关于江夏区路灯管理所“85”一般触电事故的调查报告docx

关于江夏区路灯管理所“8.5”一般触电事故的调查报告 2020年8月5日19:07左右，江夏区路灯管理所维修人员在文化大道和腾讯大道交叉路口进行路灯故障检修时发生一起触电事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和文件规定，经江夏区人民政府批准，由区应急管理局牵头，邀请区纪委监察委、区公安分局、区总工会、区住房和城乡建设局等部门成立了江夏区路灯管理所“8.5”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请了3名专家，对事故展开调查。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和建议。一、事故单位及人员情况（一）事故单位情况事故单位为武汉市江夏区路灯管理所，业务范围为路灯建设、维护与管理。二、事故发生经过2020年8月5日18:55左右，江夏区路灯管理所维修工人晏爱和（维修小组负责人，电工，有证）、张毅（电工，有证）、欧阳晶（驾驶员）3人（均系江夏区路灯管理所聘用人员，签订劳务合同）在巡查过程中发现文化大道和腾讯大道交叉路口一处路灯（编号为文化大道228号）出现故障。晏爱和与张毅对故障电缆线上层土壤进行了清理，找到故障点，并确定故障原因为路灯电缆线接头烧损，需更换电缆接头。19:07左右，晏爱和向路灯管理所办公室报告故障情况并要求关闭路灯远程时控系统，同时要求张毅关闭故障路段的路灯专用变压器总开关（路灯专用变压器距离故障点约40米），路灯管理所办公室关闭了该路段的路灯时控系统。 三、事故调查、分析情况事故发生后，事故调查组对事故现场进行了勘查，并提取江夏区路灯管理所副所长、安全监督组负责人、办公室值班人员、现场人员的询问笔录，查看事故单位相关工作资料。技术组专家对事故现场及相关设备进行勘查取证，出具了技术报告。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第六章第四十四条第二款规定“国家机关、事业单位、人民团体发生的事故的报告和调查处理，参照本条例的规定执行”。江夏区路灯管理所为事业单位，该事故的报告和调查处理适用于《生产安全事故报告和调查处理条例》。经调查发现，事故处故障路灯编号为文化大道228号，系2011年建成，杆高12米，220V/50Hz，维修井位于事故路灯南处约0.5米花坛内。路灯管理所控制路灯电路有2种控制方式：①由城市照明监控系统控制，该系统分为时控和光控，2020年8月5日设置的时控开启时间为19:30分，关闭时间为05:30分；光控开启亮度为10Lx，关闭亮度为20Lx。②由路灯专用变压器控制。经查事故当日气象情况，2020年8月5日17时许为雨天，19时许为阴天，事发路灯花坛处为潮湿环境。19:07分，值班室人员罗旋通过城市照明监控系统关闭了文化大道处故障路灯的时控系统。但由于事发当时为阴天，时控系统虽已关闭，但光控系统自行启动，若要切断事故路段路灯电路必须关闭现场专用变压器总开关。现场工作人员未按照操作流程和指令关闭故障路段的变压器开关，所以其处于带电作业状态。根据调查推断，在故障路灯维修井更换电缆接头时，可能是手部不慎接触到电缆线裸露部位而触电。加之当时环境潮湿，更会加重电击伤害。手部接触带电体，在潮湿环境中身体其他部位接地形成导电回路，此时其人体电阻约为500欧，依据欧姆定律：电流=电压/电阻，通过张毅体内的电流已达440mA，远远高于人体致命电流50mA，短时间内即可导致其心室纤维颤动，甚至心跳、呼吸停止死亡。 事故发处路灯（图1） 事发处路灯接线头（图2） 五、事故直接原因事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过现场勘察、调查取证和综合分析，认为造成事故的直接原因如下：违反作业规程，未严格执行作业现场负责人指令关闭事故路段路灯专用变压器总开关，擅自带电维修，导致其触电身亡。六、事故间接原因调查发现江夏区路灯管理所在日常管理和监督检查中存在以下问题：（一）安全教育培训不到位。路灯管理所虽然能够落实“151”制度，并定期开展安全教育培训，但未根据本所工作实际开展针对性防触电常识培训，安全教育不够深入，致使个别人员安全意识淡薄，心存侥幸而违规作业。（二）维修现场管理不到位。维修现场人员管理不严格，维修作业分工不明确、组织不严密，未严格执行该所《路灯维护管理制度》（维修作业前远程时控系统断电的同时必须关闭变压器总开关）的安全规定。 七、事故性质、责任区分及处理建议经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故处理如下：（一）建议移交区纪委监委按照干部管理权限和相关规定进行处理的人员在事故调查中发现有2名公职人员负有监管责任，已将相关线索移交江夏区纪委监委，由纪委监委按照干部管理权限和相关责任追究的规定提出处理意见。（二）其他单位和人员的处理意见根据《武汉市江夏区机构编制委员会关于区城乡建设局（区住房保障和房屋管理局、区人民防空办公室、区房屋征收办公室）所属事业单位分类改革的通知》（夏机编【2016】38号）精神，江夏区路灯管理所为公益一类事业单位，其资金来源系财政全额拨款，无经营行为和其他收入来源。经咨询省应急管理厅、市应急管理局法制部门意见，公益一类事业单位发生一般生产安全事故的，可免除对事故单位和主要负责人的行政处罚。综上所述，建议免除对江夏区路灯管理所和主要负责人张重刚的行政处罚，责成江夏区路灯管理所向区住房和城乡建设局作出深刻的书面检查。对于江夏区路灯管理所维修一组负责人，建议由江夏区路灯管理所按照内部管理规定对其予以处理。八、事故防范及整改措施（一）要举一反三，警钟长鸣。要深刻吸取此次事故的惨痛教训，充分认清安全生产工作的极端重要性，严格按照“三个责任”和“三个必须”的要求，不折不扣抓好各项工作落实落地。要坚持问题导向，针对此次事故召开专题剖析会，深入查找本单位人员管理、教育培训、作业施工和安全管理等方面存在的不足，针对性研究制定整改措施，举一反三，完善预防举措，严防类似事故再次发生。（二）要完善制度，严格管理。要加强特种作业人员的安全监管，督促施工人员按照规定穿戴绝缘鞋、绝缘手套、安全帽、工作服等绝缘防护用品。要严格落实安全生产主体责任，健全本单位工作票制度及安全操作规程，加强专题教育培训，配齐配强施工现场安全监督管理人员，严格执行特种作业操作规程和安全要求，进一步夯实生产安全管理基础。（三）要建章立制，加强防范。夏季气候炎热，历来是触电、溺亡等事故多发季节，各部门、街道办事处、各企业要严格落实安全生产事故预防为主的工作理念，深入分析季节性安全生产事故规律特点，督促从业人员执行好安全操作规范，加强作业现场安全管理。同时，要根据行业、工种实际，针对性开展防触电、防坠落、防溺亡等常见易发事故的警示教育和安全培训，建立完善安全监督制度，规范作业流程，以实之又实、严之又严、细之又细的举措做好安全生产事故预防工作。江夏区路灯管理所“8.5”一般触电事故调查组2020年8月25日