2020年2月14日13时25分许
，
江苏爱科固体废物处理有限公司
在
停产检修期
间组织员工
清理2
号焚烧线落灰斗内积灰
时，发生一起
坍塌事故
，造成
一人死亡
，直接经济损失150.2万元(不含行政处罚款）。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《市政府关于授权市安监局对生产安全事故调查处理有关问题的批复》（泰政复〔2007〕127号）的规定，结合机构改革期间职能划转情况，
2020年2月17日
，由
泰兴市应急管理局
牵头，泰兴市公安局、生态环境局、市场监管局、总工会派员成立了江苏爱科固体废物处理有限公司
“2·14”一般坍塌事故调查组
（以下简称：事故调查组），并邀请泰兴市监察委派员参加，同时聘请三名专家参与
事故调查
。
202
0年2月18日
，
泰州市安委会
下发《
关于对江苏爱科固体废物处理有限公司“2•14”一般坍塌事故挂牌督办的通知
》（泰安委〔2020〕9号），要求泰兴市人民政府做好善后处置，查清事故原因，认定事故性质，并对事故单位和责任人提出处理意见。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依据《安全生产法》以及相关法律、法规的规定，经过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：
江苏爱科固体废物处理有限公司（以下简称：爱科公司），法定代表人杨某（董事长）。该公司为专业从事化工、制药、机械、印染、电子等行业产生的工业危险废物综合性处理处置的股份制企业，经营范围为危险废物处理、蒸汽销售。
2019年12月23日
换领
了
江苏省生态环境厅
颁发的《
危险废弃物经营许可证
》。
爱科公司
共有两套固体废物焚烧线
（1号焚烧线、2号焚烧线），
涉事项目为年处理15000吨危险废物处置项目（2号焚烧线）
，
2018年新建、2019年10月份投入使用
。该项目主要包含回转窑、二燃室、急冷塔等设备设施。主要工艺流程为：根据固废热值、卤素等因素进行配料，送回转窑焚烧（出渣），烟气送二燃室燃烧（出渣），经落灰斗降温（出渣），再送急冷塔降温（出渣），后经环保设施处理后排放。底部与刮板机（长6米，宽0.86米，高0.62米）相通，下部为梯形漏斗形状（底部长3.4米，宽1.4米），南侧和北侧各有一个人孔（内径皆为0.45米），落灰斗内沉降的灰渣大部分由刮板机刮至出灰口，工人定时打开出灰阀，将收集的灰渣清走，沉降的部分灰渣会附着在落灰斗下部内壁上。
2月2日停炉时
，
落灰斗下部堆积的灰渣已高过人孔
，部分灰渣结块
最厚处达0.5米
。
1.张某祥，男，爱科公司焚烧炉丙班
班长
，在本次
事故中死亡
。
3.严某国，男，爱科公司生产部
焚烧炉车间负责人
。
2020年2月12日
，陶某平
电话要求
严某国安排张某祥带人
清理落灰斗内积灰
。
2月13日
，
张某祥
带领郭某军、杨某华等人
从落灰斗人孔处往外扒灰
，
再将灰渣铲到一楼地面
，最后收集运送到灰渣贮存库。
2月14日上午
，张某祥继续带领郭某军、杨某华等人从落灰斗人孔处往外扒灰。
清理完人孔处积灰后
，
张某祥、郭某军先后从人孔处进入炉内
，
用铁棍、耙子等工具
，
将落灰斗壁上的沉积灰渣清理到落灰斗底部刮板机上
，
然后
爬出落灰斗开启刮板机
，将灰渣输送至一楼出灰口，再收集运送到灰渣贮存库。
2月14日下午13时12分左右
（监控时间，下同），张某祥打开刮板机，确认出灰口出灰正常后，关闭刮板机上二楼平台。
13时15分左右
，
张某祥从人孔进入落灰斗
，并让随后赶到的杨某华将
跳板
递给他。张某祥
将跳板横搭在南北两个人孔上
，然后
站在跳板上用耙子扒落灰斗内壁西侧的积灰
，
杨某华到一楼开启刮板机
。
13时18分左右
，杨某华返回到二楼平台，将工作灯递给张某祥，然后到北边人孔附近平台上铲灰。
13时25分
左右，杨某华
突然发现落灰斗北侧人孔口有大量灰渣往下掉
，
扬尘很大，杨某华立即大声呼叫“师傅”
（张某祥），
喊了两声，无人应答
。随即杨某华用
对讲机呼叫
同班工人，听到对讲机呼喊的其他人员赶到现场，
连续呼叫“张某祥”没有回应
。
事故发生后，现场人员立即从南边的人孔口抽出跳板，并从两个人孔口往外扒灰。陶某平安排机修工严某海、殷某林先后将落灰斗刮板机北侧的长方形检修口孔盖和刮板机西边
盖板
割掉后救人
，并随即拨打119、120。15时30分，消防队员救出张某祥，经120急救人员确认其
已经没有了生
命迹象
。
接到事故报告后，泰兴市应急管理局、公安局、滨江镇等相关领导赶赴现场指导事故应急处置，并对事故善后处置和调查处理工作提出了明确要求。
2月15日，泰兴市应急管理局下达了《现场处理措施决定书》
（泰应急现决〔2020〕开发区中队- 1号），
责令爱科公司暂时停止生产
。经泰兴市滨江镇人民调解委员会调解，2月15日爱科公司和死者家属达成一致协议，由爱科公司向死者家属一次性支付赔偿费用150万元（包含保险50万元），善后处理工作结束。
2.事故造成的直接经济损失：本次事故造成直接经济损失150.2万元（不含行政处罚款）。
事故调查组结合专家组意见、泰兴市公安局物证鉴定室鉴定书、调查取证等，综合分析事故原因，如下：
张某祥在
未办理有限空间作业票证
的情况下，
进入落灰斗清理内壁积灰时
，
坍塌的大量灰渣将其压倒并掩埋在运转的刮板机上，致其死亡
。
1.
