江西九江“5·9”电除尘器触电事故调查报告

20 20 年 5 月 9 日 20 时 53 分左右，九江萍钢钢铁有限 公司 炼铁厂烧结二车间 1 # 机尾除尘器进行检修 过程中，一名 检修 作业人员 触电 ，造成 1 人死亡，直接经济损失约人民币 142 万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规， 湖口县 政府成立了以 县委常委、常务副县长史文 任 组长 ， 县 安委会办公室主任 、 应急管理局局长孙浔波 任 副 组长 ，县 高新技术产业园区管委会、 县 纪委监委、 县 应急管理局、 县 公安局、 县 总工会、 县 人社局 等部门参加的九江萍钢钢铁有限公司“ 5 · 9 ” 触电 事故调查组（以下简称“事故调查组”），负责开展事故调查工作。

调查组 特邀湖口供电公司电气工程师、九江市司法鉴定中心技术专家参与事故调查，提供技术支持。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家技术论证等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及事故区域的基本情况

（一）企业基本情况

九江萍钢钢铁有限公司（以下简称九江萍钢公司） 位于江西省九江市湖口县高新技术产 业园区 （其 前身是江西九江钢厂有限公司，创建于 2003 年 3 月， 2004 年 9 月建成投产 ）， 2012 年 1 月 16 日注册成立，法定代表人：颜建新 。 营业期限： 2012 年 1 月 16 日至 2032 年 1 月 16 日。

（二）事故区域情况

1. 炼铁厂情况

炼铁厂是九江萍钢公司下属一个主体生产单位， 2009 年全面完成改造投产，现有员工 1261 人，下设三个管理科室、七个车间。主要设施有 4 座高炉、 3 台烧结机。

2. 烧结 二车间情况

炼铁厂 烧结 二车间主要负责 1 # 、 2 # 两台烧结机 的生产组织及日常维护，该车间下属 3 个班组，分别为 生产管理班 、 设备维护班 、 钳工 班，合计员工 183 人。

3. 事故场所 烧结 机尾除尘器 设备情况

二车间 配备两台 180 ㎡ 烧结机，年设计生产能力 450 万吨。 1 ^# 烧结机于 2008 年 12 月投产。烧结机分别配套有 主抽风机、 235m ² 环式冷却机、冷矿筛分系统、机头除尘系统、成品除尘系统、机尾除尘系统、两套湿式脱硫、湿电除尘系统等。烧结机尾除尘器设计收尘面积为 170 ㎡、处理烟气量 478000m³/h 、运行压力 6Kpa 、单室三电场 ， 主要用于收集 1 ^# 烧结机尾部、环冷系统、成品矿运输皮带系统等区域的粉尘，属环保除尘设备。事故发生场所为二车间 1 ^# 线机尾电除尘器二层阴极振打 1 ^# 电场 .

4. 事故设备烧结机 机尾电除尘器的工作原理

电除尘器是一种烟气净化设备，它的工作原理是：烟气中灰尘尘粒通过高压静电场时，与电极间的正负离子和电子发生碰撞而荷电（或在离子扩散运动中荷电），带上电子和离子的尘粒在电场力的作用下向异性电极运动并积附在异性电极上，通过振打等方式使电极上的灰尘落入收集灰斗中，使通过电除尘器的烟气得到净化，达到保护大气，保护环境的目的。 振打系统由电机、传动轴、振打锤组成，

（三） 检修 工作安排 情况

在 2020 年 5 月 6 日由公司决定计划于 5 月 8 日、 9 日对炼铁厂东区烧结二车间进行 1 、 2 线双机检修。 由于二车间人手不够，抽调烧结一车间除尘班组人员承接二车间 1 线机尾电除尘设备检修工作任务。参加检修人员为 : 项目负责人， 一车间脱硫风机班大班长 汤宇 （特种作业操作证号 T360313198709100014 ） ；作业人员为 脱硫风机班除尘工 周水庆 （特种作业操作证号 T360429197905010034 ） 和 脱硫风机班除尘工 刘力波 （特种作业操作证 T3603023198302174012 ） ， 安全监护人为余江松（由于工作变动， 9 日现场实际安全监护人为陈锐）。

二、事故发生经过、事故救援及报告情况

（一）事故发生经过

2020 年 5 月 7 日， 烧结一车间除尘班组按照车间工作安排，对二车间 1 线机尾电除尘检查修复项目检修作业 申报填写了检修 SJP 工作票，编制了安全预案，办理了有限空间作业审批表审批手续。

