进罐洗车只穿了医学防护服？1人中毒，3人施救，均不幸身亡

四平梨树县蔡家镇范华洗车厂“8·6”较大中毒和窒息事故调查报告

　　2023年8月6日6时30分许，梨树县蔡家镇范华洗车厂在清洗罐车作业过程中，发生中毒窒息事故，造成一名清洗作业人员中毒，三名人员先后进入罐内施救晕倒，经全力抢救无效，四人相继于当天死亡，直接经济损失191.2万元。 

　　事故发生后，四平市委、市政府高度重视，8月7日，四平市人民政府成立了以四平市应急管理局为组长单位，由市纪委监委、市总工会、市人力资源和社会保障局、梨树县公安局以及有关专家参加的“8·6”事故调查组，开展事故调查工作。 

　　事故调查组采取现场勘察、询问当事人、化验检测分析、查阅有关资料等方式，对事故进行了全面、深入、细致的调查取证。 

　　经调查认定，四平梨树县蔡家镇范华洗车厂“8·6”较大中毒和窒息事故是一起因违章作业、相关生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的生产安全责任事故。 

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及其相关概况

1.梨树县蔡家镇范华洗车厂基本情况

　　梨树县蔡家镇范华洗车厂成立于2019年6月21日（个人经营），洗车厂地点：四平市梨树县蔡家镇孟家村316幢P023号，经营者：范华，统一社会信用代码：92220322MA1761887X，行业门类：居民服务、修理和其他服务；经营范围：洗车服务，车辆停放服务（不包含报废车辆）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 

　　从2021年3月21日开始，范华与谭超、王晶波夫妻两人签订租赁合同，将洗车厂（含场地、2所彩钢房、抽水井、水泵及水源使用）租赁给谭超、王晶波，租期至2025年3月20日。 

2.双鸭山市璐平物流有限公司基本情况

　　清洗的车辆车牌号黑JA3537黑JD367挂，隶属于双鸭山市璐平物流有限公司。该公司成立于2019年12月20日（自然人投资或控股），公司原住所：黑龙江省双鸭山市集贤县福利镇农丰村24-2号2层201室，于2021年5月份搬迁至双鸭山市宝清县。公司法定代表人：胡天伟，实际控制人：王卫东；注册资本：1000万元，统一社会信用代码：91230521MAIBXU7Q87，经营范围：危险货物道路运输（3类、6类1项、2项、9类）、普通货物道路运输、冷藏车道路运输、集装箱道路运输、大型货物道路运输、普通货物仓储服务。目前，该公司只有胡天伟（不参与公司任何工作）和王卫东，没有其他员工；现有车辆12辆，挂车14辆（均属外挂，每年每辆车收取各种管理费用37000元）；公司外挂车辆年审等业务、公司安全生产资料整理、公司货运单审核等工作均由王卫东临时找人帮忙处理。 

3.事发车辆情况

　　清洗的车辆车牌号黑JA3537黑JD367挂是王卫东于2020年10月10日转让给王明山（死者，车主）的，签订了“买卖车协议”，挂靠在双鸭山市璐平物流有限公司，平时自主经营，每年上缴管理费。车辆证件齐全，保险在有限期内。清洗的挂车罐体为48m3的常压罐体，清洗前罐车运输的货物为燃料油（主要成分为直链烷烃，另外甲苯含量5.5%，二甲苯含量3.4%，三甲苯含量2.1%，乙苯含量0.8%）。 

4.事发前事故车辆运行情况

　　2023年8月4日，王明山和妻子夏志萍从山东省青州市鑫通沥青有限公司装货（燃料油）出发，于5日下午到达目的地吉林省长春市德惠市，卸货后拟前往辽宁省盘锦市，6日早将近6时许经过梨树县蔡家镇。 