未制定清灰作业相关
规程
。根据调查，爱科公司操作人员需要定期清灰以及进入落灰斗内清灰，爱科公司并未制定清灰作业操作规程，也没有明确使用刮板机的作业流程。
2.
未开展相关安全教育培训
。爱科公司2号焚烧线项目投入使用前，未对相关从业人员进行专门的安全生产教育和培训，未采取有效的安全防范措施。
3.
未严格落实岗位责任制
。爱科公司
未明确严某国、陶某平等人的岗位与职责
，
虽然制定了相关岗位责任制
，
但人、岗位与责任制脱节
，
造成职责不清，履职不力
。
4.
未开展风险辨识管控
。爱科公司
未能排查并纠正清灰作业无规程等安全隐患
，也
未能
及时发现并纠正特殊作业不办理票证
、
有限空间作业管理制度不落实
等问题，生产
现场缺少对作业人员、设备的检查和监督管理
。
事故调查组经过对事故原因的调查分析，认定江苏爱科固体废物处理有限公司“2•14”一般坍塌事故是
一起生产安全责任事故
。
爱科公司，未能根据清灰作业需要制定进入落灰斗内清灰作业操作规程，未制定刮板机使 用操作规程，有限空间作业管理制度不落实，未按规定开展安全教育培训，隐患排查不彻底，现场管理缺失，安全责任落实不到位，对事故的发生负有责任，建议由泰兴市应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款……”进行处理。
1.张某祥，爱科公司焚烧炉丙班班长，忽视安全，在未办理有限空间作业票证的情况下进入有限空间作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，建议不予追究其责任。
2.
严某国，负责生产部焚烧炉车间工作
，
未督促落实清灰作业安全措施
，
未对清灰作业进行现场管理
，
对事故的发生负有责
任
，建议爱科公司
按照
内部规定对其进行处理
。
3.
陶某平，负责公司生产工作
，
未能深入现场检查
，
未能及时发现并制止违章作业
，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局按照《安全生产违法行为处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处 1 万元以上 3 万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处 1000 元以上 1 万元以下的罚款：……（三）发现从业人员违章作业不加制止的……”
进行处理。
4.杨某，爱科公司董事长，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定落灰斗内清灰作业、刮板机使用等操作规程，未能有效督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局根据《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款……”进行处理。
（一）爱科公司，应从该起事故中吸取深刻教训，从规范企业管理、明确管理人员岗位做起，举一反三，认真落实各项防范措施，杜绝类似事故的再次发生。
1.根据公司实际设置岗位，
制定安全生产岗位责任制
，重新梳理、修订各岗位操作规程，制定完善焚烧线操作手册，确保全覆盖；
2.结合各岗位安全风险、强化特殊作业管理制度，重新开展
三级安全教育培训
，确保所有工作人员熟悉和掌握必备的安全生产知识、安全生产规章制度和安全操作规程；
3.加强对作业人员、设备的检查和监督管理，加大安全检查的频次和力度，及时发现并纠正违规作业行为，
组织专家对焚烧系统进行审查
，
弄清此次落灰斗大量积灰的原因
，
研究解决积灰严重的问题
；
4.组织生产、安全等部门负责人进行深刻反思，提交书面材料，研究制定强化安全管理的针对性措施，并加强对上述部门负责人履职情况的督查、考核。
（二）泰兴市滨江镇要切实履行安全生产属地监管责任，强化辖区内企业的安全监管，扎实推进安全生产标准化和双重预防机制建设，督促企业认真吸取事故教训，扎实开展隐患排查整改，防止类似事故再次发生。
（三）泰州市泰兴生态环境局要加大对危险废物处理企业的监管力度，督促企业落实主体责任，规范生产行为，防范生产安全事故。
（四）泰兴市应急管理局要通报事故情况，加大教育和警示力度，进一步加强企业在全面开展安全培训教育、掌握操作规程、落实管理制度等方面的检查力度，督促全市企业认真吸取此次事故教训，从根本上提高企业落实主体责任的自觉性，防止类似事故再次发生。
来源 |
生产安全事故调查观察
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