自贡市伍代安装工程有限公司“1·25”起重伤害一般事故调查报告docx

自贡市伍代安装工程有限公司“1·25”起重伤害一般事故调查报告               2021年1月25日9时30分许，自贡市伍代安装工程有限公司在威远县高石镇九里村进行吊装作业过程中发生一起1人死亡的一般事故。经济损失约160万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，按《威远县人民政府关于生产安全事故调查处理有关问题的批复》要求，威远县人民政府委托威远县应急局牵头组织成立由威远县应急管理局局长杨岗同志担任组长，成员单位有威远县纪委监委、公安局、应急局、总工会、人社局、经信局、市场监督管理局、高石镇人民政府、自贡市高新区生态环境与应急管理局，并邀请威远县人民检察院参加的自贡市伍代安装工程有限公司“1·25”起重伤害一般事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调取现场监控、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。形成了《自贡市伍代安装工程有限公司“1·25”起重伤害一般事故调查报告》。    一、事故概况（一）死者基本情况姓名：朱登，身份证：50038************，住址：重庆市合川区**镇；工作单位：遂宁市民源石油工程技术服务有限公司；工种：钻井工，取得井控培训合格证、硫化氢防护培训合格证；劳动合同：乙方根据甲方工作需要，从事川庆钻探工程有限公司川东钻探公司50019队威204H47平台钻井工工作，合同有效期：2019年12月15日至2021年12月14日。                   （二）事故发生单位情况自贡市伍代安装工程有限公司，住所：自贡市沿滩区卫坪镇高新工业园区东四路6号（综合楼）；法定代表人：伍代玖；总经理：伍力；类型：有限责任公司；有效期：2004年7月23日至2024年7月22日；经营范围：普通货运、大型物件运输（一类）；管道安装（与许可证配套使用）；货物吊装、货物运输信息服务；销售机械设备、电线电缆、五金交电、电器设备、钢材、金属材料；工程机械租赁；车辆租赁；建筑服务。道路运输经营许可证号：川交运管许可自字：510311007321号；经营范围：大型物件运输，普通货运；有效期：2019年3月20日至2023年3月19日。    （三）事故相关单位情况川庆钻探工程有限公司川东钻探公司，营业场所：重庆市渝北区龙溪街道红石路258号川东钻探公司重庆石油大厦内；负责人：谢祥峰；营业期限：2008年9月1日至永久；统一社会信用代码：91500112678687457D；类型：分公司；经营范围：在所属法人企业经营范围内为其承接相关业务并提供咨询服务；石油专用机械、仪器制造、修理，水电安装。安全生产许可证号：（渝）FM安许证字【2020】石油延—0022号；有效期：2020年10月28日至2023年10月27日；许可范围：钻井；井下作业。下设川南项目经理部、川中项目经理部、川东项目经理部，其中川南项目经理部为川庆钻探工程有限公司川东钻探公司二级单位，川南项目经理部是履行公司对川南片区（含威远片区）的钻井施工作业队伍实施管理的专门机构。川庆钻探工程有限公司重庆运输总公司，营业场所：重庆渝北区松石大道169号；负责人：巫波；类型：分公司；营业期限：2009年1月14日至永久；经营范围：许可项目：危险货物运输（第2类第1项），危险货物运输（第2类第2项），危险货物运输（第3类），危险货物运输（第4类第1项），危险货物运输（第8类），普通货运，大型物件运输；危险货物运输（第9类），危险货物运输（危险废物），货物专用运输（集装箱），货物专用运输（罐式），剧毒化学品除外；陆上采油（气）；票据式经营：硫磺、天然气。渝运分公司为川庆钻探工程有限公司重庆运输总公司所属二级单位，主要为川渝地区的油气田公司、钻探公司提供运输吊装服务。道路运输经营许可证：500001200379号；经营范围：普通货运、货物专用运输（罐式）、大型物件运输、危险货物运输【第3类、第8类、第9类、危险废物】；有效期：2020年9月27日至2024年9月27日。    