辽宁某热电 “1•17”氨水箱爆炸死亡事故调查报告
辽宁某热电 “1•17”氨水箱爆炸死亡事故调查报告
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法律顾问：张友全 律师
正文：
辽宁某热电 “1•17”氨水箱爆炸死亡事故调查报告
摘要： 2015年1月17日14时50分左右，在盘锦辽河富腾热电有限责任公司（以下简称热电公司）脱硫成品车间氨水箱顶部发生一起其它爆炸事故，造成1人死亡。
2015年 1 月 17 日 14 时 50 分左右，在盘锦辽河富腾热电有限责任公司（以下简称热电公司）脱硫成品车间氨水箱顶部发生一起其它爆炸事故，造成 1 人死亡。
事故发生后，按照市政府领导的指示精神和国家有关法律、法规的规定，市政府成立了由市安监局副局长王洪涛任组长，市安监局、监察局、公安局、总工会有关人员参加的热电公司“ 1 · 17 ”其它爆炸死亡事故调查组（以下简称“调查组”），对该起事故进行调查处理。
调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故进行了现场勘察和调查取证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议及防范措施。
一、事故发生经过及人员施救、善后处理情况
（一）事故发生经过
2015年 1 月 17 日 14 时 20 分左右 , 中国化学工程第六建设有限公司北方华锦维保及其它维修工程项目部（以下简称六化建项目部）焊工马万元和管工王振丰，到热电公司脱硫成品车间氨水箱顶部配制氨水箱尾吸器水管线三通管件，焊工刘海岩在地面负责动火监护和调整焊接电流。马万元、王振丰将尾吸器水管线法兰拆开后，王振丰做三通管件安装的准备工作，马万元焊接三通管件，因二人闻到有氨气味从拆开的法兰口处逸出，遂用白铁皮将法兰口遮盖。 14 时 50 分许，王振丰突然闻到非常强烈的刺激性氨味，一边喊“快走”一边通过氨水箱过桥跑向北侧工艺水箱顶部，随即听到身后巨大的爆炸声，现场出现大量水雾，同时伴有强烈的刺激性氨味，待水雾稍微消散，王振丰发现焊工马万元侧卧在距氨水箱 5 米远的脚手架跳板上。
（二）现场人员施救情况
爆炸发生后，王振丰呼唤马万元时没有得到应答，遂顺着笼梯下到地面，同时拨打“ 120 ”急救电话求救，因现场氨气味很浓，王振丰与陆续赶到现场的同事和热电公司工作人员戴着防毒面具，从硫铵楼二楼窗口处将马万元抬进硫铵楼内，发现马万元头部前额和后脑位置有伤口流血，人已昏迷，呼吸渐弱，立即采取人工呼吸等措施进行现场急救，马万元仍未清醒，经赶到现场的 120 医护人员抢救无效死亡。
（三）善后处理情况
目前，死者的善后处理、事故赔偿及其亲属抚恤等工作均已完成；死者亲属情绪稳定；热电公司生产和施工作业秩序未受到影响。
二、事故基本情况
（一）事故现场情况
氨水箱为圆柱体，高 6.5 米，直径 6 米，容积 183 立方米，氨水浓度 10 ％至 15 ％（体积），爆炸前氨水储量约为 70 立方米。氨水箱顶盖西侧有 5 × 0.8m 裂缝，东侧有 3 × 0.3m 裂缝。
氨水箱北侧为工艺水箱，工艺水箱为圆柱体，高 6 米、直径 5 米，容积 118 立方米，其顶部与氨水箱顶部之间搭设有 1.2 米× 0.8 米的过桥，已部分损毁。
氨水箱东侧为硫铵楼，硫铵楼西墙与氨水箱水平最近距离为 3.5 米，西墙外施工用木杆脚手架作业面距地面高 8.6 米，铺设的铁制跳板面积约 4.5 平方米，作业面与硫铵楼二楼窗户相连通，跳板上马万元摔落处与氨水箱水平最近距离约 5 米。
（二）事故有关单位及施工合同签订情况
1.热电公司，于 2001 年 10 月 17 日成立，法定代表人王利人，总经理陈文双。注册资本二亿零一十三万元，为有限责任公司（法人独资），主要从事生产和销售热能和电力等。热电公司隶属于北方华锦化学工业股份有限公司（以下简称北方华锦），为北方华锦二级单位，位于北方华锦厂区内，按照化工企业进行管理。
2.中国化学工程第六建设有限公司（以下简称六化建），于 1991 年 9 月 17 日成立，为有限责任公司（法人独资），营业执照注册号为 420000000030414 ，安全生产许可证号为（鄂） JZ 安许证字〔 2005 〕 000118-05 ，均在有效期内，具有化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。法定代表人为王蜀闽，委托何景会为六化建项目部负责人，全面负责工程项目管理工作。
