备产生电火花的条件。 排除接打手机及吸烟 根据张月月询问笔录和视频分析佐证，张月月离开卷材库房时，三名工人正处于工作状态，没有接打手机和吸烟的行为；经现场勘验，现场残骸中未发现吸烟所用打火机和香烟；从其他工人询问中得知，鑫中天公司对在厂房吸烟情况进行明令禁止，故排除接打电话产生的火花及吸烟引发火灾。 静电引发事故 经调查，三名工人在卷材库房工作期间未穿着防静电工装，且卷材库房内未采取相关防静电措施。通过模拟实验，还原事故发生时的现场工作方式，测量工人所穿类似材质衣物表面的静电电压及能量值，经计算能够产生的最大放电能量为23mJ，大于丁烷的最小点火能0.25mJ。间接原因 - 事故单位安全生产责任履行不足鑫中天公司未依法履行安全生产责任，法定代表人、实际控制人、日常管理人员疏于安全生产管理。建筑及手续问题租赁使用违章建筑用于生产经营，未履行建设项目安全设施“三同时”手续。安全管理制度缺陷企业内部安全管理制度不健全、不落实，违规使用易燃易爆气体，未采取有效安全防范技术、管理措施，未设置有效气体排散设备及可燃气体检测器，未及时发现并消除事故隐患。人员管理与培训缺失未采取有效措施督促从业人员执行安全生产规章制度和操作规程，岗前安全培训严重缺失，对员工进入车间、库房作业的防静电措施管理不到位。间接原因 - 相关单位厂房出租责任缺失斯力达公司违规将厂房出租给鑫中天公司用于生产经营，未签订专门的安全生产管理协议，未约定各自安全生产管理职责。厂房建设违规在未取得土地使用权、未办理任何建设工程相关手续的情况下，违规建设厂房，且未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。间接原因 - 有关职能部门自然资源部门问题呼和浩特市自然资源局经济技术开发区分局对事故单位租赁建筑涉嫌违法用地作出的“限期拆除在非法占用的土地上新建的房屋”处罚未执行到位。应急管理部门问题呼和浩特经济技术开发区应急局未认真履行工贸行业安全生产监督管理职责，对事故单位安全生产监督管理不到位，对沙尔沁镇安全生产监督检查工作指导不力。消防救援部门问题呼和浩特市经济技术开发区消防救援大队履行消防监督管理职责不到位，对沙尔沁镇消防安全检查工作指导不力。乡镇政府问题沙尔沁镇人民政府未认真履行乡镇行政执法职责，对违章建筑监管不力；未按照相关规定认真落实镇（村）管企业安全生产的监管工作，未将事故单位摸底上报。对有关责任人员和责任单位的处理建议07建议追究刑事责任人员法定代表人张云逸鑫中天公司法定代表人张云逸，未认真履行岗位职责，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。实际控制人陈士荣鑫中天公司实际控制人、安全生产主要负责人陈士荣，未认真履行工作职责，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。安全生产负责人万开兵鑫中天公司厂长兼技术部部长、安全生产负责人万开兵，未认真履行岗位职责，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。生产部部长魏栋栋鑫中天公司生产部部长、安全管理员魏栋栋，未认真履行岗位职责，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。免予追究刑事责任人员工人违规情况三名在卷材库房工作的工人，在事故发生前的作业过程中未穿着防静电工装，未严格执行安全操作规程。免予追究原因鉴于三人已在事故中不幸离世，故免予追究刑事责任。行政处理建议对鑫中天公司的处理建议依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议应急管理部门依法对鑫中天公司进行处理。对斯力达公司的处理建议依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议应急管理部门依法对斯力达公司进行处理。依据《中华人民共和国土地管理法》《中华人民共和国城乡规划法》《中华人民共和国建筑法》等有关规定，建议城乡规划主管部门、住房建设管理部门分别依法组织对其进行处理。对斯力达公司法定代表人的处理建议斯力达公司法定代表人王齐兵，依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议应急管理部门依法对其进行处理。依据《中华人民共和国土地管理法》《中华人民共和国城乡规划法》《中华人民共和国建筑法》等有关规定，建议城乡规划主管部门、住房建设管理部门等分别依法对其进行处理。对有关公职人员的处理意见问题线索移交调查中发现的有关公职人员问题线索，已移交市纪委监委调查处理。其他建议对沙尔沁镇人民政府和经开区应急局的建议责成沙尔沁镇人民政府、经济技术开发区应急局向经济技术开发区管委会作出书面检查。对开发区自然资源分局的建议责成呼和浩特市自然资源局经济技术开发区分局向呼和浩特市自然资源局作出书面检查。对经开区管委会的建议责成经济技术开发区管委会向呼和浩特市人民政府作出书面检查。整改措施和防范建议08树立安全发展理念学习贯彻重要论述各级党政领导干部要全面深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，坚持人民至上、生命至上，将其作为安全生产工作的行动指南。落实责任体系建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，严格推动落实政府领导责任、行业管理责任、部门监管责任、单位主体责任，拧紧责任链条。增强风险防范能力强化底线思维、红线意识，进一步增强防范化解重大安全风险的能力素质，以“时时放心不下”的责任感，抓实抓细安全生产工作。形成安全监管合力明确行业主管部门各地区要对主管部门交叉或模糊的产业、企业明确行业主管部门，避免“管行业必须管安全”的责任出现真空和扯皮。开展安全隐患排查应急、工信、住建等部门会同乡镇、街道及所属综合行政执法队伍，对园区外、乡村内的生产经营单位、场所开展安全隐患大排查，对存在隐患的依法依规处理。建立联合管控机制各级各部门要主动共享相关信息，建立联合管控机制，形成监管合力。同时加强执法力量建设，配齐配强执法人员。提升单位安全防范能力01落实主体责任各地区、各部门要持续推动单位落实安全生产主体责任，督促单位严格落实各项安全管理制度、防范措施、操作规程和岗前培训教育。02使用合法建筑监督指导单位使用、租赁合法建筑、安全条件达标建筑开展生产经营，对建筑改造、装修依法依规进行，防范安全风险。03强化特殊环节管理督促指导新业态、新工艺或分布少的单位强化安全防范，重点加强对易燃易爆、有毒有害、动火动焊等特殊环节的管理。摸排整治违章建筑开展集中摸排整治各地区和各级自然资源、城管、住建部门要组织开展违章建筑集中摸排整治工作，查处未取得相关许可的既有建筑和在建工程。发挥基层优势切实发挥村（社区）、乡镇（街道）基层一线优势，全面掌握辖区建筑情况，对违法建设、违章建筑早预警、早报告。发挥部门监管作用发挥好部门监管作用，依法查处违法建设、违章建筑，特别是不具备安全条件且用于人员住宿、生产经营的违章建筑。落实安全生产主体责任构建责任体系生产经营单位要构建权责明晰的全员安全生产责任体系，建立分级管控机制，配套健全管理制度、操作规程及监督考核办法。提升员工素质实施全员安全素质提升工程，通过标准化培训确保从业人员掌握岗位安全操作规范、风险辨识方法和应急处置流程。严格安全准入与租赁管理新建、改建、扩建项目严格执行安全设施“三同时”；出租方与承租方签订独立安全生产管理协议，对承租方统一协调、管理，发现问题及时督促整改并报告。THE END谢谢