遂宁市民源石油工程技术服务有限公司，住所：遂宁市船山区遂宁中路959号；法定代表人：李文贵；类型：有限责任公司；经营范围：为油气田和石油工程提供技术服务及咨询；有效期：2013年3月19日至长期；统一社会信用代码：91510903064455792L。安全生产许可证编号：（川）FM安许证字〔2019〕SY0122；许可范围：钻井（工程技术服务）、井下作业、录井；有效期2019年5月13日至2022年5月12日。（四）事故发生车辆情况事发车辆：汽车起重机，型号：徐工牌XZJ5432JQZ70K，号牌：川C69291，核定载人数：2人，总质量：43000KG，检验有效期至2021年6月，额定起重量：70T；事发车辆司机：刘权，驾驶证：511054************，有效期：2015年7月至2025年7月，特种设备作业人员证Q8：511024************，有效期至2021年9月27日。    （五）合同签订情况吊装服务合同，甲方：川庆钻探工程有限公司重庆运输总公司；乙方：自贡市伍代安装工程有限公司；签约日期：2019年10月8日；有效期：2年；合同标的：主要指乙方派出操作人员，运用其吊车，为甲方提供及时、安全的有偿吊装服务。吊装服务内部责任书，甲方：川庆钻探工程有限公司川东钻探公司；乙方：川庆钻探工程有限公司重庆运输总公司；签约日期：2020年9月29日；服务方式：由甲方通知搬迁钻机型号、物资名称、数量、货物装运起止点、时间要求等基本内容，乙方根据甲方通知，就近组织人员、设备等及时提供服务。钻机操作服务业务外包合同，甲方：川庆钻探工程有限公司川东钻探公司；乙方：遂宁民源石油工程技术服务有限公司；签约日期：2020年7月8日；服务期限：1年；承包主要内容：钻机拆卸、搬迁、安装、井筒钻进（含地质循环）、起下钻、液面监控、钻井液材料的装卸、钻井液性能测定及维护、取芯、定向、下套管、中完、完井、试油、试压等钻机操作服务，故障和井下复杂情况处理等。甲方安排的其他临时性工作。（六）事故现场图        二、事故发生、抢救、报告经过及善后处理（一）事故发生经过2021年1月23日20时左右，川庆钻探工程有限公司重庆运输总公司生产协调部通过系统接收川庆钻探工程有限公司川东钻探公司生产任务（设备吊装平移），随即分拨给渝运分公司，渝运分公司将此项任务安排给自贡市伍代安装工程有限公司，自贡市伍代安装工程有限公司派遣已准入起重机司机刘权驾驶川C69291汽车起重机到川庆钻探工程有限公司川东钻探公司50019队威204H47井场进行吊装作业。1月24日车辆到达井场附近停靠。    2021年1月25日7时30分王旭东(川庆钻探工程有限公司川东钻探公司50019队威204H47平台经理)召开班前会，会上安排刘明国（大班司钻）组织人员为吊装逃生滑道和人行梯子做准备工作。2021年1月25日8时17分刘权与威204H47平台签订《施工现场相关方交叉作业HSE管理协议》、《起重机作业许可》后将吊车驾驶到逃生滑道右侧（详见上图），车辆停好后由刘明国、郑文俊、魏光平将三根8米长的钢丝绳固定在吊车吊臂吊钩上（其中一根横穿吊钩固定，其余两根直接固定），9时左右刘明国指挥刘权将汽车起重机吊臂转至逃生滑道正上方，刘明国和朱登将吊车钢丝绳固定至逃生滑道吊耳上（共4个吊耳，上下各2个，上方吊耳用横穿吊钩的钢丝绳），固定好吊耳后刘明国指挥刘权将钢丝绳提升拉紧（吊车电脑显示受力情况约500公斤），拉紧后朱登取下逃生滑道左侧销子（逃生滑道与平台的左侧固定物），右侧销子朱登未能成功取掉，刘源爬上钻台帮忙也未能取掉，9时26分刘明国爬至人行梯中部指挥刘权第二次将钢丝绳提升拉紧（吊车电脑显示受力情况约700公斤，第一、二次提升拉紧时，被吊物逃生滑道与吊车钢丝绳都不在同一铅垂线），9时30分左右刘明国上到钻台和刘源合力将右侧销子取掉，逃生滑道与钻台脱离瞬间撞至左侧人行梯，人行梯被撞落至地面，在人行梯被跌落的同时朱登因安全绳系在人行梯上因力带至地面（现场未发现人行梯与平台的固定物）。    （二）抢救经过事故发生后刘明国在钻台上大声呼救，王旭东（50019队长）听到喊声后立马赶到现场并安排卓昕拨打120,9时31分卓昕拨打了威远县人民医院急救电话，随后王旭东安排生产班组人员将朱登抬上井场值班车送往医院，9时51分威远县人民医院急救车与井场值班车会合，医生对朱登进行抢救，经医生抢救无效朱登于2021年1月25日10时20分死亡。（三）事故报告情况王旭东于2021年1月25日9时45分向公司管理部门报告了事故情况，10时30分许向威远县应急管理局报告了事故情况。（四）善后处理情况2021年1月28日死者家属得到安抚并达成协议，双方签订了《关于朱登因工死亡经济补助及善后处理协议》，未造成社会影响。三、事故原因及性质（一）直接原因被吊物逃生滑道与吊车钢丝绳不在同一铅垂线，斜拉受力导致固定销子被取出瞬间逃生滑道因力释放撞向人行梯；朱登未按规则正确使用安全绳，将安全绳系在被吊物左侧人行梯上，人行梯被撞落至地面，朱登被人行梯因力带至地面坠落死亡。    （二）间接原因1.自贡市伍代安装工程有限公司对员工教育培训不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知识，在没有现在安全监督人员的情况进行吊装作业，未遵守公司制定的《汽车吊车辆安全管理制度》，进行起重作业时未严格遵守“十不吊”，对货物斜拉起吊。违反《物资吊装服务合同》，未按照甲乙双方约定，配备满足《重要用途钢丝绳》GB8918要求的常规吊索具，将《钻机平移方案》中要求的2根4米长的钢丝绳改用1根8米钢丝绳代替，且未用固定卡锁紧，在失衡状态下造成钢丝绳滑动。对安全设备的维护、保养、检测不到位，未保证钢丝绳有效正常使用。                     2.川庆钻探工程有限公司川东钻探公司进行起重作业安排的现场安全管理人员事发时不在现场，违反交叉作业HSE管理协议，起重作业许可证作业人员与实际操作人员不相符，朱登未在作业证上签字，经查属于临时增派人员；指挥刘明国在吊装物与吊钩未垂直的情况下继续指挥作业。    未履行《吊装服务HSE协议》责任，对乙方在起重作业时的吊装作业许可和“十不吊”安全规定执行情况检查不力，未严格遵守“吊车十不吊”规定。未按照《钻机平移施工方案》进行作业，督促检查自贡市伍代安装工程有限公司提供的钢丝绳规格不到位。（三）事故性质经调查取证认定：自贡市伍代安装工程有限公司“1·25”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对有关责任人和责任单位提出如下责任划分及处理建议。（一）对事故单位相关责任人的责任认定及处理建议1.朱登（死者）自主保安意识差，未按规则佩戴、使用劳动防护用品，导致事故发生，应对事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。    2.刘权（自贡市伍代安装工程有限公司驾驶员）违反操作规程，对逃生滑道进行歪拉斜吊作业；在没有专门人员进行现场安全管理的情况下进行起重作业，导致事故发生，建议公司按内部有关规定处理。3.刘明国（川庆钻探工程有限公司川东钻探公司50019队威204H47大班司钻、起重作业负责人）未依法履行安全生产管理职责，未能及时排查出生产安全事故隐患；未及时纠正和制止职工违反操作规程的行为；未监督作业人员正确有效佩戴劳动防护用品，应对此次事故负重要责任。建议公司按内部有关规定处理。4.张谊(川庆钻探工程有限公司川东钻探公司50019队威204H47平台政治指导员)未依法履行安全生产管理职责，检查本单位的安全生产状况不力，未能及时排查出生产安全事故隐患；未及时纠正和制止职工违反操作规程的行为；对本单位职工安全生产教育和培训工作不到位，导致事故发生，应对此次事故负重要责任。建议公司按内部有关规定处理。5.王旭东(川庆钻探工程有限公司川东钻探公司50019队威204H47平台经理)未依法履行安全生产管理职责，检查本单位的安全生产状况不力，未能及时排查出生产安全事故隐患；未及时纠正和制止职工违反操作规程的行为；对本单位职工安全生产教育和培训工作不到位，导致事故发生，应对此次事故负重要责任。建议公司按内部有关规定处理。    6.