5 月 9 日 13 时 30 分 ，烧结一车间脱硫风机班除尘工周水庆和刘力波 来到现场后， 刘力波 对除尘器、电场、振打器及风机进行锁定确认， 周水庆 通知煤防人员对电场内部氧含量、一氧化碳 含量 进行检测，煤防人员检测合格后开具 气体测定报告单。 14 时左右，安全监护人 陈锐来到现场。 14 时 25 分， 刘力波和周水庆便随身带好氧气报警器进入电场内部作业。 在 1 7 时 42 分 左右，检修 工作基本 完成，刘力波和周水庆 从 电场内部 出来 ， 现场监护安全员 陈锐就离开去吃晚饭 （ 吃晚饭 后，陈锐按照车间工作安排就到 1 线机尾除尘管道项目进行监护，未再来现场 ） 。 18 时 4 分 左右 ， 周水庆 打电话 通知烧结二车间设备维护班维护工阳晓 对检修情况进行 验收。 18 时 40 分 左右，阳晓与 刘力波 、 周水庆 一 起 对检修现场进行 验收 。经现场验收 检查 ， 阳晓指出 8 处问题 需要补课 。 周水庆和刘力波 对验收 检查 提出的 8 处 问题 接着进行处理。

20 时 左右 ， 1 线机尾除尘 检修项目负责人 汤宇 在完成机头检修任务后， 来到机尾除尘器检修 项目现场进行检查。 汤宇 上到 三层阴极振打检修平台 ， 碰到 周水庆和刘力波拉着电焊线和工作灯从三层 阴极振打 平台下来，周水庆 告诉汤宇 已经检修完 成。 汤宇 就 帮忙拿着工作灯和电焊线下楼，在 二层阴极振打 平台处碰到 来验收检查的 阳晓 。 阳晓问检修完成情况，周水庆回答已完成 。 阳晓再 次 对检修情况进行核实 ， 确认 机尾除尘内部检修完成，就 叫刘力波拿工作票给他验收签字，并 告诉刘力波要进行 空载试压 ，查看检修效果。 汤宇 向刘力波询问验收情况， 刘力波 告诉 汤宇 说阳晓要进行要进行试压验收 ， 汤宇 勉强同意了。 刘力波 就 将 安全锁 的 钥匙 交 给阳晓 ，叫阳晓去开主电源的安全锁 。 刘力波 就去楼 顶 电场接地转换开关； 阳晓就 先 到一楼配电室解除安全锁定 后送电， 再去机头除尘操作室电脑确认（通电试压需要在配电室解除安全锁定送电 、 电场接地转换开关转至电场位置 后， 再到操作室电脑确认才能通电）。

20 时 49 分 阳晓 打电话 刘力波 ，刘力波说电场接地转换开关转至电场位置 。随后阳晓到达机头除尘操作室直接进行 电脑确认 。阳晓先在电脑 上 操作 1 ^# 电场试压 ， 并保持运行 正常 ； 再开启 2 ^# 电场 ， 发现电流电压都比较低 。 20 ： 53 汤宇打电话询问阳晓试压情况，阳晓说 2 ^# 电场电流电压都比较低 。 挂断电话后 ， 接着开启 3 ^# 电场试压， 3 ^# 电场电流电压正常。 在 3 ^# 电场 试压过程中 ， 阳晓突然发现 1 ^# 电场电压降为零 。完成 3 ^# 电场 试压 后 ， 阳晓打电话给刘力波 告诉 1 ^# 、 2 ^# 电场不正常 ，并 要求 等他一起过来再检查一遍 。 随后阳晓关闭 1 ^# 、 2 ^# 、 3 ^# 电场 电源， 并 通知电工去现场进行检查。在阳晓和刘立波试压的同时， 汤宇和周水庆收拾检修工具， 周水庆把 电焊线从 一层阳极振打平台 上扔下去 后 ， 就在一层阳极振打平台休息， 汤宇将 电焊机 搬到 地面 后，然后就在楼下休息，未严格按照操作规程要求及时督促周水庆 、刘力波 安全撤离。

