双桥区牛圈子沟镇丽景华庭北区1号楼2单元204室“2023410”亡人火灾事故调查报告docx

双桥区牛圈子沟镇丽景华庭北区1号楼2单元204室“2023.4.10”亡人火灾事故调查报告2023年4月10日15时许，承德市双桥区牛圈子沟镇丽景华庭北区1号楼2单元204室李树来（男，承德市双桥区人）住宅发生火灾，过火面积约2平方米，事故导致闫桂芬（女，承德市双桥区人，系李树来妻子）死亡，直接经济损失1681.5元。2023年4月11日，根据国务院《消防安全责任制实施办法》第五章第二十八条第二款的规定，承德市双桥区人民政府成立了由区委常委、常务副区长张胜勇任组长，副区长、双桥公安分局局长范宝中及区消防救援大队大队长刘新春任副组长，相关部门主要负责同志为成员，共计11人的承德市双桥区“4.10”牛圈子沟镇丽景华庭北区1号楼2单元204室亡人火灾事故调查组（以下简称“火灾事故调查组”），对此起火灾展开全面调查。2023年4月11日至5月20日，火灾事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了火灾发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了火灾性质和责任，并针对火灾原因及暴露出的问题，提出了防范措施，现将有关情况报告如下：    一、起火场所基本情况（一）地理位置及建筑情况    起火建筑位于承德市双桥区牛圈子沟镇丽景华庭北区1号楼，该楼共4个单元，东侧为临街内部路、南侧为2号楼、西侧为山体、北侧为小区空地，建筑物2单元204室过火。204室房屋产权人为李树来，总建筑面积58平方米，砖混结构，两室两厅一厨一卫户型，东西两侧为卧室，南侧为厨房和餐厅，北侧为入户门、客厅和卫生间，起火的东侧卧室面积约7平方米。（二）住宅居住情况    经调查，该住宅为李树来和闫桂芬居住。火灾发生当日13时左右，李树来和闫桂芬在家中刚吃完午饭，李树来接到电话，随即驾驶三轮摩托车去火车站附近拉纸壳子，留有闫桂芬独自一人在家中，直至发生火灾。    二、起火经过和火灾处置情况（一）发现情况    2023年4月10日下午3时04分，有邻居发现该小区1号楼2单元楼道内有大量烟气，随即告诉小区门卫保安石才付。（二）处置情况       2023年4月10日下午3时多钟，李树来外出拉纸壳回到小区时，从门卫处得知他家着火了，他赶紧往家跑，跑到房门用钥匙打不开门，他爬梯子从南侧窗户进入204室，发现屋内全是烟，什么也看不清，他在客厅沙发位置发现妻子闫桂芬（头朝北面朝上躺在地上）。随后，李树来将闫桂芬拖到楼下，邻居分别拨打110、119和120报警，他和物业工作人员进入204室东侧卧室将火扑灭。    （三）当日天气情况        2023年4月10日下午，天气阴转多云，风向：西南风，风力4-5级，全天气温：3℃~27℃。三、消防部门灭火救援情况和公安机关勘验情况2023年4月10日15时18分，承德市消防救援支队119指挥中心接到报警称，双桥区丽景华庭北区1号楼2单元204室起火，随即调派辖区武烈路消防救援站2辆水罐消防车、1辆抢险救援消防车和15名消防救援人员赶赴现场处置。15时27分，武烈路消防救援站副站长葛涛带队抵达现场，现场已无明火，闫桂芬已被120救护车送往承德附属医院救治。15时39分，武烈路消防救援站经现场排查，无复燃可能，准备返队。16时07分，武烈路消防救援站出警人员归队。15时35分，辖区牛圈子沟派出所所长王向阳带领民警到场。        15时50分，承德市双桥区消防救援大队火调人员抵达现场，开展火灾原因调查工作。16时45分，承德市公安局双桥分局刑侦大队刑侦、技术人员到达现场进行勘验，并到承德附属医院对被困人员（闫桂芬）尸体进行查验。四、火灾原因及成因分析火灾发生后，调查人员围绕起火时间、起火部位、电气线路敷设、电器设备使用、吸烟等情况对相关人员进行了调查询问，对现场进行了勘验。认定起火原因系闫桂芬卧床吸烟不慎引燃床上用品引发火灾。主要依据如下：（一）起火时间。