5.相关人员情况

　　（1）谭超（死者）男，39岁，梨树县蔡家镇范华洗车厂租赁人。 

　　（2）王晶波（死者，系谭超妻子，已怀孕）女，31岁，梨树县蔡家镇范华洗车厂租赁人。 

　　（3）王明山（死者）男，42岁，黑JA3537黑JD367挂车辆驾驶员、所有人。  

　　（4）谭凤光（死者，谭超哥哥）男，43岁，梨树县蔡家镇蔡家谭记饭庄经营者。 

　　（5）夏志萍（系王明山妻子）女，41岁，黑JA3537黑JD367挂车押运员。 

　　（6）王卫东，男，54岁，事故车辆所属公司—双鸭山市璐平物流有限公司实际控制人。 

　　（7）胡天伟，男，28岁，双鸭山市璐平物流有限公司法定代表人。 

　　（8）范华，男，53岁，梨树县蔡家镇范华洗车厂经营者。 

（二）事发单位安全管理情况

　　1、梨树县蔡家镇范华洗车厂安全管理情况 

　　该洗车厂经营范围为洗车服务，没有经过有关部门批准的清洗罐车的业务，不具备清洗罐车的资质，私自设立“清油罐”的广告牌匾，没有相关的专业防护设备设施及个体防护器材、应急救援设备设施；夫妻二人经营，未落实生产经营单位安全生产主体责任，不具备清洗罐车的安全生产条件。 

　　2、双鸭山市璐平物流有限公司安全管理情况 

　　该公司未落实安全生产主体责任。未按规定配备安全管理人员；未结合公司实际建立健全并落实全员安全生产责任制；未结合公司实际组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施公司安全生产教育和培训；未结合实际组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未组织制定并实施公司的生产安全事故应急预案。 

（三）事故发生经过及人员伤亡和直接经济损失情况

　　根据现场监控视频显示，2023年8月6日将近6时，王明山及夏志萍驾驶车辆经过梨树县蔡家镇时发现路边立有“清油罐”的广告牌匾，于是，王明山和夏志萍商量后掉头返回，停车与洗车厂老板谭超沟通，谈妥相关事宜后于6：01：26将车辆开入洗车厂。完成相关洗车准备后，6：11：53谭超身穿医用防护服爬到罐车顶部，与王明山二人于6：20：30打开前侧人孔盖，将水管放入罐内冲洗。 

　　冲洗后，6：27：30谭超进入罐内，6：28：17谭超向罐顶攀爬且肩部以上已出罐口，但没有成功，重新跌入罐内。发现丈夫情况后，王晶波于6：29：30进入罐内施救。王明山发现罐顶的情况后，立即登上罐顶，一面告诉夏志萍打电话报警，一面观察情况准备救援，并于6：30：41进入罐内。 

　　6：30夏志萍拨打120报警后，登上罐顶并大声呼救，很快先后有3名群众到场帮助救援；6：40拨打公安报警电话后，夏志萍于6：40：20在罐顶3名群众的协助下，佩戴防毒面具（车内携带）进入罐内，并于6：42：10在3名群众的帮助下将王明山救出到罐顶并进行人工呼吸。得到消息的谭凤光于此时也赶到现场施救，在佩戴防毒面具未成功的情况下，于6：43：04进入罐内。在现场参与救援的群众的帮助下，于6：50：25将谭超拉出罐体（判断应该是谭凤光进入罐体后将绳索捆绑到谭超身上）。 

　　6：51：30蔡家镇派出所3名警察到达事故现场；6：54：51公主岭弘仁医院救护车到达现场；7：05：17消防救援人员到达现场；7：05：30公主岭阳光医院救护车达到现场。消防人员于7：09：40将谭凤光救出，7：11：47将王晶波救出。 

　　事故导致谭超、王晶波、王明山、谭凤光等4人抢救无效死亡；事故造成直接经济损失191.2万元。 

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

　　事故于6：30分前发生，6：30现场人员拨打120报警，6：40现场人员拨打蔡家镇派出所教导员隋伒电话报警，事故报警及时。6：49蔡家镇党委书记徐影接到报警电话，尔后其通知镇长吴立民、主管副镇长李志强、副镇长范志武并于6：55到达事故现场；7：21徐影向梨树县应急管理局局长张伟报告事故情况，张伟接报后立即向主管副县长李乐新报告，并于8：10和副县长李乐新等赶到事故现场。8：20市应急管理局接到梨树县应急管理局报告，9：15市应急管理局局长石尚民携相关人员赶到事故现场；梨树县立即成立事故处置工作专班，马上展开处置工作，同时，市应急管理局向市政府请示成立事故调查组及时开展事故调查处置工作。 