21 时 20 分 左右，汤宇考虑到已排查出来的所有故障都已处理好，不影响除尘器的正常使用， 认为检修已经结束， 于是在 楼下 呼喊刘力波和周水庆下来。当刘力波从顶层平台下来后，汤宇 没有看到周水庆， 就 问刘力波周水庆 哪去了， 刘力波说没看到 。 汤宇、刘力波立即到机尾除尘器各层平台上面找周水庆， 21 时 25 分左右， 发现 周水庆倒在二层阴极振打 1# 电场人孔夹层中间。其中一层阳极振打的 4 个 人孔门全部关好了 ， 二层阴极振打平台 的人孔门 3 个其中 2 个 关好了 。根据调查认定， 周水庆是在关 人孔门时，左 腿 接触到电机传动轴带电部位触电死亡。

1. 事故救援情况

21 时 25 分 左右汤宇发现周水庆倒在 二层阴极振打 平台 1 ^# 电场的人孔夹层中间 ，立即对他 大声呼叫 、 推摇 ， 周水庆没反应 。 于是汤宇和刘力波一起把周水庆抬出来， 将 周水庆平躺在平台上，汤宇解开周水庆的衣服和皮带，给周水庆做人工呼吸和心肺复苏 ；刘力波同时 拨打 120 求救 ，后来煤气防护员 等人 也赶到现场 ，协同 进行急救。 120 急救人员到达现场 立即将 周水庆 送往湖口县人民医院对进行抢救，经抢救无效，在 22 时 51 分宣布其死亡。

1. 事故报告情况

5 月 9 日 21 时 35 分 , 现场人员拨打了 120 电话， 23 时 50 分 , 九江萍钢公司向湖口县应急管理局电话报告了事故情况。 湖口县应急管理局接到事故报告后， 局长 孙浔波 立即带领相关工作人员赶到事故现场，指挥、协调应急救援等相关工作；在了解基本情况后，立即向九江市应急管理局、湖口县人民政府进行事故报告。

三、人员伤亡、善后处理及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

周水庆 ，男， 41 岁， 江西 省九江市湖口县双钟镇居民，身份证号 :3604291979****0034 。 触电，抢救无效 死亡。

（二）善后处理情况

20 20 年 5 月 13 日，九江萍钢公司与死者 周水庆 家属调解后达成协议，并签订了调解协议书。

（三）直接经济损失 

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（ GB6721-1986 ）等标准和规定统计，核定事故造成的直接经济损失约为 142 万元。 

四、事故发生的原因和事故性质

   （一）直接原因

周水庆 违章 冒险进入危险区域 带电场所进行关闭人孔门作业。

检修工 周水庆在机尾除尘器试压 过程中 ，违 反操作规程的禁止规定，冒险 进入 二楼平台 1# 电场 检修人孔关门 ， 导致 触电、死亡 。

1. 间接原因

1 . 现场管理不到位。

（ 1 ） 现 场负责人汤宇在 得知 将进行试压的信息后， 未严格执行操作规程相关规定：对 指定专门人员对 现场人员进行清点 , 将现场检修人员撤离到安全区域 。

（ 2 ） 维护工阳晓未 严格执行操作规程相关规定 ， 在试压操作前未 与现场负责人 二次 确认 现场安全条件 ： 检修人员 、设备 是否安全撤离， 再 进行试压操作。

（ 3 ）刘力波未严格执行操作规程的规定，未确定检修人员是否安全撤出前，将安全锁定钥匙交给阳晓解除锁定；在将电场接地转换开关转至电场位置后，未按照要求 安全撤离 ；同时未落实 联护联保安全责任，督促周水庆 安全撤离 。

2 . 日常管理存在漏洞。

（ 1 ） 违章治理 不到位。 日常 电除尘器检修完成后进行电场测试时 ，为了操作方便，工人屡次不关人孔门进行带电操作，公司也没有采取有效的措施杜绝此类违规现象的发生 。

（ 2 ）作业票据管理不规范。 进入受限空间作业过程中，需要现场安全条件进行确认的事项，相关负责人未进行确认，提前签字。

（ 3 ）作业监护管理不规范 。 作业票上记录的安全监护人与实际的监护人不一致。 安全监护人随意变更，甚至在受限空间作业过程中，未全面落实安全监护人，在 2020 年 5 月 9 日机尾除尘检修过程中、检查人员进入受限空间进行验收过程中都存在无监护情况。