3.合同签订情况：北方华锦（原辽宁华锦通达化工股份有限公司）与六化建签订了《热电公司 3# 、 4# 、 5# 炉零星土建防腐保温等维修工程》建设工程施工合同。按该合同工程承包范围约定，六化建承揽了热电公司 2 号吸氨器安装工程。双方同时还签订了《承包商安全生产协议》。热电公司审批了六化建《华锦集团 2 号吸氨器安装施工方案》和《华锦集团 2 号吸氨器安装安全方案》。
（三）工作票、动火证开具情况
热电公司于 2015 年 1 月 17 日为六化建项目部开具了《公用装置检修工作票》，编号为 0000144 ，工作内容为硫铵楼吸氨器管线焊接；计划工作期限为 2015 年 1 月 17 日 9 时 10 分至 2015 年 1 月 19 日 15 时 30 分。
热电公司同时开具了《二级动火安全作业证》（以下简称二级动火证），该证记载的动火部位为硫铵楼顶，动火时间为 2015 年 1 月 17 日 9 时 10 分至 1 月 19 日 15 时 30 分，动火监护人为王振丰，动火人为刘海岩、马万元；热电公司动火部位负责人为解忠亮。该《二级动火安全作业证》审批人为热电公司脱硫成品车间主任白贤彪。
（四）死亡人员基本情况
马万元，男，汉族， 1970 年 12 月 1 日出生，身份证号为 211122197012010050 。六化建项目部临时雇用焊工，特种作业操作证号码为 T211122197012010050 ，在有效期内。生前居住于辽宁省盘山县沙岭镇陈家村马家屯 131 号。
三、事故原因及事故性质
（一）直接原因
六化建项目部施工作业人员在未办理氨水箱顶部动火安全作业证的情况下，违规在氨水箱顶部进行动火作业，违规将氨水箱尾吸器水管线法兰拆开，致使氨水箱外空气进入箱内、箱内氨气溢出，拆开的法兰口处以及氨水箱内氨气与空气形成爆炸性混合物，达到爆炸极限，遇到焊接作业明火引发爆炸，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
六化建项目部：
1. 施工作业现场安全管理不到位，没有及时制止施工人员违规在氨水箱顶部动火作业行为。没有明确交代动火部位以及禁止在二级动火证限定的动火部位以外的场所进行动火作业等事项。没有对二级动火证上指定的动火监护人做安全交代。
2. 未按规定落实安全生产教育培训制度，安全培训流于形式，培训内容不全面，对动火作业、危险辨识及应对措施等培训不到位，培训考核有伪造答卷行为。
3. 安全生产责任制不健全、落实不到位。动火作业人员随意更换动火监护人；动火作业时，安全管理人员未到作业现场进行安全管理；二级动火证指定的动火监护人和作业时实际的动火监护人均没有履行监护职责，没有制止在二级动火证限定的动火部位之外场所动火作业行为。
热电公司：
1.动火管理不规范。违反公司管理制度审批二级动火证，动火作业当天为星期六，未按照《动火作业安全管理制度》相关规定将原二级动火作业提级办理一级动火作业手续。对外来施工人员没有重点交代动火部位以及禁止在动火部位以外场所进行动火作业等事项。
2.对重点生产区域安全管理、安全巡查和外来施工单位动火作业管理不到位，未制止外来施工人员在氨水箱顶部违规动火作业。
3.对六化建项目部施工人员的安全培训不到位。没有对动火作业需要注意的事项和危险性进行重点培训，培训档案不健全。
（三）事故性质
经调查组调查认定，热电公司“ 1 · 17 ”其它爆炸死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对有关人员和单位的责任认定及处理建议
1. 六化建项目部，安全生产责任制不健全、落实不到位，安全生产教育培训流于形式，动火作业安全管理混乱，对事故发生负有主要责任。建议市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项规定，给予 21 万元罚款处罚。
2. 马万元，六化建项目部焊工，动火作业时严重不负责任，在未办理氨水箱顶部动火证的情况下，违规进入氨水箱顶部将尾吸器水管线法兰拆开，违规在有大量氨气挥发的环境中进行焊接作业，进而引发爆炸，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，免于追究责任。