（二）事故现场应急处置情况

　　事故发生后，现场人员互救及时，但缺乏相应的安全救援常识，未做好个体防护，导致事故扩大。周围及过路群众能够积极伸出援手，帮助施救。属地派出所、医疗救护人员和消防救援人员分别于接警后11分钟、24分钟和25分钟到达事故现场展开救援工作，事故应急处置及时。 

（三）医疗救治和善后情况

　　事故发生后，市、县两级政府非常重视，指派专人负责协调沟通，积极对死者家属进行安抚，在梨树县政府多方努力下，相关各方经协商达成赔偿协议，死者于9月13日前全部安葬。 

（四）事故应急处置评估

　　事故发生后，现场人员报警及时，属地派出所及医疗救护人员、消防救援人员应急响应及时，但由于进入罐体内人员吸入有毒蒸汽导致严重缺氧，救出的人员已经失去了生还的可能。  

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

　　违章操作，导致吸入高浓度直链烷烃、芳烃混合蒸汽，造成呼吸困难缺氧窒息是该起事故的直接原因。道路危险货物运输用的罐式专用车辆常压罐体属于密闭设备，是有限空间的一类，有人员进入清理作业时，应严格遵守有限空间作业安全操作规程，应先通风，尔后对罐内有毒有害气体及氧含量进行检测，合格后在做好符合要求的个体防护后方可进行作业，作业过程中还应对氧气及有毒有害气体浓度进行实时监测，必要时，作业过程中应全程进行强制通风。谭超违反了有关安全操作规程，导致缺氧窒息死亡；现场人员盲目施救，导致事故扩大。 

（二）其他可能因素排除

　　经公安部门现场勘察、询问、尸体解剖等调查取证，排除了刑事案件和治安案件的可能。 

（三）间接原因分析

1.谭超、王晶波无证经营，不具备安全生产条件

　　（1）谭超、王晶波租用的是范华的场地、设备等，自己未办理营业手续，属于无证经营洗车行为；同时，经营洗车过程中，私自决定增加清洗罐体业务，在不具备相关作业安全条件的情况下擅自进行有关经营活动。 

　　（2）谭超、王晶波未经过相关部门教育和培训并考试合格，不具备相关安全知识；未制定并实施必要的安全操作规程；不懂得对有关作业风险进行辨识并采取相关防护措施；缺乏应急救援相关知识和应急处置能力。 

2.双鸭山市璐平物流有限公司未落实安全生产主体责任

（1）该公司仅有挂名的法定代表人和实际控制人，未按道路危险货物运输企业相关规定配备安全管理人员；未如实组织制定并实施公司安全生产教育和培训计划；未结合实际组织制定并实施公司的生产安全事故应急救援预案；安全生产资料仅仅为了应付检查而安排人员随意编制，未按要求落实安全生产主体责任。

　　（2）王明山及押运员夏志萍教育培训不够，安全意识不足，未严格执行《道路危险货物运输管理规定》第二十六条的有关规定，未认真核实范华洗车厂是否真实具备油罐车清洗资质，在明知未采取通风措施、未佩戴个体防护设备的情况下，未能有效制止谭超进入罐体。 

　　3.梨树县蔡家镇范华洗车厂经营者范华未落实安全生产主体责任 

范华违反《安全生产法》第四十九条的有关规定，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的个人；未与承包者签订专门的安全生产管理协议，未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承包者的安全生产工作统一协调、管理。

4.地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位

（1）梨树县蔡家镇人民政府：履行属地安全生产监督管理职责不力，对梨树县蔡家镇范华洗车厂进行安全生产工作检查走过场，未及时发现其未办理相关经营手续，对其所设置的“清油罐、洗车”广告牌匾视而不见，未及时发现其未经审批且不具备清洗罐体资质，未及时排查出其缺少进行有限空间作业应必备的检验检测、个体防护设备、设施等隐患，未及时向谭超、王晶波普及有限空间作业相关知识；未及时发现范华将洗车厂租赁给不具备安全生产相应资质的个人。