（ 4 ） 作业制度不完善。 炼铁厂的 电除尘器检修 工序安全作业指导书 对试压过程中人孔的关闭要求不明确，对作业程序要求较笼统，不细致明确。

3. 隐患排查、风险管控不到位。

习惯性违章作业没有得到有效制止和消除。 在 电除尘试压运行中，各人孔门没有关闭等现象时有发生；相关现场负责人对现场安全条件进行确认未严格落实审批要求、员工冒险违章作业等还时有发生；电场试压过程中，相关人员未严格落实 安全撤离 措施。

4. 安全教育培训不到位。

安全教育培训缺乏有效性和针对性，员工安全意识淡薄，对现场的危害因素、管控措施 等要求安全意识不强 。

（三）事故性质

综上所述，事故调查组认为“ 5 · 9 ” 触电 事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对企业有关责任人员的处理建议

1. 周水庆 ，男，九江萍钢公司炼铁厂 烧结一车间 脱硫风机班除尘工 ， 违规冒险作业 对事故发生负有 直接 责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2 . 汤宇 ，男，九江萍钢公司炼铁厂 烧结一车间 脱硫风机班 班长 。 该 检修项目安全 负责 人 ， 违反 安全操作规程 （ JJGT.LT / ESW-61 电除尘安全作业指导书 8.6 ）的安全管理的规定 ， 对事故发生负有 管理 责任。 依据《刑法》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，其 行为 涉嫌构成犯罪，建议移 送 公安部门立案侦 查 。

3 . 刘力波 ， 男， 九江萍钢公司炼铁厂 烧结一车间 脱硫风机班除尘工 ，是 周水庆联护联保安全责任人， 对事故发生负有 监护不到位的 责任，建议 九江萍钢公司 按照内部相关管理制度给予处罚 。

4. 陈锐 ，男，中共党员， 九江萍钢公司炼铁厂 烧结一车间 安全员，机尾除尘检修项目 安全监护人 ，在检修项目未完成情况下，到其他项目进行监督，未向项目负责人报告、明确其他人落实监护责任， 对事故发生负有 监护不到位的 责 任，建议给予诫勉谈话，并且由九江萍钢公司按照内部相关管理 制度给予处罚 。

5 . 阳晓 ，男，九江萍钢公司炼铁厂 二车间设备维护班维护工 。 未 严格执行操作规程相关规定 ， 在试压操作前未 与现场负责人 二次 确认 现场安全条件 ， 对事故发生负有责任。建议由 湖口县 应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。

6 . 陈琳，男， 中共党员， 九 江萍钢公司炼铁厂 烧结一车间车间 副主任，对安全工作布置、 作业票据管理审查、 作业监护管理不规范、 员工培训学习中的责任落实不到位， 对 本车间外派作业 事 故发生负有 领 导 责任 ， 建议给予诫勉谈话 ，并且 由 湖口县 应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。

7 . 杨荣， 中共党员， 九江萍钢公司炼铁厂 烧结一车车间 主任，负责车间安全生产全面工作， 未及时组织修订 、完善 作业制度 ； 对安全工作布置、 作业监护管理不规范、员工培训学习中的责任落实不到位，隐患排查治理落实不到位 ， 对 本车间外派作业 事故发生负有 领导 责任 ， 建议给予诫勉谈话 ，并且 由 湖口县 应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。

8 . 肖益，男 ， 九江萍钢公司炼铁厂 烧结二车车间 主任， 未及时组织 完善检修 作业制度，督促、检查安全教育培训 、违章作业、隐患排查 工作不力，对 本车间岗位 事故的发生负有管理责任。建议由 湖口县 应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。

9 . 许亮 ，男， 中共党员， 九江萍钢公司炼铁厂副厂长，分管安全工作 。对 现场管理不到位 、 日常管理存在漏洞中 风险管控不到位 、 作业票据管理不规范、 作业监护管理不规范、 作业制度不完善 、隐患排查、风险管控不到位、 安全教育培训不到位 等 问题督促、检查不力，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。建议 给予诫勉谈话 ，并且 由 湖口县 应急管理 局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。

（二）事故单位的处罚建议

九江萍钢公司未认真落实安全生产主体责任；未定期组织修订、完善相关作业制度；开展安全检查不力 、 对作业现场管理不到位，未能及时 防范 、制止纠正 机尾检修 时员工 冒险 违章作业 等习惯性 违章 作业 行为；风险管控不到位 ； 组织开展安全生产教育 不到位 ，缺乏针对性，致使员工安全意识淡薄，缺乏对作业现场风险的认识；导致事故的发生，是事故的主体责任单位。建议由 湖口县 应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定予以处罚。