经调查询问，着火当日下午3时04分，有邻居发现该小区1号楼2单元楼道内有大量烟气，因此认定起火时间为2023 年4月10日15时左右。（二）起火部位。经现场勘验，204室东侧卧室床头和床尾部位床垫过火烧损（其中床尾部位床垫烧损较重），与之相对应的东侧靠床尾部位的墙体和南侧靠床头部位的墙体有较重的烟熏痕迹，室内其他部位墙体未见明显烟熏痕迹，因此认定起火部位为双桥区丽景华庭北区1号楼2单元204室东侧卧室。    （三）起火点。经现场勘验，204室东侧卧室床尾部位床垫过火烧损较重，且与之相对应的东侧墙体烟熏痕迹较重，因此认定起火点为卧室床尾部位。（四）起火原因。1、排除人为纵火的可能。经调查询问，闫桂芬一家与邻居相处融洽，无矛盾纠纷。经现场勘验，室内未发现放火工、器具。刑侦部门经调查出具了排除人为纵火的相关证明材料。2、排除电气线路故障引发火灾的可能。经现场勘验，204室东侧卧室靠墙部位仅有的一根电线未插电且未过火，卧室北侧仅有的一台用电设备洗衣机未插电且未过火。经调查询问，204室东侧卧室床上除被子、枕头和部分衣物外，无任何用电设备和电气线路。因此，可以排除电气线路故障引发火灾的可能。3、认定人员吸烟不慎引燃床上用品引发火灾。经现场勘验，204室东侧卧室床尾部位床垫过火烧损较重，且与之相对应的东侧墙体烟熏痕迹较重，经询问房主李树来得知床尾部位堆放有被子、枕头和部分衣物。经调查询问，闫桂芬为智力残疾人，残疾等级叁级（残疾人证号13080219621107044053），三年前还得了小脑萎缩，行动不便；闫桂芬每天要抽两盒烟，且一根接一根的抽，经常卧床吸烟。另据李树来叙述，他从南侧窗户进入204室，发现妻子闫桂芬在客厅沙发位置躺着，上衣湿了，且卫生间地上有盆，推测闫桂芬在发现着火后曾用水灭过火。因此，认定起火原因为闫桂芬卧床吸烟不慎，烟头引燃床上用品引发火灾。    五、事故暴露出的问题一是起火住宅家中长期有患有精神疾病，且有卧床嗜烟习惯的老年人居住，经常无人照顾生活起居，发生火灾后自救能力差，且行动不便。二是对重点人员消防安全登记、救助制度落实不到位。根据《河北省消防安全责任制规定》第九条的要求，村（居）民委员会应建立并落实对无人扶养、赡养或监护的孤儿、老年人、残疾人和精神病人等重点人员的消防安全登记、救助制度。    三是消防宣传工作开展不扎实。根据《中华人民共和国消防法》第六条第一款：“各级人民政府应当组织开展经常性的消防宣传教育，提高公民的消防安全意识”和第六条第七款：“村民委员会、居民委员会应当协助人民政府以及公安机关、应急管理等部门，加强消防宣传教育”，居民委员会应开展有针对性的消防宣传教育，广泛普及防火灭火和逃生自救常识。六、事故责任及处理建议此次火灾为闫桂芬卧床吸烟不慎引燃床上用品引发。闫桂芬本人为主要责任，因其在火灾中死亡，建议不予追究。牛圈子沟镇政府辖区内发生亡人火灾事故，建议取消牛圈子沟镇政府2023年度评优评先资格，由区政府主要领导对牛圈子沟镇政府分管领导进行约谈。下二道河子社区居委会对辖区独居老年人、残疾人和精神病人等重点人员的消防安全登记、救助制度落实不到位，日常防火宣传和火灾隐患排查工作方面仍存在漏洞，建议给予下二道河子社区居委会相关责任人通报批评并作出深刻检查。    七、工作意见和建议  1、针对此次“小火亡人”火灾，建议区政府组织民政局和各镇街对该类人群进行摸底排查，建立摸排档案，划分镇街干部、村（社区）干部、党员三级包干制度，定期进行回访，落实好各项维稳举措。2、针对住宅火灾发现晚、扑救难的问题，建议各镇街应推广采购一批联网式简易火灾自动报警设施，并推动各村、社区建立微型消防站，加强人防、技防、物防措施。3、提请政府利用农村大喇叭、刷涂标语、散发传单等形式播发居民家庭火灾案例，组织镇街、村社区网格员进行消防安全培训。各镇街要建立行业系统消防培训制度，提高居民群众自防自救能力，强化定期通报机制。4、建议派出所应加大居民住宅小区消防安全排查力度，督促各物业服务企业、村（居）委会严格落实消防安全管理责任，深入开展火灾隐患排查整治。     双桥区“4.10”亡人火灾事故调查组