　　（2）梨树县交通局：作为行业主管部门，对所属行业领域生产经营单位安全生产检查不够，2021年3月21日至事故发生的2023年8月6日，在长达将近两年半的时间内，未对梨树县蔡家镇范华洗车厂进行过安全生产工作检查，未认真履行安全生产工作行业监管职责。 

　　（3）梨树县人民政府：安全生产工作抓的不实，对乡镇属地政府和行业监管部门履行安全生产工作职责情况检查督促不力。 

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

　　（1）谭超，违法经营，擅自从事清洗罐体作业，且违反有限空间作业安全操作规程，对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。 

　　（2）王晶波，违法经营，擅自从事清洗罐体作业，且违反有限空间作业安全操作规程，对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。 

（二）对有关公职人员的处理建议

　　1.李东才，男，中共党员，梨树县蔡家镇应急服务站负责人，负责全镇安全生产监督检查、应急管理和防灾减灾等工作。未认真履行安全监管职责，未发现该洗车厂未办理相关经营手续，未排查出该洗车厂存在的安全隐患，未发现范华将洗车场地、设备设施租赁给不具备相关资质的人员进行经营活动。工作不深入、浮于表面、走过场，对所监管的生产经营单位安全生产工作失管失查，违反《中华人民共和国安全生产法》第六十八条之规定[]，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款有关规定[]，建议给予其行政撤职处分。 

　　2.李志强，男，中共党员，梨树县蔡家镇人民政府副镇长，分管安全生产工作。未认真履行其安全生产分管领导职责，工作不扎实，业务不熟悉，落实上级指示不坚决，对分管领导的应急服务站未认真履行职责的问题失察，对该起事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款有关规定【2】，建议给予其行政记过处分。 

　　3.吴立民，男，中共党员，梨树县蔡家镇人民政府镇长。作为负责政府全面工作的主要领导，对安全生产工作重视程度不够，对相关文件要求不掌握，对包保干部隐患排查不力问题失察，安全生产工作抓的不实，对该起事故的发生负有领导责任，依据《党政领导干部安全生产责任制规定》，建议给予其诫勉谈话。 

　　4.佘闯，男，群众，梨树县交通运输局安全生产监督科负责人（国有企业工作人员编制），负责对梨树县交通运输局综合行政执法大队日常安全生产监管工作进行监督指导。对综合行政执法大队安全监管工作监督指导不力，对综合行政执法大队未组织开展有限空间安全生产检查、重大隐患排查治理开展不力等问题失管失察。建议给予免去其安全生产监督科负责人职务、调离现职工作岗位处分。 

　　5.赵丹吉，女，中共党员，梨树县交通运输局综合行政执法大队驾训和维修中队中队长（事业编制），负责机动车维修行业经营行为及安全的执法工作。对监管职责不清，对监管行业隐患排查治理工作不力，对上级有关安全生产工作指示精神不了解，辖区存在监管盲区，洗车行业长期处于失管状态，行业安全隐患长期存在未得到及时消除。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款的有关规定【3】，建议给予其行政警告处分。 

　　6.吴昊，男，中共党员，梨树县交通运输局综合行政执法大队大队长（事业编制），负责监督指导辖区内交通运输综合行政执法体系建设和执法工作。监管职责不清，对监管行业隐患排查治理工作不力，致使辖区存在监管盲区、洗车行业长期处于失管状态、安全隐患长期存在。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款的有关规定【3】，建议给予其行政警告处分。 

　　7.闫洪峰，男，中共党员，梨树县交通运输局副局长，分管安全生产监管科、综合行政执法大队工作。对所属安全生产监管科、综合行政执法大队日常监管工作疏于管理，对监管人员缺乏专业监管知识、执法存在“宽松软”现象失察。依据《党政领导干部安全生产责任制规定》，建议给予其诫勉谈话。 

　　8.唐立文，男，中共党员，梨树县交通运输局局长，负责梨树县交通运输局全面工作。对国家行业标准及安全生产工作职责认识不足，未按照“三管三必须”工作要求履行行业部门监管职责，对所属部门和人员安全生产监管缺失、专业知识不足、对所监管生产经营单位安全生产工作指导不力等问题失管失察。依据《党政领导干部安全生产责任制规定》，建议给予其诫勉谈话。 

