临高清玉实业有限公司“5·4”一般高处坠落事故调查处理报告docx

临高清玉实业有限公司“5·4”一般高处坠落事故调查处理报告           2023年5月4日11时16分许，临高清玉实业有限公司发生一起高处坠楼死亡事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约160万元。事故发生后，县委县政府高度重视，相关县领导迅速作出批示，要求全力抢救及做好遇难者亲属安抚工作，并深刻吸取事故教训，迅速查明事故原因，强化落实安全防范措施，同时认真做好事故善后处理工作，维护社会稳定。县公安局、县旅文局、县应急局、县人社局、县综合行政执法局、县总工会等部门迅速赶到事故现场，组织开展应急救援和善后处置等有关工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经临高县人民政府批准，成立了由县应急局、县公安局、县旅文局、县综合行政执法局、县人社局、县总工会等单位组成的临高清玉实业有限公司“5·4”一般高处坠落事故调查处理组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、现场询问、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失等，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位及责任人员的处理建议，同时针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议。调查情况如下：    一、事故发生单位基本情况事故发生单位为临高清玉实业有限公司，该公司成立于2006年11月30日，公司法人李清，工商登记地址为海南省临高县临城镇文明东路5号。营业执照统一社会信用代码：91469028786649441U。经营范围：住宿服务；烟草制品零售；餐饮服务；保健食品销售；酒店管理；日用百货销售；电子产品销售；计算机软件及辅助设备零售。2016年，临高清玉实业有限公司在原有的5层楼上加盖第6层、第7层，并在第6、7层之间外墙建设悬挂式钢制楼梯。该楼梯主体结构为铁质材料，使用瓷砖铺在台阶上，楼梯高度约为3.5米，宽度1米，共15个台阶。2019年，临高清玉实业有限公司与首旅如家酒店集团签订协议，将第1至6层的酒店管理全权委托首旅如家酒店集团管理经营，第7层由临高清玉实业有限公司自行管理，自营自收，用于卖茶喝茶经营。事故发生地点为临高清玉实业有限公司的第6、7层之间的外墙外挂钢制楼梯。二、事故发生经过、应急救援和善后处置情况（一）事故发生经过岳永园（死者）一行4个大人3个小孩，于2023年5月3日18点40分入住如家酒店。2023年5月4日早上11时许，张国平与岳永园（死者）通过6楼至7楼的外挂钢制楼梯准备去7楼茶室走动参观，途中因外挂钢制楼梯锈蚀坍塌导致岳永园从7楼外挂钢制楼梯摔至2楼平台。当时如家酒店前台经理听到声响，随后死者同伴张国平到一楼告诉前台经理，说是有人从7楼掉下来，叫前台经理立刻拨打110、119、120电话。随即如家酒店前台经理同死者家属及死者同伴到2楼平台事故发生地进行查看。随后119、120到达现场展开救援，岳永园经医生现场抢救无效身亡，遗体送至临高县人民医院太平间。    （二）事故应急救援情况县公安局接警后民警第一时间到现场维稳秩序，县旅文局、县应急局、县住建局领导立即赶往事故现场了解情况并报告县委县政府，控制事故现场，妥善保护事故现场以及勘查相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。后经县人民医院救护医生确认，岳永园已无生命体征，确认死亡，遗体送至县医院太平间。（三）事故善后处理情况事故发生后，县公安局、县旅文局、县应急局、县人社局、县综合执法局、县总工会等部门组织临高清玉实业有限公司法人、如家酒店经营负责人积极与死者家属联系协调，并做好死者善后处理工作。经多次调解，5月24日，临高清玉实业有限公司与死者家属已签署协议，协议赔偿价为140万元，于2023年8月31日前分三次全部将款项打入死者配偶账户。    三、事故发生原因分析及性质（一）事故直接原因临高清玉实业有限公司6楼至7楼的外挂钢制楼梯平台严重腐蚀，导致岳永园在使用该外挂钢制楼梯时发生坍塌，高处坠落至2楼平台，造成事故发生。（二）事故间接原因临高清玉实业有限公司未落实企业安全生产主体责任，安全管理工作不到位，隐患排查治理不到位，没有制定隐患排查治理制度，未按照要求开展安全生产检查，未及时发现外挂钢制楼梯存在的安全隐患，没有定期对该楼梯进行维护，未建立全员安全生产责任制，未开展员工安全培训，未对该外挂钢制楼梯定期检查，造成7楼的外墙外挂钢制楼梯平台严重腐蚀，未按照要求在外挂钢制楼梯口设置警示标志，是导致发生事故的间接原因。（三）事故性质经事故调查组调查认定，临高清玉实业有限公司“5·4”一般高处坠落事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，导致外墙外挂钢制楼梯平台严重腐蚀而引发的一般生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理意见（一）对事故责任单位的责任认定及处理意见1.临高清玉实业有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条、第三十一条，第三十六条、第四十一条。未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患；经营单位新建、改建、扩建工程项目的安全设施不与主体工程同时设计、施工；未对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。对此事故的发生负有主要责任。    建议由县综合执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定（发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款），对临高清玉实业有限公司处以人民币三十一万元的罚款。2.县商务局作为行业监管部门，对临高清玉实业有限公司在第7层经营茶艺、餐饮业务排查覆盖不全面，对场所周边的检查有所疏漏，没有及时发现该公司在第7层经营的场所存在安全生产隐患，行业监管企业底数不清，存在监管疏忽的责任。建议对县商务局给予全县通报批评，以此引以为戒、举一反三，切实规范和加强全县相关行业领域安全生产管理工作。（二）对事故责任人的责任认定及处理意见李清，身份证号码：460028196709******，男，56岁，临高清玉实业有限公司法人，是公司安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患；经营单位新建、改建、扩建工程项目的安全设施不与主体工程同时设计、施工；未对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测。李清作为公司法人负有主要领导责任。    建议由县综合执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项规定（发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款），对临高清玉实业有限公司法人李清处上一年年收入百分之四十的罚款。五、事故防范措施和整改建议为深刻汲取临高清玉实业有限公司“5·4”一般高处坠落事故教训，引以为戒、举一反三，切实规范和加强全县相关行业领域安全生产管理工作，坚决防范和遏制类似事故再次发生，特提出如下措施和建议：（一）临高清玉实业有限公司要深刻汲取这次事故教训，加强隐患排查治理工作及管理制度，落实好隐患整改，对公司进行全面的检查，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患。做好员工岗前、岗中安全生产培训工作，完善规章制度和操作规程。（二）对此次事故进行全县通报，以案示警，深刻吸取事故教训，举一反三，各负有安全监管职责部门督促相关行业企业落实安全生产主体责任，严格遵守国家法律法规，做好安全管理工作，克服麻痹大意思想，把生命安全放在首位，坚决不能以牺牲生命为代价换取经济效益。    （三）县商务局要按照《中华人民共和国安全生产法》“三管三必须”的规定，认真履行职责，摸清行业底数，建立相关台账，加强行业监督和指导，防止和减少生产安全事故，保障人民群众生命和财产安全，促进经济社会持续健康发展，坚持人民至上、生命至上，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险。（四）县旅文局要加强旅文行业监管，务必高度重视，按要求定期对所属行业领域的宾馆酒店进行安全生产检查，建立健全相关管理制度。同时，立即在全县范围内开展安全大排查专项行动，确保此类事故不再发生。                      临高清玉实业有限公司“5·4”一般高处坠落    事故调查处理组2023年6月27日