金川集团股份有限公司镍冶炼厂“1225”机械伤害事故调查报告docx

金川集团股份有限公司镍冶炼厂“12.25”机械伤害事故调查报告     2022年12月25日12时55分左右，金川集团股份有限公司镍冶炼厂熔铸车间反射炉丙班进料岗位作业人员，在进行45㎡反射炉4#皮带跑偏调整作业时，不慎被卷入皮带尾部滚筒与地面空隙之间，造成1人死亡。    事故发生后，金川集团股份有限公司向金昌市应急管理局报告了事故情况。接报后，市应急管理局组织人员立即赶赴事故现场进行勘查。市委副书记、市长王方太立即作出批示“安全第一，预防为主，请市应急管理局全面调查企业责任、员工责任、制度规范培训及执行等情况，要切实汲取教训，举一反三，深入开展反三违活动，把安全生产责任落实到最小单元，让每个人都成为自己安全的第一责任人，成为安全生产的一道屏障”。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），金昌市人民政府于12月27日成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会参与的事故调查组，开展事故调查。事故调查组还邀请冶金设备方面专家参与事故调查，并形成技术报告。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、查阅资料、调查询问等进行综合研判分析，查明了事故经过、应急处置、事故原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。一、事故单位及涉事设备基本情况（一）事故单位情况：金川集团股份有限公司镍冶炼厂（以下简称镍冶炼厂），属金川集团股份有限公司（以下简称金川集团公司）二级单位，是金川集团公司最大的主流程生产单位，有火法冶炼、湿法精炼、气化冶金、高锍磨浮、综合回收、烟气处理六大生产系统，下设8个管理室、11个生产车间和1个分厂，现有员工4400余人，拥有亚洲第一座、世界第五座镍闪速炉，拥有世界上处理能力最大的浸没式喷枪富氧顶吹镍熔炼炉，拥有世界第一座处理含镍铜精矿非浸没式纯氧顶吹自热炉，拥有10Kt/a羰基镍生产线和5Kt/a羰基铁生产线，具备处理复杂多金属硫化镍精矿和红土镍矿中间品的冶炼加工能力。镍冶炼厂持有《营业执照》，统一社会信用代码为91620300MA73C4ELXH;持有《安全生产许可证》，编号为（甘金）WH安许证〔2021〕0007号，有效期至2024年7月；主要负责人、安全管理人员均取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》。（二）涉事设备情况：涉事设备为镍冶炼厂熔铸车间45㎡反射炉4#皮带运输机。据现场勘查，45㎡反射炉加料小车轨道方向左右两侧照明等设施齐全，4#皮带尾部滚筒部位安装有滚轮式行程开关，加料小车机架部位安装有撞铁，当加料小车前行至指定位置，加料小车上的撞铁碰压带有滚轮的推杆时，行程开关的推杆使其触头动作，常开触点闭合，此时4#皮带与加料小车联锁点处于通路状态，当按下启动按钮后，4#皮带正常启动，处于运行状态；当加料小车向后移动，加料小车上的撞铁脱离行程开关上的推杆，行程开关的推杆自动恢复到原始位置，行程开关常开触点处于断开位置，此时4#皮带联锁点处于断路状态，4#皮带联锁停车，且当按下4#皮带启动按钮后，4#皮带无法启动运转。经现场测试确认，4#皮带运输机拉绳开关和联锁装置均完好有效。经查看现场视频，事发时加料小车远离4#皮带，4#皮带联锁点处于断路状态；作业人员用现场残极块将4#皮带联锁开关强制闭合，并示意同岗位人员开启4#皮带运输机，并在皮带运行状态下处置皮带跑偏故障。       二、事故经过和救援情况（一）事故经过2022年12月25日上午7时30分左右，熔铸车间反射炉丙班副班长汪天鹏组织召开班前会，安排生产任务、进行安全交底，组织当班人员宣誓上岗，安排张希磊和汪玉文在45㎡反射炉4#皮带进行上料作业。10时左右，汪玉文到达4#皮带作业线，张希磊和汪玉文在4#皮带顶部平台作业。12时50分左右，张希磊告诉汪玉文：“皮带跑偏，他下去看一下”。12时52分左右，张希磊到达皮带尾部后将45㎡反射炉加料小车开离4#皮带，在现场找了一块残极碎块，将4#皮带尾部连锁开关强制闭合。12时53分左右，张希磊在皮带尾部喊话，并用手势示意汪玉文启动4#皮带，汪玉文随即启动皮带，之后继续进行进料作业。张希磊先在4#皮带尾部滚筒南侧检查皮带，后起身沿4#皮带南侧走台检查皮带，之后又蹲在4#皮带尾部滚筒北侧检查皮带。12时54分左右，张希磊蹲在皮带尾部滚筒北侧检查皮带时，头部及身体被卷入皮带北侧尾部滚筒与地面空隙之间，随后整个人从皮带西侧转动方向甩出。（二）救援过程事故发生后，13时04分左右，汪玉文因许久未见张希磊，遂从皮带北侧走台去皮带尾部查看，发现张希磊趴在皮带尾部架子上，汪玉文立即向当班班长汪天鹏打电话报告情况，并到皮带顶部平台关闭皮带运行开关。13时06分左右，汪天鹏向车间控制室电话报告事故情况，并安排现场人员拨打急救电话，随后赶往现场。到达现场后，汪天鹏向区域班长梁浩强、当日值班人员熔铸车间副主任孙武电话报告事故情况并保护现场。13时20分左右，金昌市中心医院急救人员到达现场，确认张希磊死亡。                        （三）事故伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡（张希磊，男，汉族，26岁，金川集团公司镍冶炼厂熔铸车间职工），直接经济损失80万元。三、事故原因及性质（一）直接原因现场作业人员张希磊违反反射炉进料岗位作业指导书操作规程和“保命条款”规定作业，人为干预4#皮带联锁装置，强制启动皮带，在运行状态下检查调整皮带，致使身体被卷入皮带，是造成事故的直接原因。（二）间接原因一是员工自我安全防范意识不强，对岗位安全风险认识不足，对进料岗位作业指导书和“保命条款”规定置若罔闻，发现故障未按程序报告处置，私自冒险违规操作。