3. 王振丰，六化建项目部管工，动火作业时严重不负责任，擅自调换动火监护人；在未办理氨水箱顶部动火证的情况下，违规进入氨水箱顶部将尾吸器水管线法兰拆开，最终引发爆炸，对事故发生负有直接责任，建议六化建项目部予以辞退。
4. 刘海岩，六化建项目部焊工，动火作业时不负责任，擅自调换动火监护人；未履行动火监护人安全职责，未制止在二级动火证限定的动火部位以外场所动火作业行为，对事故发生负有一定责任。建议六化建项目部予以辞退。
5. 张荣德，六化建项目部安全管理人员，安全交代不认真、不全面，未到动火作业现场进行安全管理，对事故发生负有责任，建议六化建项目部将其调离现岗位。
6. 何景会，六化建项目部负责人，未认真履行法定安全生产职责，对安全生产规章制度执行情况、安全技术交底、安全教育、现场安全管理等情况监督管理不力，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任，建议市安监局依据《安全生产法》第九十二条第一款第（一）项规定，给予上一年年收入百分之三十的罚款处罚。
7. 赵洪波，热电公司脱硫成品车间安全员，对施工单位动火作业人员的安全培训不到位，对事故发生负有责任，建议由华锦集团给予行政警告处分和一定的经济处罚。
8.解忠亮，热电公司脱硫成品车间技术员，动火部位负责人，违反公司管理制度办理二级动火证；没有重点交代动火作业的重要注意事项。作为事故当日施工现场安全管理人员，未发现六化建项目部施工人员违规在氨水箱顶部动火作业行为，对事故发生负有一定管理责任，建议由华锦集团给予行政记过处分和一定的经济处罚。
9.白贤彪，热电公司脱硫成品车间主任，违反公司管理制度审批二级动火证；对重点生产区域管理不到位。对事故发生负有一定领导责任，建议由华锦集团给予行政记大过处分和一定的经济处罚。
10.周影志，热电公司副总经理，分管设备和部分工程施工，对本单位氨水箱安全管理和外单位 2# 吸氨器水管线项目施工作业管理不到位，对事故发生负有一定领导责任，建议由华锦集团给予行政记过处分和一定的经济处罚。
五、防范措施
（一）六化建要认真吸取事故教训，严格按规定落实区域安全生产主体责任，提高安全生产管理水平，按规定组织施工作业，配备足够的安全生产管理人员，严格现场安全管理，及时消除事故隐患，预防生产安全事故发生。
1.要严格按照新修订《安全生产法》和《辽宁省企业安全生产主体责任规定》的有关规定，健全和完善安全生产责任制度和各项安全生产规章制度，狠抓制度落实。
2.要严格按照有关规定，从培训内容、培训时间、严格培训考核等方面，加强对从业人员的安全生产教育培训，要重点培训工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急救援措施，强化应急演练，提高应急处置能力。
3.要督促从业人员严格按照法律法规、各项规章制度和操作规程作业，严肃、认真进行安全技术交底，必须在动火安全作业证确定的动火部位进行动火作业，不得随意更改既定的工作任务分工，严禁随意施工和违章作业。
4.要加强作业现场的安全监护，及时制止不按操作规程作业、不在既定动火部位动火作业等违法违规行为；加大现场安全管理和安全检查力度，发现问题及时解决。
（二）热电公司要高度重视安全生产工作，严格按照事故查处“四不放过”原则，认真吸取事故教训，追究有关人员责任，强化安全生产管理工作，特别是对外包单位的安全管理，全面提升安全生产管理水平。
1.要认真吸取事故教训，举一反三，迅速在全公司认真、扎实地组织开展安全生产专项整治，并形成长效机制。排查事故隐患，查找自身和外包管理漏洞，分析出根本原因，落实主体责任，尤其要加强外包作业安全管理，强化制度落实，严禁“三违”行为发生。
2.要加强对生产区域尤其是重点防火防爆场所的安全管理，要严防外单位人员随意在本单位生产区域停留、作业，要加强对动火作业等危险作业的安全管理和现场监护，确保作业人员按规定进行动火等危险作业。
3.严格按规定实施动火证的安全管理和审批，严格动火作业时间、动火部位、作业内容等情况的现场确认，严格安全措施的落实，审批时严格按照有关规定进行审查。严肃、认真、细致做好动火作业时重点注意事项的安全交代。
4.要强化外包单位作业人员的安全教育，在培训时间、培训内容等方面要确保符合国家有关规定；强化对作业现场的监督检查和安全管理，督促外包单位依法依规组织施工和作业，杜绝违章作业、违章指挥和违反劳动纪律行为，坚决防止各类事故发生。
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