漆林(川庆钻探工程有限公司川东钻探公司川南项目经理部副经理)未依法履行安全生产管理职责，检查本区域钻井队的安全生产状况不力；未及时纠正和制止职工违反操作规程的行为，导致事故发生，应对此次事故负重要责任。建议公司按内部有关规定处理。7.黄彦发(川庆钻探工程有限公司川东钻探公司川南项目经理部党支部书记)未依法履行安全生产管理职责，组织实施本区域钻井队安全生产教育和培训不力，督促、检查本区域钻井队的安全生产工作不力；未及时纠正和制止职工违反操作规程的行为，导致事故发生，应对此次事故负重要领导责任。建议公司按内部有关规定处理。8.伍力（自贡市伍代安装工程有限公司总经理）未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，组织实施本单位安全生产教育和培训不力，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除本单位存在的生产安全事故隐患，导致事故发生，应对此次事故负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议处人民币36000 元（上一年年收入百分之三十）的罚款。    （二）对责任单位的责任认定及处理建议自贡市伍代安装工程有限公司对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；在承接威204H47平台平移项目中，违反操作规程，对货物进行歪拉斜吊，在没有专门人员进行现场安全管理的情况下进行吊装作业，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议处人民币23万元的罚款。川庆钻探工程有限公司川东钻探公司未认真履行安全生产主体责任，进行起重作业时未安排专门人员进行现场安全管理，起重作业许可证作业人员与实际操作人员不相符，未制止非本作业相关方人员（朱登）进入所属责任区域内作业，违反交叉作业HSE管理协议；对作业人员未按规则佩戴、使用劳动防护用品监督不力；对作业相关方的安全生产统一协调、管理不到位，未发现现场存在的安全问题并及时督促整改，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议处人民币20万元的罚款。五、防范措施（一）自贡市伍代安装工程有限公司    1.进一步牢固树立安全发展理念。认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线。2.要认真吸取事故教训，举一反三，牢固树立“生命至上、安全第一”的理念，坚持底线思维和红线意识，针对事故暴露出的问题，立即全面开展隐患排查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。3.严格执行各项规章制度，严格按照安全生产有关法律法规的要求，进一步强化企业内部安全管理和作业现场的安全管理，狠抓防范措施的落实，确保责任落实到实处。4.加强职工安全教育培训工作。加强对从业人员的培训教育，切实增强职工安全意识、操作技能和隐患处置能力，提高职工自主和互助保安能力。（二）川庆钻探工程有限公司川东钻探公司1.进一步落实企业安全生产主体责任。页岩气开采行业必须深刻吸取事故教训，增强企业安全发展的责任意识，严格遵守相关法律法规的规定，强化安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，完善安全操作规程和隐患排查制度。              2.属地主管方与作业相关方进行交叉作业时必须按照《施工现场相关方交叉作业HSE管理协议》进行作业，进行起重作业时属地主管方必须安排专门人员进行现场管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。3.企业要立即组织岗位员工系统规范学习安全带、防坠器等安防设备设施的正确使用和操作。当班负责人、现场监督应当在作业前检查确认安防设施是否正确有效佩戴。4.企业安全管理人员要加强现场管理，坚决杜绝盲目、侥幸心理，制止违章作业、违章指挥。自贡市伍代安装工程有限公司“1.25”一般起重伤害事故调查组2021年5月24日