二是熔铸车间对一线员工安全教育培训不深不细，落实安全管理制度、规定仍有短板，“互保联保”机制作用尚未有效发挥，对进料岗位安全风险辨识管控措施落实不到位，未对人为破坏联闭锁装置后可能产生的异常动态风险研究制定预防管控措施。三是镍冶炼厂在落实安全教育培训、安全风险辨识管控、全员安全责任等方面仍有短板，事故警示教育尚未入脑入心，对作业现场安全风险辨识管控措施还有漏洞，全员安全责任意识的培养上还有差距。（三）事故性质及类型经事故调查组调查认定，金川集团公司镍冶炼厂“12.25”事故是一起一般生产安全责任事故，事故类型为机械伤害。四、事故责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议1.张希磊，熔铸车间反射炉丙班进料岗位员工，违反“保命条款”和进料岗位作业指导书规定作业，私自冒险处置皮带跑偏故障，自我安全防范意识不强，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。2.汪玉文，熔铸车间反射炉丙班进料岗位劳务用工，落实“互保联保”机制不力，对互保对子张希磊的违规作业行为未及时制止，并配合实施，对事故的发生负有重要责任，建议镍冶炼厂按照公司有关规定进行处理。3.汪天鹏，熔铸车间反射炉丙班副班长，对班组员工日常安全教育不到位，对员工日常操作行为引领纠偏不力，对班组的安全管理不严不实，对事故的发生负有主要责任，建议镍冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予汪天鹏行政记过处分。4.梁浩强，熔铸车间反射炉区域班长，负责反射炉班组日常安全管理工作，组织班组落实安全管理制度和教育培训不到位，对班组人员违规违章行为监督管理不力，对事故的发生负有主要责任。建议镍冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予梁浩强行政记过处分。5.贾长洪，熔铸车间副主任，负责车间设备的管理，对日常设备检修、维护、故障处理过程中的违章行为监督检查不力，在提升车间设备设施本质化安全水平上还有短板，对事故的发生负有重要领导责任，建议镍冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予贾长洪行政记过处分。6.姚明安，熔铸车间主任兼支部书记，负责车间全面工作，作为车间安全第一责任人，督促落实安全管理制度和员工教育培训不力，安全风险管控不深入不细致，对事故的发生负有主要领导责任。建议镍冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予姚明安行政警告处分。7. 何宝宏，镍冶炼厂装备能源室主任，对全厂设备设施的本质化提升及安全风险管控不到位，对设备设施隔离防护专项排查治理工作督促落实不力，对事故的发生负有责任。建议何宝宏向镍冶炼厂作出书面检查。8.徐欣，镍冶炼厂副厂长，负责装备管理、能源管理、检修管理，分管装备能源室、熔铸车间，对分管责任区落实安全管理、教育培训、安全风险管控和设备本质安全水平提升不到位的问题督促指导不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议金川集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予徐欣行政警告处分。  9. 孙治忠，镍冶炼厂厂长，全面负责镍冶炼厂生产经营管理工作，未认真履行安全生产第一责任人职责，对企业存在的安全管理不到位、教育培训不深入等问题疏于管理，对事故的发生负有主要领导责任。建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，对孙治忠给予2021年度收入40%罚款的行政处罚。（二）对事故责任单位的处理建议金川集团公司镍冶炼厂，落实企业安全生产主体责任不力，对作业现场安全风险辨识管控措施还有漏洞，事故警示教育尚未入脑入心，全员安全责任落实还有差距，对事故的发生负有主体责任。建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，对镍冶炼厂给予行政处罚。五、事故防范和整改措施（一）吸取教训，切实强化警示教育。镍冶炼厂要从“12.12”“12.25”两起事故中深刻汲取教训，深入分析事故成因、认真研究对策措施，系统剖析企业存在的制度短板、管理漏洞和设备缺陷，集中组织开展事故警示教育，把安全责任意识的提升和安全文化内涵的培育作为预防安全事故的基础性、根源性工作，让所有员工真正从思想上筑牢安全生产的第一道防线，以谨小慎微的态度珍爱生命、谨记安全。 （二）落实责任，抓紧抓实安全管理。镍冶炼厂要从严从实从细落实企业安全主体责任，强化问题导向，从细处着眼、小处着手，将安全管理落实在每一个岗位、每一个环节、每一个流程，强化职工安全与技能的培训教育，加强员工互保联保责任落实工作，从细节入手，让每位员工深刻树立互保联保责任心，主动作为，避免产生麻痹思想，确保安全措施做严、风险辨识做细、管控措施做实，特别是建立完善新入职员工的导师带徒和考评管理制度，在入职环节就要重视培育安全新人，塑造安全岗位，切实解决新员工安全责任意识、风险意识淡薄的问题。（三）主动预防，精准提升安全水平。镍冶炼厂要从源头上加强风险防范和事故预防，开展隔离防护完好性、联闭锁有效性的专项排查整治，梳理关键设备、偏僻岗位、偏远岗位，加装、完善视频监控实现全覆盖，设置皮带运输机过载保护装置，加强对临时性作业过程危险作业风险点的辨识，做好安全管控措施，持续提升设备设施安全本质化水平。                              金川集团股份有限公司镍冶炼厂                           “12.25”事故调查组