（三）相关单位的履职建议

湖口高新技术产业园区管委会及湖口县应急管理部门虽然按照执法计划对企业开展了执法检查，也下达了执法文书，但还需在 细化检查方案 、提升监管实效上狠下功夫。湖口高新技术产业园区管委会要切实履行属地监管职责，加 强各部门安全生产综合协调、指导，杜绝出现监管盲区。 要结合近年来市、县政府关于风险管控和隐患排查治理工作的具体部署，督促企业严格落实主体责任，下大力气提升企业本质安全水平，有效防范和遏制事故发生。湖口县应急管理 部门要进一步加大执法监督覆盖面， 强化监管 执法查处力度。 坚持标本兼治、综合治理、系统建设，强化 日常的 监管执法 ，推动企业安全文化建设，不断提高企业安全基础水平， 着力提升本 质安全 。

六、事故防范和整改措施建议

九江萍钢公司 近几 年时间内 发生多起 亡人事故，事故 教训 不可谓不深刻、事故处罚不可谓不严厉、企业 整改落实力度 不可谓不 强大 ，然而事故频发的势头依然无法得到有效遏制，暴露出企业安全管理 仍然存在漏洞 。企业安全管理的高层 布局 、中层传导和基层落实 仍然 存在问题，在现场作业、 设备安全、人员工作安排 和管理等环节的本质安全上仍有较多不足。例如事故区域人员作业环境相对简陋、作业方式机械化程度不高 、设备维修频繁、 人员作业过程与各类危险源近距离接触 、 防护措施有限 、一人多岗、员工作业环境苛刻、员工工作量大、个人安全意识不强等 。 企 业 应 认真贯彻落实习近平总书记“从根本上消除事故隐患，有效遏制重特大事故发生”的重要指示精神， 真实有效开展 安全生产专项整治三年行动 ，确保 安全风险隐患排查整治工作 落到实处。 进一步加大安全投入和科技支撑， 改善工作环境，提高设备效能，合理分配工作， 着力提升本 质安全，夯实安全基础，实现事故预防 的关口前移。

1. 强化 责任。 一是 要明确从主要负责人到每一位从业人员的安全生产责任，建立起安全生产工作“层层负责、人人有责、各负其责”的责任体系。本次事故暴露出企业安全责任落实不到位。一车间承接二车间检修工作，安全管理责任交叉重叠、不够明确，谁都可以管，结果是谁都没有管好、管不到位。企业应根据工作实际，进一步优化组织机构，厘清相应的安全责任， 按照“不怕重，就怕漏”的原则，各自主动往前走一步。 落实有效衔接，无缝管控。 二是 有效开展 “ 打非治违 ”行动 ，杜绝违章作业行为。要结合企业实际情况，制定切实可行的工作方案，广泛开展宣传，营造浓厚氛围，形成 " 打非治违 " 的强大声势和工作合力。采取自查自纠、监督检查、总结提高等多种有效方式，不断完善 " 打非治违 " 的规范化、常态化、制度化工作机制。

2. 完善制度。 企业应加大对安全生产法律法规标准的识别力度，及时修订完善相关制度和操作规程 ，进一步细化、强化，明确每一个工作步骤和要求 。

3. 强化预防。 在 建立“一图、一牌、三清单” 基础上 强化 从原材料、设备设施、能量释放、人的行为等方面辨识风险 ，增强防范风险防范意识和能力。

4 、针对性提高安全基础水平 。

( 1 ) 企业要对下属车间、工段的安全员进行一次岗位安全操作规程的考核，对考核不合格的安全员进行岗位调整 ，提升安全员现场监管水平。

( 2 ) 班组安全交底采取各 员工 轮流进行的方式，班长、车间主任对安全交底的效果进行点评； 采取奖优罚劣，对三轮不合格者进行淘汰。不断巩固提高员工安全意识和安全技能。

( 3 ) 现场检维修作业 审批 前必须进行桌面推演 ，再次确认作业各个环节，落实好风险管控。

九江萍钢钢铁有限公司“ 5 · 9 ” 触电 事故调查组