　　9.王仪凤，男，中共党员，梨树县人民政府副县长，分管梨树县交通工作，负责蔡家镇包保工作。作为分管交通工作且负责蔡家镇包保工作的副县长，对分管的交通运输部门存在职责不清、安全生产监管缺失等问题失察；对所包保的蔡家镇党委、政府执行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”要求不力，对蔡家镇未有效履行属地安全生产管理责任疏于管理。依据《党政领导干部安全生产责任制规定》，建议由四平市纪委监委对其进行批评教育。 

（三）对事故有关责任单位行政处罚建议

1.梨树县蔡家镇范华洗车厂（出租方）

　　梨树县蔡家镇范华洗车厂，将场地、设备设施租赁给不具备安全生产条件和相应资质的个人；未与承租人签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，未对承租人安全生产统一协调管理。依据《安全生产法》第一百零三条第一款之规定【4】，由四平市应急管理局对其予以行政处罚,并与承租方承担连带赔偿责任。 

2. 双鸭山市璐平物流有限公司

　　未按规定配备安全生产管理人员、未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训、未制定生产安全事故应急救援预案和组织应急演练，致使员工王明山缺乏相关的安全知识和应急救援常识，未采取任何防护措施进入罐体，导致其窒息死亡，对事故的发生负有责任，其行为违法了《安全生产法》第二十一条第六款、第二十四条、第二十八条的有关规定【5】，建议由黑龙江省双鸭山市交通运输主管部门依法对其进行行政处罚。 

3.其他处理建议

　　（1）梨树县蔡家镇人民政府，未认真履行属地安全监管职责，责成其向梨树县委、县政府作出深刻检查。 

　　（2）梨树县交通运输局，未认真履行本行业领域安全生产管理责任，责成其向梨树县委、县政府作出深刻检查。 

　　（3）梨树县人民政府，安全生产工作抓的不实，对上级有关要求落实的不到位，责成其向四平市委、市政府作出深刻检查。

五、事故主要教训

　　这起事故反映个别生产经营单位对安全生产工作不够重视，未结合单位实际制定并实施安全生产规章制度和安全操作规程，对作业人员的安全教育和培训不到位，未严格落实安全生产主体责任；同时，相关监管人员工作不认真，日常安全生产检查流于形式，对于无证经营等明显的隐患问题未及时发现并处理，安全监管工作存在漏洞，事故教训极其深刻。 

六、事故整改和防范措施

　　（一）切实加强有限空间作业的安全管理。全市各行业均要深刻吸取事故教训，防止此类事故的发生。有关部门要采取有效措施，督促指导本行业领域生产经营单位认真开展有限空间辨识，建立健全有限空间作业安全管理规章制度，严格落实有限空间作业安全操作规程，强化相关教育和培训，落实安全风险管控制度，切实提高生产经营单位安全管理水平。 

　　（二）切实落实生产经营单位安全生产主体责任。各生产经营单位要从源头治理，认真检查本单位安全生产主体责任落实情况，要严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理；要加大隐患排查治理力度，严格落实风险分级管控制度；强化安全教育培训，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能。 

　　（三）切实落实各部门的安全生产监督管理职责。各行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，厘清职责，履职尽责，加强对生产经营单位的安全监管；要吸取事故教训，抓好安全生产排查整治工作，加强风险管控，堵塞监管漏洞，确保安全生产形势稳定。 

　　（四）切实强化党委政府安全生产监管职责。各级党委政府要坚决贯彻落实习近平总书记关于应急管理和安全生产的重要论述精神，牢固树立安全发展理念，统筹发展与安全，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，构建完善应急管理全覆盖责任体系。尤其是乡镇街道，要结合辖区内产业特点，强化安全监管机构人员配置，提升监管专业性和覆盖面，确保安全监管无死角、无漏洞。 

                                                                           四平梨树梨树县蔡家镇范华洗车厂 

 “8·6”较大中毒和窒息事故调查组                              2023年9月28日